急診患者氣道管理

1、急診患者氣道管理,阿壩州林業(yè)中心醫(yī)院 、成都市第三人民醫(yī)院 急診科 張琳 2018年3月,專業(yè) 愛心 團隊,目 錄,上呼吸道解刨圖及生理功能,中國急診氣道管理專家共識,困難插管技術,,上呼吸道解刨圖,加溫、加濕、凈化,加溫37℃左右、95%的相對濕度,鼻咽的功能,口咽的功能,

2、吞咽功能呼吸功能保護和防御功能共鳴的功能,喉咽的功能,環(huán)甲膜連接環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨,經(jīng)口、鼻呼吸,上呼吸道阻塞,人工氣道的概念,● 人工氣道是指患者在自然通氣功能障礙時，為改善通氣、維持氧合，在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接,專業(yè) 愛心 團隊,急診氣道的難度,,,,,緊急情況下、評估不足,多屬于計劃外插管,患者病情危重，氧儲備能力差,國內(nèi)急診配備的工具相對單一陳舊,時刻準備評估“哪些是一般性問

3、題，哪些是致命性問題”,中國急診氣道專家共識解讀,快速評估再干預,強化降價梯預案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷,優(yōu)先維持通氣與氧合,目 錄,,,氣道管理的基本原則,急診氣道管理的步驟,1,STEP1 確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況,STEP2 明確氣道情況，建立人工氣道,急診氣道管理的臨床決策流程,CHANNEL 原則初步評估,C（crash airway,崩潰氣道） 崩潰氣道：是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、

4、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。,專業(yè) 愛心 團隊,開放氣道的正確方法,仰頭提頦法,推舉下頜法,CHANNEL 原則初步評估,Ｈ（hypoxia，低氧血癥）　急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以經(jīng)鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。,專業(yè) 愛心 團隊,,緊急氣道,Ｈ（hypoxia，低氧血癥）,球囊面罩通氣：該技術的操作

5、關鍵是密閉和開放氣道,注：ａ良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力 ≤ 20 cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末 CO2 分壓波形規(guī)則；ｂ雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽 / 鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣,簡易呼吸球囊的原理,簡易呼吸球囊的使用,面罩Ⅰ級,,,口咽的使用方法,口咽的不同型號,口咽管型號的選擇,,,口咽的使用方法,簡易呼吸球囊的使用,面罩Ⅲ級,CHAN

6、NEL 原則初步評估,Ａ（artificial airway，人工氣道）　對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道?！瘛駸o創(chuàng)氣道包括經(jīng)口 / 經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術（喉罩等）等。●●有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺 / 切開等?！瘛衿渲袣夤懿骞苁墙⑷斯獾赖闹饕椒?。,專業(yè) 愛心 團隊,CHANNEL 原則初步評估,Ｎ（narrow，狹窄）　各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚

7、至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。,專業(yè) 愛心 團隊,CHANNEL 原則初步評估,Ｎ（neck mobility，頸部活動度）　常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率?！铩锏枰P注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等，此時應用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度

8、。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術。,專業(yè) 愛心 團隊,CHANNEL 原則初步評估,Ｅ（evaluation，評估）　經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上，3-3-2 法則「Ａ：張口大于３指 Ｂ：頦至下頜舌骨處大于３指 ?。茫杭谞钴浌巧细C至下頜舌骨處大于２指就是用于評估這三軸線的相關性。對于不能達到「3-3-2」原則的患者，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。,L（

9、look externally，外觀）　快速的觀察患者有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。,CHANNEL 原則初步評估,。,,,氣管插管的選擇~男性7.5-8（以1.7為分界）~女性7-7.5（以1.6分界）喉鏡葉片，光源充足吸痰裝置（不接吸痰管）氣囊壓力表或5cm注射器口咽通氣道或牙墊固定膠布,氣管插管基本用物準備,燈泡型

10、,光導纖維型,喉鏡顯露分級  注：Ⅰ級：可顯露會厭和聲門； Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門； Ⅲ級：僅能看見會厭； Ⅳ級：看不到會厭,喉鏡下的操作,★★導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm ★★兒童：距雙唇12cm+(年齡/2） ★★男性：距門齒22cm ★★女性：距門齒21cm,氣管插管深度和位置,,,,急診氣道管理時的藥物應用,藥物的應用,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,肌松,,,插管后的管理,體格檢查

11、、呼氣末二氧化碳監(jiān)測，床旁超聲、胸片,氣管插管后的管路固定、氣囊壓力 監(jiān)測、管路護理和患者循環(huán)情況,位置確定,注意事項,一個適應所有（one fits all）原則,1,氣道管理車,氣道管理車,1、不同型號的硬式喉鏡及葉片。2、可視喉鏡3、多個型號的氣管內(nèi)導管。4、氣管內(nèi)導管引導物；硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等。5、聲門上氣道，例如：喉罩或插管型喉罩。6、光學纖維支氣管鏡。7、環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件、8、呼出氣體二