ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防策略研究.pdf

1、ERCP，即內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)，是一項(xiàng)融合診斷和治療的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入手術(shù)，是自內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)誕生以來，ERCP相關(guān)技術(shù)迅速推廣、應(yīng)用，經(jīng)過近40年的發(fā)展，目前ERCP已經(jīng)成為臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段。
　　ERCP作為微創(chuàng)技術(shù)的典范，是一項(xiàng)操作復(fù)雜、危險(xiǎn)性高的手術(shù)，一些術(shù)后并發(fā)癥無法完全避免。ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)是最常見的并發(fā)癥，約占ERCP全部并發(fā)癥的一半，隨著理念的更新、流程的規(guī)范

2、以及器械的革新，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率大幅下降。目前最新的資料表明在非選擇人群中ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約3.5％，在高危人群中發(fā)生率10％-30％不等。雖然其中90％的為輕、中度胰腺炎，仍有10％發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis，SAP)，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多，可導(dǎo)致胰腺壞死、多臟器功能衰竭甚至死亡。
　　ERCP術(shù)后胰腺炎是多因素導(dǎo)致，包括患者相關(guān)及操作相關(guān)因素，隨著適應(yīng)癥選擇、操作流程

3、逐漸規(guī)范，ERCP術(shù)后胰腺炎仍然存在，內(nèi)鏡醫(yī)生一直在尋找預(yù)防、降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法、藥物。選擇性胰管支架置入經(jīng)過隨機(jī)對照試驗(yàn)及薈萃分析證明能夠降低高?；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率(OR，0.44;95％CI，0.24-0.81)，絕對風(fēng)險(xiǎn)下降12.0％(95％CI3.0-21.0)。非甾體類消炎藥(non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs)是唯一的被證明有效的預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的藥

4、物制劑，特別是2012年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表一篇多中心前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)消炎痛栓肛塞能顯著降低高危人群ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，近來臨床應(yīng)用逐漸增多。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會對于低危機(jī)高危人群均推薦使用消炎痛栓肛塞。與選擇性胰管支架置入相比，消炎痛栓肛塞具有簡單、易行等特點(diǎn)，大小內(nèi)鏡中心均具備施行條件。面對上述發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生該如何選擇臨床實(shí)踐？我們能用消炎痛栓肛塞完全代替選擇性胰管支架置入嗎？考慮到相關(guān)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及納入病例的局限性，應(yīng)

5、該進(jìn)行選擇性胰管支架置入與消炎痛栓肛塞單獨(dú)的臨床對照試驗(yàn)，前瞻性隨機(jī)對照是最好的方法，然而受限于倫理要求等的限制，無法嚴(yán)格施行。
　　傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用于處理和平衡實(shí)驗(yàn)組和對照組之間的偏差和混雜因素，以便進(jìn)行更合理的比較。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)家和數(shù)學(xué)家的推導(dǎo)，傾向評分匹配可以達(dá)到與隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled tiral，RCT)相似的

6、統(tǒng)計(jì)效能。一些無法獲得隨機(jī)對照數(shù)據(jù)或違反科研倫理的臨床試驗(yàn)可以采用傾向評分匹配方法處理數(shù)據(jù)，消除組別之間的干擾因素，從而得到正確的結(jié)論。
　　第一部分 胰管支架與消炎痛栓肛塞預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的療效比較
　　目的：
　　在ERCP術(shù)后胰腺炎高危人群中，探討選擇性胰管支架置入和消炎痛栓肛塞誰是更優(yōu)的臨床策略。
　　方法：
　　研究對象為2008年6月至2015年6月于山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)鏡診療科

7、行ERCP治療的患者，納入為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎而選擇性置入胰管支架或消炎痛栓肛塞的高?；颊?。收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素等臨床基線信息，以ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率及中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)。將選擇性胰管支架置入組患者的性別、年齡、ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素作為參照，多因素Logistic回歸計(jì)算出傾向性評分，應(yīng)用傾向性評分匹配，隨機(jī)地在消炎痛栓肛塞組中匹配具有近似評分的患者，與胰管支架置入組

8、患者按1∶1比例配對。統(tǒng)計(jì)兩組ERCP術(shù)后胰腺炎總發(fā)生率、中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)選擇性胰管支架置入及消炎痛栓肛塞的并發(fā)癥發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.共納入透析患者623例，消炎痛栓肛塞患者478例(76.7％)、選擇性胰管支架置入患者145例(23.3％)。傾向性評分匹配前后均比較兩組的基線資料，匹配前插管時間＞10min和行腔內(nèi)超聲的患者比例兩組差異較大(P＜0.05)。應(yīng)用PSM匹配出145對患者，兩組患

9、者基線資料中，年齡、性別、ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素，均無顯著性差異(P＞0.05)。623例患者中50例發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎，總發(fā)生率為8.0％。匹配前（圖1A）選擇性胰管支架置入組和消炎痛栓肛塞族ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率分別為6.9％(10/145)、8.4％(40/478)，中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率兩組分別為2.8％(5/145)、4.0％(19/478)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。匹配后(圖1B)選擇性胰管支

10、架置入組合消炎痛栓肛塞族ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率分別為6.9％(10/145)、15.2％(22/145)，中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率兩組分別為2.8％(5/145)、9.7％(14/145)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中5例患者為重度胰腺炎，2例在選擇性胰管支架置入組，3例在消炎痛栓肛塞組，經(jīng)CT掃描評價(jià)，未發(fā)現(xiàn)胰腺壞死，經(jīng)保守治療痊愈。
　　2.并發(fā)癥分析:選擇性胰腺管支架置胰管支架自行脫落率為96.6％(1

11、40/145)，平均自行脫落時間為2.4天（0-6天）。兩組均未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，腹痛在兩組中均最常見，發(fā)生率分別為20％(29/145)、16.6％(24/145)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　盡管消炎痛栓肛塞經(jīng)濟(jì)、簡單，對于ERCP術(shù)后胰腺炎高?；颊哳A(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，選擇性胰管支架置入是更優(yōu)的選擇。
　　第二部分 胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證
　　目的：
　

12、　探討在ERCP術(shù)后胰腺炎高危人群中，胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證。
　　方法：
　　分別將ERCP術(shù)后胰腺炎高危因素年齡、性別、Oddi括約肌功能失調(diào)(SOD)、有ERCP術(shù)后胰腺炎病史、插管時間＞10min、乳頭括約肌預(yù)切開、經(jīng)胰管乳頭括約肌切開、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞1次、胰管內(nèi)造影劑注射、腔內(nèi)超聲、內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)分層，進(jìn)行亞組分析。數(shù)據(jù)拆分后，進(jìn)行Logistic分析計(jì)算胰管支架置入vs消炎痛栓肛塞不同亞

13、組發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)比值比(Odds ratio，OR)。分析哪些人群能從胰管支架置入中獲益，從而確定胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證。
　　結(jié)果：
　　經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析各亞組發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)比值比如下:(1)年齡:＜40歲OR,0.6295％ CI,0.26-1.56，P=0.19;≥40歲0R,0.73;95％CI，0.34-1.65,P=0.23。(2)性別:男OR，0.86;95％ CI

14、，0.36-1.98，P=0.09;女OR，0.57;95％CI，0.13-1.78，P=0.11。(3)有Oddi括約肌功能失調(diào)OR，0.46;95％CI，0.16-1.27，P=0.06;(4)無Oddi括約肌功能失調(diào)OR，0.87;95％ CI，0.38-1.89，P=0.13。(5)有ERCP術(shù)后胰腺炎病史OR，0.56;95％ CI，0.29-1.49，P=0.08;無ERCP術(shù)后胰腺炎病史，0.98;95％ CI，0.31-

15、2.18，P=0.12。(6)插管時間＞10min OR，0.32;95％CI，0.11-1.24，P=0.03;插管時間≤10min，0.87;95％ CI，0.23-1.89，P=0.07。(7)有乳頭括約肌預(yù)切開OR，0.23;95％ CI，0.11-0.98，P=0.01;無乳頭括約肌預(yù)切開，0.79;95％CI，0.27-1.99，P=0.09。(8)有經(jīng)胰管乳頭括約肌切開0R,0.46;95％CI，0.24-2.01，P=0

16、.02;無經(jīng)胰管乳頭括約肌切開，0.89;95％ CI，0.33-2.19，P=0.23。(9)導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞1次OR，0.24;95％ CI，0.01-1.09，P=0.01;導(dǎo)絲未進(jìn)入胰管，0.88;95％ CI，0.24-2.89，P=0.33。(10)有胰管內(nèi)造影劑注射OR，0.65;95％CI，0.23-1.79，P=0.13;無胰管內(nèi)造影劑注射OR，0.79;95％ CI，0.25-1.90，P=0.08。(11)腔內(nèi)超聲O

17、R，0.66;95％ CI，0.13-1.98，P=0.07;無腔內(nèi)超聲OR，0.78;95％ CI，0.32-2.19 P=0.09。(12)內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)OR，0.21;95％ CI，0.03-1.09P=0.01，;無內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)OR，0.85;95％ CI，0.43-2.45，P=0.19。
　　結(jié)論：
　　根據(jù)亞組分析結(jié)果，在眾多ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素中，插管時間＞10min、乳頭括約肌預(yù)切開、經(jīng)胰管乳頭