ercp操作困難及對(duì)策

1、插鏡困難：患者的焦慮、恐懼或鎮(zhèn)痛、麻醉藥不足所致躁動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致插鏡困難。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)向病人解釋有關(guān)操作過(guò)程及可能的不適感。鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，也會(huì)使老人失去反應(yīng)。患者俯臥位時(shí)，頸部扭曲，不易做吞咽動(dòng)作，故插鏡時(shí)以左側(cè)臥位為好。術(shù)前檢查內(nèi)鏡可曲部的功能，將內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)鈕輕輕上調(diào)，通過(guò)舌后部進(jìn)入咽喉部，靠著咽后壁輕輕下調(diào)旋轉(zhuǎn)鈕，隨病人的吞咽動(dòng)作送入內(nèi)鏡。當(dāng)感到阻力時(shí)不要粗暴插鏡。疑有阻塞者，可用前視鏡檢查和排除阻塞因素。有時(shí)可采用雙手插鏡法，即可用左手食指

2、引導(dǎo)內(nèi)鏡過(guò)入咽喉部。勿忘在病人口中置入墊口，以防病人咬傷內(nèi)鏡。十二指腸鏡通過(guò)胃困難：患者左側(cè)臥位時(shí)，側(cè)視鏡的頭部向下彎曲可類似前視鏡操作技術(shù)?；颊咿D(zhuǎn)向俯臥位時(shí)會(huì)改變胃軸的方向，鏡頭可能觸到胃前壁或在胃底迷失方向。適當(dāng)注氣膨脹胃腔，導(dǎo)找胃小彎和胃大彎。鏡頭向下彎曲可檢查和通過(guò)胃腔。如果鏡頭抵觸粘膜，可將鏡頭向上彎曲離開(kāi)粘膜。到胃體后，向右輕旋鏡身使其與胃長(zhǎng)軸平行，上下彎曲鏡頭，推進(jìn)鏡身。到胃竇遠(yuǎn)端和幽門(mén)口，將幽門(mén)口調(diào)到內(nèi)鏡視野中央，內(nèi)鏡中

3、線位，根據(jù)幽門(mén)口開(kāi)合情況調(diào)整鏡頭位置，輕輕推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸。如幽門(mén)口太緊或變形，可回拉鏡頭，向下彎曲檢查軸心和方位，向上彎曲推進(jìn)內(nèi)鏡。一旦通過(guò)十二指腸上角，進(jìn)入降部，鏡頭向上向右彎曲，右旋鏡身，徐徐將內(nèi)鏡向外拉出，至鏡身全部拉直，稱為“短鏡拉直狀態(tài)”?；颊咿D(zhuǎn)俯臥位，內(nèi)鏡恢復(fù)中線位，通?？梢?jiàn)乳頭，此時(shí)，大多數(shù)患者門(mén)齒處的鏡身刻度為65~70cm。如果胃的檢查是在俯臥位的情況下，應(yīng)左旋鏡身以適應(yīng)體軸的變化，使檢查順利進(jìn)行。乳頭辨認(rèn)困難：

4、鏡頭距乳頭太近：多因潰瘍和疤痕形成、曾行潰瘍手術(shù)或胰頭腫瘤浸潤(rùn)，導(dǎo)致十二指腸變形。透視下可見(jiàn)鏡頭位置異常。此時(shí)可將鏡頭向下或向兩側(cè)彎曲，順應(yīng)變形的腸腔進(jìn)入十二指腸水平部，回拉內(nèi)鏡呈短鏡拉直狀態(tài)，準(zhǔn)備插管。有時(shí)向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，有助于穩(wěn)定內(nèi)鏡的位置，防止內(nèi)鏡滑向胃腔。如果十二指腸變形而致鏡身扭曲，小心推進(jìn)內(nèi)鏡通過(guò)十二指腸狹窄部，尤其在有腫瘤浸潤(rùn)情況下應(yīng)特別謹(jǐn)慎。鏡頭距乳頭太遠(yuǎn)：鏡頭已插到十二指腸水平部。多見(jiàn)于身材矮小患者或內(nèi)鏡插入十二指腸過(guò)度用

5、力。透視下有助于判斷內(nèi)鏡的位置。此時(shí)，松弛內(nèi)鏡，緩慢回拉內(nèi)鏡到十二指腸降部，尋找乳頭標(biāo)志。矮小的患者，乳頭約位于門(mén)齒鏡身刻度50~55cm處。透視下內(nèi)鏡呈直線形。最好推進(jìn)內(nèi)鏡和向上彎曲鏡頭，以利插管。乳頭辨認(rèn)不清：乳頭通常位于十二指腸降部縱行皺襞和環(huán)形皺襞相交處，呈降起狀，有地呈扁平狀，應(yīng)注射祛泡劑（二甲基硅油）或吸除氣體。乳頭有時(shí)也可能位于過(guò)長(zhǎng)的十二指腸皺襞內(nèi)，有造影導(dǎo)管挑開(kāi)過(guò)長(zhǎng)的粘膜皺襞可發(fā)現(xiàn)乳頭。乳頭還可全位于憩室旁或憩室底部，用

6、導(dǎo)管輕輕抵觸憩室邊緣，使乳頭處在理想的位置以助插管。腔內(nèi)氣體過(guò)多會(huì)牽拉憩室，導(dǎo)致乳頭移位。抽吸腔內(nèi)氣體可使乳頭回位。曾行括約肌手術(shù)或乳頭切開(kāi)者，乳頭開(kāi)口，或確切地說(shuō)膽管開(kāi)口和胰管開(kāi)口分離，膽汁流出者為膽管開(kāi)口。乳頭異常：部。難插管者，將0.46mm可彎曲導(dǎo)絲插入有纖細(xì)頭的導(dǎo)管內(nèi)，用導(dǎo)絲探插乳頭開(kāi)口。注射胰泌素后仍無(wú)胰腺液從副乳頭流出，提示無(wú)胰腺分裂，可重新進(jìn)行主乳頭插管。深部膽管插管困難：多因?qū)Ч芎湍懣偣苤g過(guò)度成角，導(dǎo)管未能順應(yīng)膽總管

7、軸向。如果導(dǎo)管頭部頂住膽總管壁，會(huì)扭曲乳頭，調(diào)整內(nèi)鏡使乳頭位于視野中心。如導(dǎo)管從乳頭下方插入，朝向膽總管右壁或前壁，回拉導(dǎo)管，松弛鏡頭并向下彎曲，回拉內(nèi)鏡也可改變導(dǎo)管頭的方向，使導(dǎo)管的彎曲順應(yīng)膽管軸的方向。鏡頭輕微向左側(cè)彎曲可助導(dǎo)管滑進(jìn)膽總管。透視下間斷注射造影劑以顯示膽總管走向和輪廓。避免反復(fù)充盈胰管。不要過(guò)度推進(jìn)導(dǎo)管，否則易導(dǎo)致乳頭和膽總管末端變形。如膽總管軸不能順應(yīng)，可使用雙腔乳頭切開(kāi)刀；如導(dǎo)管不能順應(yīng)，可用導(dǎo)絲深部插管。結(jié)石的乳

8、頭部嵌頓或腫瘤的浸潤(rùn)均可影響膽總管的深插管，在這種情況下，往往表現(xiàn)為乳頭球形膨大，開(kāi)口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導(dǎo)管不宜插管成功，可選用較硬的附件試插管。如選用乳頭切開(kāi)刀插管，便于調(diào)整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍有困難，則可用針狀切開(kāi)刀，從乳頭上方降起處向上下切割。肝內(nèi)膽管選擇性插管：由于某種需要，往往需進(jìn)行肝內(nèi)膽管的選擇性造影，此時(shí)，鏡身處于“短鏡拉直狀態(tài)”，彎曲鏡頭，彎曲導(dǎo)管順應(yīng)膽總管的軸向，利于右肝管插管。使且J形

9、或線形導(dǎo)絲插入一個(gè)頭部彎曲的導(dǎo)管有助于右肝管的選擇性插管。彎曲的導(dǎo)管有時(shí)可能進(jìn)入膽囊管。左肝管不易插管，有狹窄時(shí)更難，必須借助導(dǎo)絲反復(fù)探索?？衫弥鳖^導(dǎo)管或頭端向右側(cè)彎曲的鼻膽管頭置于膽總管遠(yuǎn)端，朝向左側(cè)，線形導(dǎo)絲可接近左肝管入口，左旋鏡頭使導(dǎo)絲進(jìn)入左肝管。如膽總管軸彎曲，導(dǎo)絲通常終止在右肝管。還可在膽管分叉處緩慢張開(kāi)環(huán)形導(dǎo)張，使導(dǎo)絲滑入左肝管。如回拉環(huán)狀導(dǎo)絲和彎曲導(dǎo)絲無(wú)效，可繼續(xù)推進(jìn)環(huán)狀導(dǎo)絲，反彈作用可能使導(dǎo)絲進(jìn)入左肝管。一旦進(jìn)入左肝

10、管，繼續(xù)插入，保證其確在左肝管內(nèi)，循導(dǎo)絲插入導(dǎo)管或鼻導(dǎo)管。導(dǎo)絲頭端3cm處軟易彎，此處推進(jìn)導(dǎo)管較難，用力推進(jìn)導(dǎo)管可能彎曲導(dǎo)絲頭部，使其進(jìn)入右肝管。因此，導(dǎo)絲必須插過(guò)預(yù)定部位膽總管中部充氣帶囊導(dǎo)管，使之作為一個(gè)支點(diǎn)，可引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入左或右肝管系統(tǒng)。胃切除術(shù)后：手術(shù)改變了胃的解剖結(jié)構(gòu)，不能以常規(guī)方法尋找乳頭，在畢氏Ⅰ式情況下，只是從門(mén)齒至乳頭距離的縮短，且乳頭常在視野右側(cè)，一般情況下插管沒(méi)有困難。但畢氏Ⅱ式手術(shù)后，因解剖位置的變化，ERCP成

11、功率較低，可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，左側(cè)臥位，于視野的2~5點(diǎn)鐘位置尋找輸入襻，逆行進(jìn)鏡，應(yīng)在輸入襻下方尋找，乳頭通常位于輸入空腸襻吻合口的右側(cè)。此時(shí)，讓患者俯臥位或仰臥位，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡到適當(dāng)?shù)姆轿灰允箖?nèi)鏡通過(guò)。難度較大者，可回拉內(nèi)鏡到適當(dāng)?shù)奈恢茫M(jìn)行插管。將活檢鉗置入輸入空腸襻。透視下有助于判斷鏡頭的位置。如鏡頭向下達(dá)盆腔，不可能再輸入空腸襻。輸入襻的長(zhǎng)度各異，并影響鏡頭靠近乳頭。如輸入襻的位置較難斷定，可在近胃腸吻合口處活檢