中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理分析

1、中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,中心靜脈插管: 即刻并發(fā)癥,動脈穿刺心律失常無法送入導絲氣體栓塞氣胸出血導管位置錯誤,不同插管部位的比較,中心靜脈插管: 機械性并發(fā)癥,McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133,插管并發(fā)癥:

2、嚴重程度,Bowdle TA: Central line complications from the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 60(6):22-25, 1996,困難插管的預(yù)測指標,急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓 / 低血容量水腫已知既往插管困難,插管時的機械并發(fā)癥: 危險因素,動脈穿刺,表現(xiàn)導管內(nèi)流出亮紅色搏動血液壓力傳感器測定壓力和波形處理容易

3、壓迫的部位(股靜脈, 頸內(nèi)靜脈): 壓迫至少5分鐘, 監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈): 應(yīng)同時對鎖骨上方與下方加壓, 并監(jiān)測血流動力學和(或)血胸情況,動脈穿刺,頸內(nèi)靜脈置管時穿刺動脈: 5 – 10%搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈, 但并不可靠容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗, 搏動很小,Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et

4、 al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261.Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous cath

5、eterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402.,動脈穿刺的確認,壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接, 并觀察壓力波形測壓計將穿刺針與20 – 30 cm長的輸液管(充滿鹽水)相連接, 并保持垂直穿刺動脈時, 血液逆行到達輸液管頂端,動脈穿刺的確認,靜脈血標本送檢同時將橈動脈血送檢可以提高準確性如果已經(jīng)對動脈進行擴張, 應(yīng)請血管外科醫(yī)生會診,鎖骨下靜脈插管導致上腔靜脈破裂, 導管進

6、入縱隔. 導管必須與血管走行相平行,動脈穿刺,動脈穿刺: 主動脈,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導管位置不佳與血管損傷,大血管或心臟破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiolog

7、ist. AJR 2002; 179: 309-318,大血管或心臟破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,動脈穿刺的預(yù)防: 超聲引導,頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10%動脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈, 尚無研究證實能夠減少

8、并發(fā)癥,,Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, et al. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 731-733. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for plac

9、ement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996; 24: 2053-2058.Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective compari

10、son to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87: 1557-1562.,動脈穿刺的預(yù)防: 超聲引導,右頸部的超聲影像C: 頸內(nèi)動脈; RIJ: 右頸內(nèi)靜脈,血管穿刺操作使用的便攜超聲設(shè)備,心律失常,原因室性心律失常: 導管或?qū)Ыz過深刺激心臟; 長時間Trendelenberg體位導致心臟前負荷增加, 引起肺水腫或心肌缺血心動過緩: 頸內(nèi)靜脈穿刺

11、時刺激頸動脈竇壓力傳感器處理將導管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測心律失常情況,無法送入導絲,穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因. 送入導絲時不應(yīng)感到任何阻力旋轉(zhuǎn)導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管伸展右臂有助于導絲通過鎖骨下靜脈如果無法送入導絲, 應(yīng)同時拔除導絲與穿刺針. 不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導絲,氣體栓塞,表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時發(fā)生低血壓和(或)心跳驟停急性缺血性腦卒中(卵圓孔未閉)右心聽診可聞雜音處理左

12、側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴重時可行右心房穿刺抽氣,中心靜脈氣栓,Teichgraber UKM, Benter T. Air embolism oafter the insertion of a central venous catheter. N Engl J Med 2004; 350: e17,中心靜脈氣栓,49歲男性擴張型心肌病, CHFURTI后心衰加重Day 4因UTI致感染性休克留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導管因低血容量

13、置管時間很長右下肺圓形高密度影無肺部感染表現(xiàn),Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarction from central venous air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,中心靜脈氣栓,Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarction from central venous

14、 air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,氣胸,鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高(3.1 – 4.9%)頸內(nèi)靜脈穿刺點接近肺尖時也可能發(fā)生常伴有疼痛, 咳嗽, 呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也無法除外氣胸有時可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn),Funaki B. Central venous access: a primer for t

15、he diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,右側(cè)胸腔內(nèi)沒有肺紋理, 提示發(fā)生氣胸,氣胸,注意發(fā)生張力性氣胸, 縱隔明顯移位,氣胸,氣胸,豬尾管緩解氣胸,右側(cè)氣胸,氣胸,氣胸的處理根據(jù)嚴重程度不同, 治療措施有所差異觀察豬尾導管胸腔閉式引流,出血和血腫,導管周圍出血提示穿刺動脈持續(xù)出血增加感染危險不應(yīng)頻繁更換敷料拔除導管,導管位置錯誤,鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導管應(yīng)位于上腔靜

16、脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔,中心靜脈插管位置,中心靜脈插管尖端(小箭頭)位于左側(cè)鎖骨下靜脈及上腔靜脈連接處(箭頭),導管位置錯誤,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,鎖骨下靜脈插管同側(cè)頸內(nèi)靜脈對側(cè)鎖骨下靜脈對側(cè)腋靜脈

17、奇靜脈動脈,導管位置錯誤,導管過深可能引起嚴重副作用心律失常心臟破裂,中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內(nèi),導管位置錯誤,頸外靜脈,導管位置錯誤,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,頸內(nèi)靜脈,奇靜脈,導管位置錯誤,Funaki B. Central venous a

18、ccess: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,左側(cè)上腔靜脈(冠狀靜脈回流),導管位置錯誤,右側(cè)頸內(nèi)靜脈導管位置錯誤,頸內(nèi)靜脈導管位置已經(jīng)過調(diào)整,http://www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications/e_complications.htm#1,導管位置錯誤,,,導管位置錯誤,如何判斷鎖骨下靜脈插管

19、進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈?CXR?,導管位置錯誤: 判斷方法,64歲IV級SAH女性患者翼區(qū)開顱, 前交通動脈瘤夾閉術(shù)右側(cè)鎖骨下靜脈插管CVP 5 mmHg, 沒有典型的壓力波形手術(shù)后頸內(nèi)靜脈閉塞試驗鎖骨上區(qū)壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈10 secCVP升高5 mmHg, 壓力波形變平坦調(diào)整插管位置導管外撤至4 cm后, 壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈重新置入頸內(nèi)靜脈壓迫試驗正常,Jagia M,  Chouhan RS. In

20、ternal Jugular Vein Occlusion Test For Rapid Detection Of Misplaced Subclavian Vein Catheter. The Internet Journal of Anesthesiology. 2005; 9(1),導管位置錯誤: 判斷方法,Ambesh SP, Pandey JC, Dubey PK. Internal jugular vei

21、n occlusion test for rapid diagnosis o fmisplaced subclavian vein catheter into the internal jugular vein. Anesthesiol 2001; 95: 1377-1379,如何避免鎖骨下插管進入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the gu

22、idewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免鎖骨下插管進入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Directi

23、on of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免鎖骨下插管進入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dub

24、ey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,導絲過深或位

25、置不佳,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central veno

26、us catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,Guidewire entrapment by an indwelling vena cava filter during bedside placement of a central catheter. The filter has fragmented, with the majority of the device bei

27、ng displaced into the jugular vein. Note that the wire and catheter are still entangled in the filter.,導絲過深或位置不佳,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from su

28、bclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,Examples of excessive intravascular wire. Top, coiled in

29、 the right atrium; middle, entering into the left hepatic vein; bottom, from a Mahurkar dialysis catheter kit (Quinton; Bothell, WA) reaching to the iliac vein. At this point, there were still 24 cm of wire exposed at th

30、e jugular entry site.,,注意導絲發(fā)生折斷, 位于肺動脈內(nèi),插管并發(fā)癥: 導絲折斷,插管并發(fā)癥: 導管位置錯誤,插管并發(fā)癥: 導管位置錯誤,"Pinch-off Syndrome“中心靜脈插管穿刺點偏向內(nèi)側(cè), 在第一肋與鎖骨之間卡住. 這可能導致導管斷裂, 引起導管栓塞.,,右側(cè)鎖骨下靜脈插管經(jīng)過第一肋時打折. 這是由于穿刺點過低造成.,插管并發(fā)癥: 導管斷裂,插管并發(fā)癥: 導管斷裂,Funaki B.

31、Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導管斷裂: 肺動脈栓塞,56歲男性CABG及二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)后并發(fā)癥腹膜后出血POD 10 CXR,Morguet AJ, Schultheiss HP. Embolization of the tip of a central venous cath

32、eter into the pulmonary artery. N Engl J Med 2005; 352: 4,,導管斷裂: 肺動脈栓塞,Morguet AJ, Schultheiss HP. Embolization of the tip of a central venous catheter into the pulmonary artery. N Engl J Med 2005; 352: 4,,插管并發(fā)癥 – entrap

33、ped catheter,48歲女性, 多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺炎, 急性腎功能衰竭Day 7經(jīng)鎖骨下途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈三腔CVCDay 14懷疑導管相關(guān)感染更換CVC經(jīng)鎖骨上途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈CVC沿導絲送入導管時遇到阻力拔除原有導管時遇到阻力,Dhanani J, Senthuran S, Olivotto R, et al. The entrapped central venous catheter. Br

34、 J Anaesth 2007; 98: 89-92,插管并發(fā)癥 – entrapped catheter,Dhanani J, Senthuran S, Olivotto R, et al. The entrapped central venous catheter. Br J Anaesth 2007; 98: 89-92,導管移位,中心靜脈插管位置是動態(tài)的從平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r, 導管尖端可向頭端移動數(shù)公分,Funaki B. C

35、entral venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導管移位,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導管移位與張力性胸腔積液,48歲III度燒傷(30% BSA)男

36、性患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管穿刺點位于鎖骨上方3 cm, 胸鎖乳突肌胸骨支與鎖骨支之間固定點: 穿刺點及導管翼CXR顯示導管部位適當,Maisniemi KJ, Koljonen VS. Tension hydrothorax induced by central venous catheter migration in a patient with burns. Br J Anaesth 2006; 97: 423-4,導管移位與張

37、力性胸腔積液,Maisniemi KJ, Koljonen VS. Tension hydrothorax induced by central venous catheter migration in a patient with burns. Br J Anaesth 2006; 97: 423-4,次日, 呼吸循環(huán)不穩(wěn)定Vt降低, PIP升高HR加快, CVP升高CXR顯示張力性胸腔積液導管尖端上移2 cm放置胸管引

38、流清亮液體4 L,插管并發(fā)癥: 病例,46歲男性因肺炎及意識障礙入院進行詳細檢查, 包括支氣管鏡: 肺膿腫頭顱MRI: 多發(fā)病變, 邊緣增強治療IV抗生素中心靜脈插管: 右側(cè)頸內(nèi)靜脈,插管并發(fā)癥: 病例,操作結(jié)束時, 穿刺部位明顯出血壓迫止血CXR顯示導管位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈遠端,插管并發(fā)癥: 病例,操作結(jié)束12小時后, 患者出現(xiàn)構(gòu)音困難, 吞咽困難及左側(cè)偏癱復查頭顱MRI右側(cè)額葉, 頂葉和顳葉新發(fā)腦梗塞灶頸動脈超聲

39、無頸動脈狹窄表現(xiàn)導管位于右側(cè)頸動脈內(nèi),插管并發(fā)癥: 病例,立即拔除導管后遺癥:永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙, 包括左側(cè)偏癱最后入住長期養(yǎng)護院,中心靜脈插管后的CXR,影像學確認導管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥, 如氣胸或血胸導管位置正確時, 尖端應(yīng)位于腔靜脈 – 心房交界處, 即右主氣管水平如果導管位置不夠深, 則難以區(qū)分動脈或靜脈系統(tǒng)走行,插管并發(fā)癥: 病例,CXR顯示導管尖端位于頸動脈; 注意這是鎖骨下靜脈插管,CXR顯

40、示導管位置正確, 尖端位于腔靜脈—心房交界處,插管并發(fā)癥:,頸內(nèi)靜脈插管后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙提示動脈損傷或血栓(氣栓)經(jīng)右向左分流造成反常栓塞臨床癥狀即刻出現(xiàn)提示為氣栓臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn)提示為動脈穿刺伴血栓形成和栓塞,減少插管并發(fā)癥,盡可能考慮使用PICC僅允許有經(jīng)驗的醫(yī)生進行插管操作優(yōu)先使用鎖骨下路徑需要進行頸內(nèi)靜脈插管時采用超聲引導插管前的體位,減少插管并發(fā)癥,使用最嚴格的無菌隔離措施使用洗必太溶液消毒穿刺部位考慮使用抗

41、生素浸潤的導管每日評價使用導管的必要性, 及時拔除無須使用的導管,減少插管并發(fā)癥的綜合措施,督促醫(yī)院承諾降低插管并發(fā)癥宣傳各項措施進行中心靜脈插管培訓保證充足的物品供應(yīng)如果操作者違反無菌技術(shù), 護士有權(quán)進行干預(yù)監(jiān)測各種并發(fā)癥發(fā)生率, 并進行反饋,,,中心靜脈插管: 管腔沖洗,間斷輸液, 用藥或取血后成人使用0.9%生理鹽水10 ml沖洗各個管腔, 然后…使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個管腔至少每12小時重

42、復進行管腔沖洗兒童使用0.9%生理鹽水3 ml (> 4 kg)或1 ml (< 4 kg)沖洗各個管腔, 然后…使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個管腔至少每8小時重復進行管腔沖洗,插管并發(fā)癥: 導管阻塞,導管阻塞的原因血栓形成沉積物導管打折沖洗對于維持管腔通常非常重要若無法沖洗管腔, 應(yīng)檢查導管是否阻塞若未發(fā)現(xiàn)阻塞跡象并無法進行沖洗, 應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)靜脈阻塞, 頸靜脈充盈或手臂腫脹的表現(xiàn),

43、PRACTICE PEARL不要用力沖洗導管!,導管完全阻塞的處理: rtPA,需要有經(jīng)驗的人員進行操作所需物品手套三通 x 10.9% NS 30 ml10 ml注射器 x 2肝素帽 x 170%酒精或其他消毒劑rtPA 2 mg/2 ml (3 ml注射器)夾閉阻塞的導管腔摘下肝素帽, 連接三通(注意無菌操作),導管完全阻塞的處理: rtPA,使用10 ml注射器抽取1 – 2 ml 0.9% NS, 連接到三

44、通的遠端腔使用第二個10 ml注射器抽取10 ml 0.9% NS, 供以后使用將含有2 mg/ml rtPA的3 ml注射器與三通的近端相連接將三通與盛有0.9% NS的注射器相通打開夾閉的導管腔輕柔地拉動注射器的針栓至10 ml刻度, 清除導管內(nèi)參與的液體. 之后將三通與rtPA注射器相通. 此時在管腔內(nèi)形成的負壓將使rtPA進行導管腔內(nèi),導管完全阻塞的處理: rtPA,rtPA保留在管腔內(nèi)2小時2小時后, 將三通再次與

45、10 ml注射器相通, 并進行回抽. 如果發(fā)現(xiàn)回血, 抽血5 ml并棄去, 將盛有10 ml 0.9% NS的第二個注射器與三通相連接, 并進行沖洗,注意: 體重10 – 30 kg的兒童, rtPA的容量應(yīng)為導管死腔的110%, 且不超過2 mg/ 2 ml; 體重< 10 kg的兒童, rtPA容量不應(yīng)超過死腔容積. 不應(yīng)用力進行rtPA的沖洗新生兒應(yīng)抽回血0.5 ml, 棄去后用1 ml 0.9% NS沖洗; 兒童則分別為

46、1 ml和3 ml,導管完全阻塞的處理: rtPA,如果導管腔仍然阻塞, 可重復上述操作如果2次處理后仍然阻塞, 應(yīng)通知醫(yī)生一旦導管通暢, 應(yīng)夾閉導管, 去除三通, 在無菌情況下連接新的肝素帽如果導管暫不使用, 應(yīng)使用肝素進行沖洗使用rtPA后應(yīng)觀察2 – 4小時. 無需臥床休息. 但需要注意過敏反應(yīng), 出血, 發(fā)熱或呼吸困難等表現(xiàn),導管部分阻塞的處理: rtPA,導管部分阻塞的原因纖維素鞘形成小的凝血塊導管可沖洗, 但無

47、法回抽血液如果回抽時注射器內(nèi)無回血改變患者體位(如抬高上臂)深呼吸Valsalva動作Trendelenberg體位膝胸位無效時應(yīng)通知醫(yī)生,導管部分阻塞的處理: rtPA,需要有經(jīng)驗的人員進行操作所需物品手套0.9% NS 30 ml10 ml注射器 x 2肝素帽 x 370%酒精或其他消毒劑rtPA 2 mg/2 ml (3 ml注射器)夾閉阻塞的導管腔摘下肝素帽, 將rtPA注射器與導管相連接(注意無

48、菌操作)打開夾閉的導管, 將rtPA緩慢推注進入管腔,導管部分阻塞的處理: rtPA,重新夾閉導管, 除去注射器, 并連接新的肝素帽(注意無菌操作)rtPA保留在管腔內(nèi)2小時將1 – 2 ml 0.9% NS抽入10 ml注射器內(nèi)將10 ml 0.9% NS抽入第二個10 ml注射器內(nèi)備用除去肝素帽, 并將盛有1 – 2 ml 0.9% NS的10 ml注射器與導管接頭相連(注意無菌操作)回抽血液. 如果發(fā)現(xiàn)有回血, 則回抽

49、5 ml, 棄去后使用盛有10 ml 0.9% NS的第二個注射器進行沖洗,導管部分阻塞的處理: rtPA,如果管腔仍有部分阻塞(回血不佳或無回血), 重復上述操作新生兒回抽血0.5 ml棄去后, 用1 ml 0.9% NS進行沖洗, 兒童則分別為1 ml與3 ml如果兩次失敗, 應(yīng)通知醫(yī)生一旦導管恢復通暢, 應(yīng)夾閉管腔, 并連接一個新的肝素帽.若導管暫不使用, 可進行肝素沖洗使用rtPA后應(yīng)觀察2 – 4小時. 無需臥床休息