【膽知識(shí)】ercp在膽道疾病中的診治進(jìn)展

1、,肝膽外科 xx,ERCP在膽道疾病診治中的應(yīng)用,,01,02,03,04,,目錄,,,,,,掌握ERCP的概念 了解ERCP應(yīng)用 掌握ERCP的護(hù)理,,課程目標(biāo),,ERCP概念,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭，由內(nèi)鏡活檢管道插入造影導(dǎo)管至膽管或胰管，經(jīng)造影導(dǎo)管注射造影劑作ｘ線(xiàn)胰膽管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,,ERCP（Encos

2、copic Retrograde Cholangio-Pancreatography）是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。即通過(guò)口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管、胰管進(jìn)行造影及其它的診療操作。,,,,,,,,,,ERCP適應(yīng)癥,疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)或梗阻性黃疸原因不明者。 膽囊切除或膽管手術(shù)后膽系癥狀復(fù)發(fā)。臨床懷疑胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期。十二指腸乳頭或壺腹部腫瘤或ODDIS肌功能異常者。

3、疑有膽總管囊腫等先天畸形及胰膽管合流異常者。原因不明上腹痛，懷疑胰膽疾病。膽胰病患者收集膽汁、胰液或ODDIS肌測(cè)壓。因膽系疾病需行內(nèi)鏡下治療者。,,ERCP禁忌癥,上消化道狹窄、梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)降部。有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。由于造影劑入胰膽管不同于注入靜脈，故碘過(guò)敏者不是絕對(duì)禁忌，必要時(shí)可改用非離子型造影劑（優(yōu)維顯等），但要作好搶救準(zhǔn)備。急性化膿性膽管炎、膽

4、源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，曾被認(rèn)為是禁忌癥。但由于近年來(lái)引流技術(shù)的發(fā)展，反而提倡盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下處理。,,ERCP術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前器械準(zhǔn)備：十二指腸鏡（電子或纖維，3.8或4.2孔徑），造影導(dǎo)管，造影劑（30%泛影葡胺）、X線(xiàn)機(jī)治療ERCP還需準(zhǔn)備下列物品：高頻電發(fā)生器、乳頭切開(kāi)刀、取石籃、碎石器、取石球囊、導(dǎo)絲、膽管擴(kuò)張氣囊及擴(kuò)張?zhí)綏l。各種引流管（鼻膽管、膽道內(nèi)支架、胰管內(nèi)支架及引流袋等）至少3－4人進(jìn)行（內(nèi)鏡醫(yī)生，放射科醫(yī)生1人，

5、護(hù)士1－2人）,,,,,,,,ERCP術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前病人準(zhǔn)備：禁食6小時(shí) 碘過(guò)敏試驗(yàn)解痙靈10ｍｇ（阿托品、654－2、斯帕豐）估計(jì)時(shí)間長(zhǎng)或需行治療者應(yīng)建立靜脈通道，間斷靜脈推注清醒鎮(zhèn)靜劑（多美康），必要時(shí)使用杜冷丁。病情嚴(yán)重或年老者給予血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧。,,術(shù)后處理,禁食1天，術(shù)后3小時(shí)（術(shù)中造影劑造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小時(shí)，然后再緩慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白細(xì)胞加分類(lèi)。常規(guī)靜脈補(bǔ)液及應(yīng)用

6、抗生素。如血淀粉酶升高伴體溫升高及腹痛按急性胰腺炎處理。擴(kuò)張的胰膽管或囊腫充盈后遲遲不排空，應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡下或手術(shù)處理－引流,,并發(fā)癥及預(yù)防,發(fā)生率1.19－4%，死亡率0.18－0.2%， 急性胰腺炎，化膿性膽管炎，敗血癥， 出血，穿孔，藥物過(guò)敏，心血管意外。預(yù)防：內(nèi)鏡導(dǎo)管消毒要徹底注射壓力不要太高保持視野，避免暴力，動(dòng)作輕柔膽道感染及時(shí)引流。,,ERCP在膽道疾病診療中應(yīng)用,適應(yīng)

7、證廣技術(shù)廣泛開(kāi)展，日趨成熟已由診斷過(guò)渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好已取代部分外科手術(shù),,ERCP對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值,膽總管結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病及多發(fā)病ERCP是確診膽總管結(jié)石的最佳方法ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤的不規(guī)則狹窄。ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位，必要時(shí)可行活檢及細(xì)胞學(xué)檢查與腫瘤鑒別。北京友誼醫(yī)院張樹(shù)田等分析MRCP與ERCP對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值，診斷總符合率為100%。認(rèn)為MRCP雖

8、無(wú)創(chuàng)傷性，漏診率也低，但誤診率相對(duì)較高，不能取代ERCP，但可互相彌補(bǔ)對(duì)方不足。,,EST＋取石（＜1.5 cm結(jié)石）,ERCP↓EST↓取石,膽管結(jié)石,破壞乳頭,,,EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結(jié)石）,ERCP↓EST↓機(jī)械碎石↓取石,破壞乳頭,,,,ML(網(wǎng)籃機(jī)械碎石),ML的應(yīng)用，使膽總管結(jié)石的治療有了重大進(jìn)展。從此，內(nèi)鏡下取石不再受結(jié)石大小的限制。近年來(lái)，對(duì)EST及EPBD不能取出的大結(jié)石，廣泛采用

9、ML，提高了取石成功率。,,EST對(duì)膽總管結(jié)石的治療價(jià)值,EST治療膽總管結(jié)石具有不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低及效果好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石—二鏡或三鏡聯(lián)合治療無(wú)手術(shù)條件者成功率為95~98%，一次清除率為89~95.7%，與結(jié)石性質(zhì)、大小、多少等因素有關(guān)，結(jié)合網(wǎng)籃碎石對(duì)大結(jié)石取石率明顯提高。,,EPBD＋取石（≤1.0 cm結(jié)石）,ERCP↓乳頭球囊

10、擴(kuò)張↓取石,,EPBD在治療膽總管結(jié)石的價(jià)值,EPBD是用球囊擴(kuò)張乳頭括約肌，使其開(kāi)口擴(kuò)大，達(dá)到自然排石或網(wǎng)籃取石的目的不破壞乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，保留乳頭括約肌功能主要適用于小于1.0cm的膽管結(jié)石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可結(jié)合碎石網(wǎng)籃，成功率亦可達(dá)到85%以上EPBD保留乳頭括約肌結(jié)構(gòu)和功能，減少了EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤其適用于年輕患者及有EST禁忌或困難者。,,EPBD的并發(fā)癥主要有胰腺炎、膽管炎等，

11、EPBD后結(jié)石復(fù)發(fā)(2%)，認(rèn)為與乳頭括約肌的功能保留有關(guān)。EPBD術(shù)后乳頭括約肌功能失調(diào)影響結(jié)石或殘余結(jié)石的排出。,EPBD的并發(fā)癥,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,ERCP↓EST↓球囊擴(kuò)張狹窄處氣囊／網(wǎng)籃拖下結(jié)石↓取石,,壺腹部結(jié)石嵌頓,針狀刀切開(kāi)↓取石,,阻塞性黃疸,良性阻塞性黃疸膽總管結(jié)石--最常見(jiàn)膽總管炎性和瘢痕性狹窄--造影見(jiàn)膽管壁僵硬但光滑，管腔狹窄先天性膽總管囊腫--膽總管囊樣擴(kuò)張，造影劑排空遲緩Mirriz

12、iz綜合征時(shí)可見(jiàn)肝總管受壓或圓形充盈缺損，邊緣光滑。,,惡性阻塞性黃疸,胰腺癌和壺腹周?chē)┠懣偣芟露涡螒B(tài)不規(guī)則，圓錐形狹窄胰管和膽總管明顯擴(kuò)張--雙管征十二指腸鏡下可見(jiàn)乳頭腫大隆起，表面不規(guī)則，糜爛，并可活檢明確診斷膽管癌在ERCP透視攝片時(shí)視其發(fā)生部位及生長(zhǎng)方式不同其表現(xiàn)各異?？赏ㄟ^(guò)細(xì)胞刷檢及膽胰液收集細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)膽胰惡性疾病的臨床早期診斷具有重要意義,,膽管癌引起的膽道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治療ENBD

13、已成為膽道梗阻減黃主要技術(shù)沿鼻膽引流管注入放射性同位素治療膽管癌，取得了較好的短期療效。但該治療方法是否確能提高惡性膽道梗阻患者的生存率尚待進(jìn)一步研究ENBD長(zhǎng)期引流膽汁會(huì)影響患者的消化生理，一般不宜超過(guò)一周。ERBD及EMBD可達(dá)到減壓、減黃的目的，且無(wú)膽汁丟失，可明顯提高生活質(zhì)量。ERBD與PTCD及外科手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、死亡率低、存活時(shí)間長(zhǎng)、不損傷肝臟等優(yōu)點(diǎn)。,,膽道梗阻,外引流：ENBDERCP↓ENBD↓

14、擇期EST取石外科手術(shù),內(nèi)引流：ERBDERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù),,膽管stent引流（ERBD）,ERCP↓ERBD↓反復(fù)更換,,EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）,膽管惡性梗阻,,,,,,,肝門(mén)部惡性梗阻多支架引流,,,,,硬化性膽管炎,內(nèi)鏡下治療包括EST、探條或球囊擴(kuò)張、膽管取石、沖洗或引流、狹窄處放置內(nèi)支架等措施。實(shí)踐證明，這是緩解膽管狹窄所致黃疸和感染的有效方法。僅作擴(kuò)張、沖

15、洗或引流，引起再狹窄機(jī)會(huì)多，療效較差，近年來(lái)多采用擴(kuò)張加內(nèi)支架治療。長(zhǎng)期置內(nèi)支架易沉淀，致管腔逐漸變細(xì)、堵塞，從而再引發(fā)黃疸或和膽管炎，這是內(nèi)支架尚需研究的課題。一般放置內(nèi)支架3個(gè)月左右取出或更換。,,硬化性膽管炎,根據(jù)膽管狹窄部位ENBDERBD,,膽道蛔蟲(chóng)癥,乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出,,,膽管內(nèi)死蛔蟲(chóng),ERCP↓EST↓取殘蛔蟲(chóng),,,膽漏的內(nèi)鏡處理,ERBD／ENBD,,ERCP是一種具有廣闊發(fā)展前景的內(nèi)鏡治療技術(shù)