【膽知識(shí)】常見(jiàn)膽道疾病的護(hù)理

1、膽道疾病病人的護(hù)理,xx交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 xx,,教 學(xué) 目 標(biāo),能正確敘述膽石的分類(lèi)、形成機(jī)制。能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)能正確敘述T管引流的目的、適應(yīng)癥、拔管指征和護(hù)理,,教 學(xué) 目 標(biāo),熟悉膽石的分類(lèi)及形成熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見(jiàn)臨床癥狀和體征熟悉膽道感染的常見(jiàn)病因及臨床癥狀和體征能正確提出膽道疾病患者手術(shù)前后的護(hù)理診斷，敘述相

2、應(yīng)的護(hù)理措施,,疾病概要,膽道疾病在臨床上以膽石癥、膽道感染、和膽道蛔蟲(chóng)病最為嚴(yán)重。,,解剖概要 膽道系統(tǒng),,解剖概要 膽總管 -- 長(zhǎng)7～9cm，直徑0.6～0.8cm -- 十二指腸上段、十二指腸后段、 胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段,,解剖概要 膽囊 --肝臟臟面膽囊窩內(nèi) --呈梨形，容積40～60ml --分為底、體、頸三部分 --頸上部呈囊性膨大，稱(chēng)Hartmann袋

3、 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）,,膽汁的生成、分泌和代謝 ※ 膽汁的生成: 800～1200ml/天 ※ 膽汁的生理功能 --乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi) 毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)/ 中和胃酸,,膽囊的生理功能 ※ 濃縮和儲(chǔ)存膽汁 ※ 排出膽汁 ※ 分泌功能,,,,膽 石 病 (cholelithiasis）,,,膽結(jié)石分類(lèi)

4、Classification of Gallstone,膽固醇結(jié)石 (Cholesterol Stone)膽色素結(jié)石 (Bilirubin Stone)混合性結(jié)石 (Mixed Stone),,Morgani法,,膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀,,膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有

5、或無(wú)核心,,混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈 層狀,,,,結(jié)石形成 Gallstone Formation,膽色素結(jié)石：膽道感染膽固醇結(jié)石：代謝異常,,急性膽囊炎,Acute Cholecystitis,,,Acute Cholecystitis,,,,,病因（Pathogeny),梗阻 (Obstruction) 結(jié)石

6、 先天性解剖畸形感染 (infection),,,,,病理變化,膽囊積液急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔,,,,,臨床表現(xiàn),腹痛---典型膽絞痛消化道癥狀中毒癥狀Mirizzi綜合癥 （膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸）,,,,,診斷（Diagnosis),癥狀（Sign) 右上腹痛伴右肩背放射痛體征(Symptom) 不同程度腹膜刺激癥狀 Mu

7、rphy征陽(yáng)性B超,,,,,治療（Treatment),膽囊切除 (Cholecystectomy) 腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy) 剖腹膽囊切除 (open)膽囊造瘺 (Cholecystostomy),,,,,,,ACCESS,,,,,,,RETRACTION,,,,,,,ADDITIONAL RETRACTION,,,,,,,COMMENCING

8、 DISSECTION,,,,,,,COMMENCING DISSECTION,,,,,,,CHOLANGIOGRAPHY,,,,,,,CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED,,,,,,,COMPLETION CHOLECYSTECTOMY,,,,,,,DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSU

9、RE,,,,,治療（Treatment),禁食胃腸減壓記出入水量補(bǔ)液解痙、抗炎對(duì)癥治療,,,,,膽管結(jié)石（ Choledocholithiasis）,原發(fā)性（Primary)膽管結(jié)石 與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān)繼發(fā)性(Secondary)膽管結(jié)石 與結(jié)石來(lái)自膽囊有關(guān),,,,,分類(lèi)和病理,肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻 繼發(fā)性感染

10、 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌,,急性膽管炎,Acute Cholangitis,,,,,,結(jié)石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處） 膽管內(nèi)高壓 細(xì)菌感染 急性膽管炎膽管內(nèi)壓 >2.45 kpa (250mmH2O) 菌血癥,病理機(jī)制,,,,,臨床表現(xiàn),腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸其它：膽源性肝膿

11、腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化 門(mén)靜脈高壓癥 肝膽管癌,,,,,急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ）,急性重癥型膽管炎R(shí)eynold 五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù) 后 AOSC 死亡率 (4.5~4

12、3.5%),,,,,治療（Treatment),急癥處理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流 (鼻膽管引流 內(nèi)支架) 根本治療 清除結(jié)石 解除狹窄 建立通暢引流 （膽管空腸Roux-Y吻合）,,,,治療（Treatment),急診治療根本治療一般治療

13、取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)癥治療,,護(hù) 理,Nursing,,,,,,健康史 一般資料 既往史 家族史身體狀況 局部 全身 輔助檢查心理和社會(huì)支持狀況 認(rèn)知程度 心理承受能力 社會(huì)支持系統(tǒng),術(shù)前評(píng)估 Pre-operation evaluation,,,,,,手術(shù)情況 麻醉方式 手術(shù)名稱(chēng) 術(shù)中情況 引流管

14、的位置和數(shù)量身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥心理和認(rèn)知狀況 康復(fù)知識(shí)掌握程度 社會(huì)支持系統(tǒng),術(shù)后評(píng)估 Post-operation evaluation,,,,,,疼痛體溫過(guò)高體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis,,,,,

15、,術(shù)前護(hù)理 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營(yíng)養(yǎng) 并發(fā)癥的預(yù)防 心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察 T管護(hù)理,護(hù)理措施 Nursing Implementation,,,,,,引流膽汁減壓膽道治療作用支撐膽道,T管安置目的,,,,,,妥善固定有效引流準(zhǔn)確觀察預(yù)防感染皮膚保護(hù)合理飲食,T管護(hù)理,,,,,,拔管指征夾管試驗(yàn)拔管后護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防和觀