【膽知識】膽道疾病病人的護(hù)理詳解

1、第八節(jié) 膽道疾病病人的護(hù)理,第十七章 腹部疾病疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解膽道疾病病人的病因、分類、病理生理。 ★2.掌握膽道疾病病人的護(hù)理評估。 3.熟悉膽道疾病病人的護(hù)理診斷/問題。 ★4.掌握膽道疾病病人的護(hù)理措施。,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,B超檢查診斷膽道疾病的首選方法,,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準(zhǔn)備術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4~6h檢查開始前做碘

2、過敏試驗(yàn)并排空膀胱檢查后護(hù)理平臥4~6h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥,,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備禁食6~8h檢查開始前15~20min肌內(nèi)注射地西泮5~10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg檢查后護(hù)理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)

3、用抗生素,,磁共振胰膽管造影（MRCP） 無創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢,,膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡 了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術(shù)后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理,膽道感染,定 義,膽道感染主要是指膽囊壁或膽管壁受細(xì)菌侵襲而產(chǎn)生的化膿性炎癥。,,一、概 述,1．急性膽囊

4、炎 約95%以上為伴有膽囊結(jié)石的結(jié)石性膽囊炎，5%為非結(jié)石性膽囊炎。（1）病因 急性結(jié)石性膽囊炎主要致病原因?yàn)槟懩夜芄Ｗ琛⒓?xì)菌感染。急性非結(jié)石性膽囊炎病因不清楚，通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、長期腸外營養(yǎng)、大手術(shù)后等病人中發(fā)生。,,（2）病理 根據(jù)臨床過程分為急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎。急性非結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)展更迅速，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。2．慢性膽囊炎 是膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的炎癥過程。超過90%的病人有膽囊結(jié)石

5、。,3．急性梗阻性化膿性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。其發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染。（1）病因 主要為膽道梗阻及細(xì)菌感染。（2）病理 基本病理變化為膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管完全梗阻并繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素逆行入肝竇，引起全身化膿性感染，大量的細(xì)菌毒素引起全身炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變和MODS。,二、護(hù) 理 評 估,1．術(shù)前評估（1）健康史 了解膽道感染發(fā)病因素以及既往有無類似發(fā)作史。 （

6、2）身體狀況1）急性膽囊炎：主要表現(xiàn)為右上腹部陣發(fā)性絞痛或脹痛，可放射到右肩、肩胛和背部，常在夜間或飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。伴消化道癥狀。病人常有輕度至中度發(fā)熱，如有寒戰(zhàn)高熱，可能出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔、積膿或合并急性膽管炎。Murphy征陽性是急性膽囊炎病人的典型體征。,2）慢性膽囊炎：表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史。表現(xiàn)為腹脹不適、厭食油膩，噯氣等消化不良癥狀及右上腹和肩背部隱痛。病腹部檢查可無體征，或僅有右上腹輕度壓痛，Mur

7、phy征或呈陽性。,,3）急性梗阻性化膿性膽管炎：主要表現(xiàn)為除有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。（3）心理-社會支持狀況 存在因疾病反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)的焦慮或恐懼。,（4）輔助檢查,1）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性膽囊炎病人白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。急性重癥膽管炎病人白細(xì)胞計數(shù)可超過20 × 109 /L；肝功能有不同程度的損害，凝血酶原時間延長

8、；動脈血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降、氧飽和度降低；并代謝性酸中毒及缺水、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。,,2）影像學(xué)檢查 ①B超檢查：是診斷膽道疾病的首選方法?？梢娔懩以龃蟆⒛冶谠龊?，膽囊排空障礙并可探及囊內(nèi)結(jié)石影。急性重癥膽管炎病人能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)。②CT 及MRI：可協(xié)助了解結(jié)石的分布，大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。,,（5）治療原則及主要措施（1）急性膽囊炎：主要為手術(shù)治療。1）非手術(shù)治療：

9、可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。方法包括禁食、輸液、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。病情發(fā)展緩解后，日后行擇期手術(shù)。,,2）手術(shù)治療：急性期手術(shù)力求安全、簡單、有效。手術(shù)方法包括①膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除。②膽囊造口術(shù)：對高危病人或局部粘連解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流，3個月后再行膽囊切除。③超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人。,（2）

10、慢性膽囊炎：癥狀明顯并伴有結(jié)石者行膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除。對年老體弱、合并多個重要臟器疾病者而不能耐受手術(shù)可選擇非手術(shù)治療。方法包括口服溶石藥物、限制油膩食物并服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。（3）急性梗阻性化膿性膽管炎：緊急手術(shù)解除梗阻，及時而有效的降低膽道壓力。目的在于搶救病人生命，方法力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流。,,2.術(shù)后評估 （1）評估病人術(shù)中情況、術(shù)中放置引流管的部位、數(shù)量和目的。（2）身

11、體狀況：評估病人術(shù)后生命體征。引流管是否通暢以及引流物顏色、性質(zhì)及引流量，評估手術(shù)傷口情況。,護(hù)理診斷/問題,1．急性疼痛 與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻、結(jié)石嵌頓及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、機(jī)體消耗增加等有關(guān)。3．體溫過高 與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。4．體液不足 與T管引流、嘔吐、感染性休克有關(guān)。。5．潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽道出血、膽瘺、腹腔感染、肝功能不全等。,四、護(hù)理措施,1．術(shù)前護(hù)理（1）觀察

12、病人病情變化，若出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征者，應(yīng)及時通知醫(yī)師，積極進(jìn)行處理。（2）臥床休息。做好疼痛的護(hù)理；體溫升高者，采用物理降溫或藥物降溫。（3）病情輕者給予清淡低脂飲食；病情嚴(yán)重者需禁食及胃腸減壓。不能進(jìn)食或進(jìn)食不足者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,,（4）觀察并記錄24小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及尿量，并迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液擴(kuò)充血容量并糾正體液失衡。（5）遵醫(yī)囑合理使用有效抗生素。（6）遵醫(yī)囑肌注維生素K1。病情嚴(yán)重者，

13、做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。,,2．術(shù)后護(hù)理（1）觀察病人的生命體征變化，腹部癥狀和體征。觀察、記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。觀察病人黃疸消退情況、大便的顏色，若黃疸加重，可能有膽汁引流不暢 。（2）術(shù)后禁飲食、胃腸減壓。禁食期間遵醫(yī)囑加強(qiáng)支持治療，拔除胃管后，由無脂流質(zhì)飲食逐步過渡到低脂飲食。,,（3）T管引流的護(hù)理：膽總管探察或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T管引流。主要目的是：①引流膽汁；②引流殘余結(jié)石；③支撐膽道。1）妥善固定：術(shù)后

14、T型管應(yīng)該固定于腹壁，不可固定于床上。2）保持有效引流：防止引流管折疊、扭曲、受壓。必要時用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗。3）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀。4）預(yù)防感染：每周更換引流瓶或引流袋1~2次。,,（5）拔管：T型引流出的膽汁量逐漸減少，顏色呈正常清亮，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，可于術(shù)后10~14日，試行夾管1~2天，如無異常，經(jīng)T形管作膽道造影，造影后繼續(xù)引流24小時以上，無其他異常，再次夾T管24~48小

15、時，病人無不適即可拔管。拔管后局部傷口用凡士林紗布堵寒。如膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，保留T管6周以上，再做取石或其他處理。,,3．并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）出血：若腹腔引流管引出血性液體每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，提示腹腔內(nèi)有出血；如T管引出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，伴血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白，提示為膽管內(nèi)出血，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。 （2）膽漏：病人如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等表

16、現(xiàn)，或腹腔引流液為黃綠色膽汁樣引流物，應(yīng)疑有膽漏，應(yīng)立即告知醫(yī)生并協(xié)助其引流膽汁，并遵醫(yī)囑加強(qiáng)支持治療。,,（5）結(jié)腸造口的護(hù)理1）造口護(hù)理：開放前應(yīng)在造口周圍用凡士林紗布或鹽水紗布覆蓋，并觀察有無腸段出血，回縮、缺血壞死等現(xiàn)象。造口于術(shù)后2~3日后開放。造口周圍皮膚應(yīng)涂上氧化鋅加以保護(hù)。注意保護(hù)腹壁切口，防止切口污染。2）正確使用人工造口袋：及時更換造口袋，袋內(nèi)排泄物不宜超過1/3。3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人飲食。,膽石病,定 義

17、,膽石病(cholelithiasis)包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。,一、概 述,1.分類及成因 根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分，膽石常分為。(1)膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分。80%位于膽囊內(nèi)。(2)膽色素結(jié)石： 以膽色素為主要成分，主要位于膽管內(nèi)。 (3)混合性結(jié)石。根據(jù)膽石所在的部位，分為①膽囊結(jié)石②肝外膽管結(jié)石③肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石的成因很復(fù)雜包括（1）膽道感染。（2）膽道異物。（3）代謝因素。,,2．病理：膽石

18、病的主要病理變化包括①膽管梗阻。②繼發(fā)感染。③因膽管梗阻和感染而引起肝細(xì)胞損害甚至壞死，亦可引起膽源性肝膿腫或膽汁性肝硬化。④繼發(fā)急慢性胰腺炎。⑤誘發(fā)癌變。,二、護(hù) 理 評 估,1.術(shù)前評估（1）健康史 見本章膽道感染（2）身體狀況1）膽囊結(jié)石：大多數(shù)病人可無癥狀。①膽絞痛：為膽囊結(jié)石的典型癥狀。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時。②

19、上腹隱痛。③膽囊積液。 ④腹部體征:可在右上腹觸及腫大的膽囊。合并感染，右上腹可有局限性腹膜炎的體征。⑤Mirizzi綜合征:。,,,2）肝外膽管結(jié)石:平時無癥狀或僅有上腹不適，繼發(fā)膽管炎時，可有較典型的Charcot三聯(lián)征即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。3）肝內(nèi)膽管結(jié)石:可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，不合并肝外膽管結(jié)石的可無黃疸。體格檢查可能僅可觸及腫大或不對稱的

20、肝，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。,,（4）輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失。2）影像學(xué)檢查:B超檢查為首選檢查，可顯示膽管結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張，PTC或ERCP等檢查可顯示梗阻的部位、程度、結(jié)石的大小和數(shù)量等。,（5） 治療原則及主要措施1）手術(shù)治療①膽囊切除術(shù):是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法。包括腹腔鏡膽囊切

21、除術(shù)（LC）、開腹膽囊切除（OC）、小切口膽囊切除（OM），首選LC。②膽總管切開取石、T管引流術(shù):是治療膽管結(jié)石的首選方法。目的為探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，放置T管引流，消除膽道感染。③肝葉切除術(shù)：適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石者，或肝組織有萎縮者。,,,2.術(shù)后評估 （1）手術(shù)情況:評估術(shù)中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。（2）身體狀況:評估病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，引流管是否

22、通暢以及引流物性質(zhì)、性狀及引流量，病人腹部是否有疼痛，黃疸是否減輕或消退。評估手術(shù)傷口愈合情況。,,（5）治療原則及主要措施（1）急性膽囊炎：主要為手術(shù)治療。1）非手術(shù)治療：可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。方法包括禁食、輸液、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。病情發(fā)展緩解后，日后行擇期手術(shù)。,,2）手術(shù)治療：急性期手術(shù)力求安全、簡單、有效。手術(shù)方法包括①膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除。②膽囊造口術(shù)：對高危病人或局部粘連解剖不清者

23、，可先行造口術(shù)減壓引流，3個月后再行膽囊切除。③超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人。,（2）慢性膽囊炎：癥狀明顯并伴有結(jié)石者行膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除。對年老體弱、合并多個重要臟器疾病者而不能耐受手術(shù)可選擇非手術(shù)治療。方法包括口服溶石藥物、限制油膩食物并服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。（3）急性梗阻性化膿性膽管炎：緊急手術(shù)解除梗阻，及時而有效

24、的降低膽道壓力。目的在于搶救病人生命，方法力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流。,護(hù)理診斷/問題,1．急性疼痛 與感染，膽道梗阻、結(jié)石嵌頓及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2．體溫過高 與結(jié)石致膽道感染有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、機(jī)體消耗增加等有關(guān)。4．有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥:切口感染、出血、膽瘺及腸粘連。,四、護(hù)理措施,1．術(shù)前護(hù)理1）觀察病人的生命體征

25、及腹部體征，如出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。2）對診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙或止痛藥。禁用嗎啡鎮(zhèn)痛，以免引起Oddi括約肌痙攣。3）體溫升高者，采取物理和藥物降溫。,,（4）給予高蛋白，高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。禁食病人，遵醫(yī)囑加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。5）告知病人不可用手抓撓皮膚?？捎脺厮逑雌つw，保持皮膚清潔，減輕瘙癢。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物和（或）其它藥物治療。

26、6）遵醫(yī)囑使用維生素K110mg肌肉注射，每日2次，以糾正凝血功能。,,2．術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)見本節(jié)膽道感染病人的護(hù)理,膽道蛔蟲病,概述,膽道蛔蟲病的特點(diǎn)為劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱。腹痛為突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，常放射至右肩胛或背部。痛時輾轉(zhuǎn)不安、呻吟不止、大汗淋漓。腹痛可突然緩解，間歇期可全無癥狀。疼痛可反復(fù)發(fā)作。合并膽道感染時，癥狀同急性膽管炎，黃疸一般較輕。嚴(yán)重者表現(xiàn)同梗阻性化膿性膽管炎。,,B超為首選檢查，可顯

27、示膽道蛔蟲影。ERCP檢查?？梢娀紫x，并可在鏡下鉗夾取出。 該病以非手術(shù)治療為主。包括:①解痙止痛②利膽驅(qū)蟲，驅(qū)蟲后繼續(xù)服用利膽藥物可能有利于蟲體殘骸排出。③抗感染④纖維十二指腸鏡取蟲。對于經(jīng)積極非手術(shù)治療未能緩解、或者合并膽管結(jié)石、或有急性重癥膽管炎、肝膿腫、重癥胰腺炎等合并癥者，可行膽總管切開探查、T形管引流手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查，以去除蛔蟲殘骸。術(shù)后仍需要服藥驅(qū)除腸道蛔蟲。,護(hù)理診斷/問題,1．急性腹痛 與蛔蟲刺激致Od