食管疾病病人的護理

1、食管疾病病人的護理,臨床護理學教研室 王瑞,學習目標,掌握1、食管癌的臨床表現(xiàn)和處理原則；2、食管癌病人圍手術期護理。熟悉返流性食管炎的臨床表現(xiàn)、處理原則及護理。了解食管癌的病因、病理。,解剖生理概要,解剖分段 食管起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門部，成人長25-28cm,解剖生理概要,國際（1987年）分段標準：1）頸段—入口（環(huán)狀軟骨）→胸骨柄上緣平面。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。3）胸中段—氣管分

2、叉至賁門中點平面以上。4）胸下段—氣管分叉至賁門中點平面以下。,,三個狹窄,解剖生理概要,,,,腫瘤、瘢痕性狹窄好發(fā)部位,解剖生理概要,問題1：問題2：,食管無漿膜層,食管的血供差,食管手術后愈合能力差,,返流性食管炎,是胃食管返流病(GERD)中的一個亞群，是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎癥、糜爛和纖維化等病變。,臨床表現(xiàn),胸骨后燒灼感、吞咽疼痛和困難、反胃和胃脹、多涎,護理要點,減少返流液刺激，減輕疼痛

3、-飲食：避免高脂、高酸飲食；戒煙酒；睡前 3小時避免進食 -體位：餐后直立或抬高床頭 -用藥護理加強營養(yǎng)：少食多餐；必要時給與腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,食管癌,在我國占消化道腫瘤第二位，僅次于胃癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，40-60歲發(fā)病率高。,一、病因,病因不明：飲食因素：吸煙、飲酒，進食過快、嗜好過熱過硬食物，長期進食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎癥刺激(如：反流性食管炎 )；微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏

4、（A、B2、C及動物蛋白等）；遺傳易感性；生物性病因（真菌）。,二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑,形態(tài)分類 髓質(zhì)型 縮窄型 蕈傘型 潰瘍型,,髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，惡性程度高。,,,,蕈傘型：約占10%， 瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。X線鋇餐；充盈缺損。,潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。在X片上呈龕影。,,,縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄

5、，累計食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴張。,二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑：主要通過淋巴轉(zhuǎn)移,各段晚期最終均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1.早期：無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。 2.中晚期：進行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸

6、痛背痛。惡變質(zhì)。（二）體征 鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。,預后,食管癌患者的預后總的來說是鱗狀細胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍型、髓質(zhì)型。早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者5年生存率60％，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但國外報道食管癌預后甚劣，5年存活率不到5％。,四、治 療,以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個月治療五年生存率不

7、超過30%,術后輔助治療,術前放療，間隔2-3周手術,手術適應征,1、Ⅰ或Ⅱ期,一般頸段病變在3cm以內(nèi),胸上段4cm內(nèi), 中下段病變在5cm 以內(nèi)2、全身情況(營養(yǎng)狀況)和心肺功能儲備良好3、無明顯外侵或遠處轉(zhuǎn)移征象,能否切除還應考慮腫瘤大小，與氣管、主動脈有無粘連。,手術方法,(1).食管癌切除: 食管胃吻合術 — 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除橫結腸代食管 適用于頸段胸上段食管癌

8、及切除胃的患者。 切除食道腫塊，將橫結腸接于食道與胃之間。 (3).姑息手術 A. 胃造瘺 B. 食道內(nèi)置管 C. 食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術,,,,,,,,,,,,,放療,食管癌為鱗狀上皮癌，對射線中敏有一定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥。,化療,選用 5-Fu ，絲裂霉素，阿霉素等。作為綜合治療的一部分，術后使用(單獨使用效差)。,五、護 理,護理評估

9、護理診斷護理措施健康教育,護理評估,術前評估術后評估 1.手術情況 2.生命體征 3.傷口和管道 4.心理狀況和認知程度 （1）有無不良心理反應，自我感覺如何？ （2）是否掌握飲食調(diào)理原則。 （3）能否配合各種治療護理，是否清楚出院后 的繼續(xù)治療。,護理診斷,1.焦慮2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.體液不足4. 潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、

10、吻合口瘺、吻合口狹窄,護理措施,術前護理術后護理,術前護理,1.心理護理2.營養(yǎng)支持3.保持口腔清潔4.呼吸道準備5.消化道準備,5.消化道準備,（1）術前3日口服抗生素。（2）術前禁食12h，禁水6h，術前晚灌腸 。（3）對進食后有食物滯留或反流者，術前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結腸代食管手術病人，術前3~5日口服抗生素；術前3日進食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術前晚

11、清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術日晨常規(guī)置胃管。,術后護理,1.監(jiān)測并記錄生命體征2.呼吸道護理3.胃腸減壓的護理4.胸膜腔閉式引流護理5.飲食護理6.結腸代食管術后護理7.放化療護理8.胃腸造瘺術后護理9.并發(fā)癥的護理,關于胃腸減壓胃腸穿孔、胃腸手術病人、腹膜炎、腸梗阻等原理：負壓吸引目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進胃腸蠕動恢復；減少腸腔細菌毒素吸收，有利于改善全身狀況基

12、本組成部分：導管、負壓、液體接收瓶拔管指征：胃腸蠕動正常時，排氣，即可拔管胃腸減壓管特別注意： 1）保護鼻黏膜，滴石蠟油； 2）口腔護理； 3）禁食； 4）口服藥物用水調(diào)好從管注入，夾管1小時暫停吸引,3.胃腸減壓的護理,（1）胃腸減壓持續(xù)3-5日，待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4）如病人因胃管刺激而感

13、咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。,4.胸膜腔閉式引流護理,按胸膜腔閉式引流常規(guī)進行護理。觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，并認真記錄。,5.飲食護理,（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理。（3）禁食期間靜脈補充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12-24小時后，若無不適可進 食。進食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸 增加。（5）固體食物細嚼慢咽

14、。避免進食生、冷、硬食物。,5.飲食護理,（6） 進食量過多、過快或吻合口水腫可導致進食時出現(xiàn)嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養(yǎng)，3-4日待水腫消退后再繼續(xù)進食。（7）注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。（8）食管胃吻合術的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2個月后，此癥狀多可緩解。（9）進食后務必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進食，應囑病人飯后2小時內(nèi)不要平臥，睡眠時把枕頭墊高。,6.

15、結腸代食管術后護理,保持置入結腸袢內(nèi)的減壓管通暢。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。?？陕劦酱蟊銡馕叮嬷@是由于結腸的逆蠕動而引起，半年后會逐步緩解。注意保持口腔清潔。,8.胃腸造瘺術后護理,觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出保持敷料清潔注意保護造瘺口周圍皮膚妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞術后48h即可管飼指導病人及家屬正確選擇食物及配制，教會家屬管飼方法,9.并發(fā)癥的護理,吻合口瘺乳糜胸,,,吻合口瘺,頸部瘺發(fā)生率

16、高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死亡率較低。因為漏出的分泌物、唾液等多數(shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常自行愈合，無需再次手術。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴重不易救治。,吻合口瘺-臨床表現(xiàn),是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后5-10天表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱,嚴重者休克。輔助診斷：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；③頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。,吻合口瘺-護理,（1）囑病人立即禁食；

17、（2）行胸腔閉式引流；（3）加強抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4）嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術者，積極配合醫(yī)生完善術前準備。,乳糜胸,臨床表現(xiàn) 大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克。護理 （1）密切觀察有無上述癥狀。 （2）胸腔閉式引流。 （3）同時采用靜脈營養(yǎng)支持治療。 （4）行胸導管結扎術。,健康教育,加

18、強營養(yǎng)，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加強口腔衛(wèi)生，術后有食物返流者應半臥位睡覺。保證充分睡眠，勞逸結合加強觀察、定期復查,謝謝！,患者男性，63歲，主因吞咽哽咽感1周入院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒32-35cm處不規(guī)則腫物，病理提示中分化鱗癌。診斷為：食管下段癌。于2009年10月15日行手術治療（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合術）。術后第3天拔尿管，第4天拔胸腔引流管。第5天行胃管夾閉，第六天病人胸痛明顯伴，呼吸困難。請問