ercp的相關(guān)護(hù)理

1、ERCP的相關(guān)護(hù)理,,經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線(xiàn)攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。,ERCP的優(yōu)勢(shì),,,,,小,輕,快,少,創(chuàng)傷,痛苦,恢復(fù),出血,ERCP適應(yīng)癥,1、膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥；2、膽管囊腫、先天畸形及膽管、胰管匯合異常者；3、膽囊切除術(shù)后或膽管術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽管損傷者；4、懷疑十二指腸乳頭病變或壺腹部

2、炎癥、腫瘤或膽源性梗阻性胰腺炎者；5、懷疑有慢性胰腺炎，胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰腺囊腫及胰腺腫瘤者；6、懷疑胰腺外傷后胰腺受傷狹窄或斷裂者；7、懷疑胰腺有先天性變異者；8、不明原因上腹疼痛及腫塊，臨床上懷疑有膽胰疾病者；9、不明原因的梗阻性黃疸；10、膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測(cè)壓者。,ERCP禁忌癥,1、有嚴(yán)重心、肺功能不全者，估計(jì)不能耐受內(nèi)鏡檢查；2、有其它內(nèi)鏡檢查禁忌癥者；3、上消化道狹窄內(nèi)鏡無(wú)法抵達(dá)

3、十二指腸降段者；4、急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作期(除結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎)；5、有膽管梗阻又不具備膽管引流技術(shù)者；6、呼吸道感染，ERCP可能會(huì)加重呼吸道感染；7、對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。,,ERCP自1968年開(kāi)展至今，目前已廣泛應(yīng)用到胰膽疾病診斷與治療中。然而，從臨床實(shí)踐來(lái)看，ERCP仍是消化內(nèi)鏡診療中最難的一種操作。如果醫(yī)生身邊有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的助手，可以明顯提高ERCP的成功率。,護(hù)理配合在ERCP中的作用,術(shù)前用物準(zhǔn)備,

4、OLYMPUS十二指腸鏡配備各型號(hào)的切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽管、膽道金屬支架或塑料支架、胰管支架等及胃鏡附件（止血夾子，止血鉗）造影劑（碘普羅胺），4-8%去甲腎上腺素生理鹽水心電監(jiān)護(hù)儀，輸氧設(shè)備，X線(xiàn)透視機(jī),術(shù)前評(píng)估,ERCP術(shù)前要評(píng)估患者是否適宜做ERCP，要完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，如心電圖及肝腎功能和血淀粉酶，肝膽胰彩超，MRCP、血常規(guī)及懝血功能等；了解有無(wú)高血壓及心肺疾病病史等等……

5、,病人準(zhǔn)備,1、指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)。2、指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。3、合理的體位，不但有利于操作，增加手術(shù)成功率，還可以縮短手術(shù)時(shí)間。4、患者一般采取俯臥位，頭偏向右側(cè)；但對(duì)于術(shù)后變形、腸腔狹窄、內(nèi)鏡無(wú)法接近乳頭時(shí)，協(xié)助患者采取仰臥位或左側(cè)臥位，有利于充分顯露十二指腸乳頭部，便于插管。,病人準(zhǔn)備,右手建立一條靜脈通道,病人準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)用安定、654-2針、杜冷丁或嗎啡,病人準(zhǔn)備,一般術(shù)前20分鐘給患者局麻

6、藥+祛泡劑，奧曲肽0.1mg皮下注射術(shù)前5分鐘肌肉注射或靜脈注射安定10mg,肌肉注射嗎啡10mg、654-2 10mg聯(lián)合用藥后術(shù)中反應(yīng)輕微，腸蠕動(dòng)抑制，腸腔內(nèi)泡沫少視野清晰是檢查治療成功的關(guān)鍵；必要時(shí)心肺功能不全，譫妄、小兒等不能合作者，可配合麻醉師予以靜脈麻醉,器械準(zhǔn)備1,? 內(nèi)鏡選擇 十二指腸鏡,器械準(zhǔn)備2,? 附件選擇造影導(dǎo)管（有標(biāo)志）引導(dǎo)鋼絲乳頭切開(kāi)刀（拉式、針狀）氣囊導(dǎo)管,乳頭的形態(tài),插管配合技巧—

7、—乳頭,膽管乳頭開(kāi)口頂部偏左11-12點(diǎn)方向?qū)Ч苌咸У豆雀吆笃健裙笏?胰管乳頭開(kāi)口中央1-3點(diǎn)方向低——平,,,插管配合技巧——乳頭,在內(nèi)鏡監(jiān)視下反復(fù)輕插掌握插入方向配合醫(yī)生不斷拉緊刀弓與放松刀弓及等方式嘗試輕輕點(diǎn)狀插入導(dǎo)絲有落空感，繼續(xù)輕插有阻力感，改變方向避免用力過(guò)猛將導(dǎo)管頂出,膽總管下段過(guò)于彎曲難以向11點(diǎn)方向插管，用胰管內(nèi)導(dǎo)絲，將胰管和膽管的隔膜向胰管側(cè)牽拉 對(duì)于深部插管不成功者及結(jié)石嵌頓可采用預(yù)

8、切開(kāi)或開(kāi)窗術(shù)，切割時(shí)針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定不動(dòng)， 屢次插管進(jìn)入胰管未能進(jìn)入膽管的較大難度的ERCP可采用胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)法或胰管內(nèi)支架占位法,插管配合技巧——乳頭,EPBD配合技巧,根據(jù)結(jié)石大小及乳頭條件選擇不同型號(hào)的擴(kuò)張球囊 擴(kuò)張時(shí)逐漸加壓，隨時(shí)觀察壓力變化和視野下乳頭擴(kuò)張情況，切忌加壓過(guò)快，造成乳頭撕裂 使用造影劑加壓，并在X線(xiàn)下觀察，確保擴(kuò)張效果,,注射造影劑技巧,一般用稀釋的造影劑：1: 1梗阻者，抽

9、出膽汁，減壓膽道系統(tǒng)注射造影劑前，充分排氣，避免注入氣泡注射造影劑速度一般為0.6ml/s，避免過(guò)度充盈胰腺,造影劑過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,一、有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)的個(gè)別碘劑忌用以及慎用者不使用碘劑造影劑。二、做造影前進(jìn)行告知義務(wù)，填寫(xiě)知情同意書(shū)。三、對(duì)使用過(guò)程中出現(xiàn)造影劑過(guò)敏的病人根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的輕、中、重度反應(yīng)做以下處置：1、輕度反應(yīng)：觀察病情，造影后病人在治療室觀察30分鐘，必要時(shí)給予靜脈注射地塞米松5-10

10、mg。2、中度反應(yīng)：給病人吸氧，靜脈注射地塞米松10mg，觀察病人脈搏、血壓情況，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處置。3、重度反應(yīng)：立即停用造影劑，保持呼吸道暢通，測(cè)量脈搏、血壓等情況，立即開(kāi)通靜脈通道，注射地塞米松及腎上腺素，在搶救的同時(shí)立即通知麻醉科等相關(guān)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)搶救。,ERCP操作步驟一,病人體位：左側(cè)臥位→俯臥位,ERCP操作步驟二,細(xì)心通過(guò)賁門(mén),ERCP操作步驟三,仔細(xì)檢查胃各部分,ERCP操作步驟四,通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸球部,

11、ERCP操作步驟五,內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位→拉直內(nèi)鏡→十二指腸降段,ERCP操作步驟六,內(nèi)鏡拉直門(mén)齒60 cm標(biāo)志X線(xiàn)顯示倒“ 7 ”字形,切開(kāi)或擴(kuò)張乳頭括約肌,淺插入輕拉弓,短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮?? EPT,乳頭切開(kāi)大小,? 據(jù)膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小、形狀而定不超過(guò)乳頭上方纏頭皺壁容易通過(guò)刀弓,取石操作,≤10 mm結(jié)石─網(wǎng)籃,術(shù)后護(hù)理,1 、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員及家屬更要熱情細(xì)心體貼關(guān)懷患者，轉(zhuǎn)移患者注意力，降低患者緊張

12、度。2、 飲食護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲。術(shù)后當(dāng)日及次日復(fù)查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)查血糖。如病人無(wú)特殊不適主訴，檢查未見(jiàn)異常，可試進(jìn)開(kāi)水、米湯，如無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐岀現(xiàn)，可用半流質(zhì)、軟食過(guò)渡到正常飲食。注意給低脂、低膽固醇、少渣低糖、高維生素。少量多餐。3、 觀察病情變化：密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體征，密切觀察大便顏色、量、性狀以

13、及可能會(huì)排出的結(jié)石；及時(shí)檢查血尿淀粉酶對(duì)患者的病情密切觀察并及時(shí)記錄、匯報(bào)。4、 用藥指導(dǎo)：術(shù)后應(yīng)常規(guī)用抗生素3天，注意觀察有無(wú)體溫上升，須注意化膿性膽管炎的發(fā)生，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。,5、 鼻膽管引流的護(hù)理：向患者及家屬解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外應(yīng)做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)和床旁，并連接負(fù)壓壺，避免折曲，保持通暢，連接處避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，做好

14、床旁交接班，加強(qiáng)巡視，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量以助于判斷病情。同時(shí)反復(fù)告知患者在活動(dòng)及睡覺(jué)時(shí)，保護(hù)好導(dǎo)管，以防意外脫出。在鼻膽管出鼻腔處，用記號(hào)筆做一記號(hào)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)脫出，如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里面輸送。觀察膽汁引流情況，負(fù)壓壺每日更換一次， 每日引流量為500至1000毫升，膽汁正常顏色為清亮黃色、黃綠色或棕色，無(wú)沉渣。開(kāi)始1到2 天會(huì)有絮狀物，呈墨綠色，術(shù)后3到4天膽汁逐漸清亮呈黃色或棕色，引流量一般大于300

15、毫升，如果突然減少或引流液無(wú)色要警惕是否堵塞，鼻膽管是否滑脫腸腔折疊。 引流液若渾濁應(yīng)考慮感染的可能，若為血性考慮出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,術(shù)后為何安置鼻膽管引流？,1、解除膽道梗阻，減輕膽道壓力；2、控制感染；3、減輕梗阻性黃疸及膽瘺的預(yù)防；4、預(yù)防ercp術(shù)后并發(fā)癥起著重要作用。5、通過(guò)鼻膽管造影了解是否有殘余結(jié)石。,鼻膽管的的拔管指征,鼻膽管引流屬于暫時(shí)性膽管引流 ，引流時(shí)間不宜超過(guò)一個(gè)月 ，一般情況下5到10天?；颊哐虻?/p>

16、粉酶及血常規(guī)正常，體溫正常，腹痛、腹脹等情況明顯緩解后三天可考慮拔管。,急性胰腺炎急性膽管炎出血穿孔造影劑反應(yīng)術(shù)后低血糖腹瀉,術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,術(shù)后急性胰腺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術(shù)后 24h 以?xún)?nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過(guò)高，或因乳頭開(kāi)口狹窄，或因結(jié)石嵌頓壺腹部所致，主要表現(xiàn)為患者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，

17、但無(wú)寒顫，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏單位。處理：禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素泵入、抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,急性膽管炎也是 ERCP 后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致敗血癥，處理不及時(shí)?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴?、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細(xì)胞增高。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,護(hù)理: 1 、密切觀察生命體征及腹部體征，重點(diǎn)觀察有無(wú)發(fā)熱情況;

18、2、 及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，給予補(bǔ)液、解痙治療; 3、有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄;4、觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù);5、 必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。,出血的觀察與護(hù)理,多發(fā)生于EST（十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)）術(shù)后，最多見(jiàn)于術(shù)后24h內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后 48 ～ 72 h 仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴(yán)重者

19、可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開(kāi)過(guò)大、過(guò)深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。,出血的觀察與護(hù)理,處理：術(shù)中出血較多時(shí)可局部噴撒凝血酶或在出血點(diǎn)周?chē)⑸?∶10000腎上腺素高滲鹽水。術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補(bǔ)充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。,穿孔的觀察與護(hù)理,穿孔為 ERCP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離、采用針狀刀切開(kāi)太快及切開(kāi)方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可

20、伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。護(hù)理: (1) 術(shù)后要仔細(xì)觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔; (2) 禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。,造影劑反應(yīng)的觀察與護(hù)理,造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行處理。,術(shù)后低血糖的觀察與護(hù)理,術(shù)后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 ～ 20h 術(shù)后更易出現(xiàn)。低血糖反應(yīng)分兩類(lèi)，即交感神經(jīng)過(guò)度興奮

21、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等; 后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至昏迷。,術(shù)后低血糖護(hù)理,護(hù)理時(shí)床旁備含糖溶液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進(jìn)食水果糖或喝糖水，緩解癥狀; 癥狀嚴(yán)重或意識(shí)不清者，靜脈推注 50% 葡萄糖40 ～ 50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復(fù) 1 次。術(shù)后常規(guī)抽血查血淀粉酶時(shí)，可同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補(bǔ)糖后補(bǔ)鹽。,腹瀉的觀察與護(hù)理,造影劑流

22、入胃腸道會(huì)引起反射性腹瀉，表現(xiàn)為術(shù)后排黃綠色水樣便 3 ～5 次，護(hù)理中要密切觀察患者排便情況，如大便的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)以及水、電解質(zhì)平衡情況，注意肛周皮膚的清潔，適當(dāng)補(bǔ)充液體，必要時(shí)使用緩瀉劑治療。,健康教育,指導(dǎo)患者出院后注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，勿暴飲暴食，患者應(yīng)進(jìn)低脂、低膽固醇、高維生素飲食，避免劇烈活動(dòng)。生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，教會(huì)患者自我觀察病情，遵醫(yī)囑門(mén)診復(fù)查，若再次出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，及時(shí)就診。,我院開(kāi)

23、展以來(lái)的ERCP患者的相關(guān)資料,ERCP室基本布局,,,,,,,,小 結(jié),1、 護(hù)士應(yīng)了解每個(gè)操作醫(yī)生的特性，操作中與醫(yī)生密切配合，步調(diào)一致，做到心靈相通；2、做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者心理護(hù)理，將各種干擾降低到最小化；3、護(hù)士應(yīng)掌握膽胰管的解剖結(jié)構(gòu)，正常及異常乳頭的走形方向；4、根據(jù)患者情況配備合適的內(nèi)鏡，熟練掌握手術(shù)方式和步驟，掌握各種內(nèi)鏡附件的使用方法和特性；5、護(hù)士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，從屢次手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與醫(yī)生一起不斷改進(jìn)更