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文檔簡介
1、眩暈(vertigo)一、眩暈的定義及解剖基礎1、眩暈的定義眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤,病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥,多于行立起坐中或用眼時加重。常見而重要的有:1、眼性頭暈,2、深感覺性頭暈,3、小腦性頭暈,4、耳石性頭暈。頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥,多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀,勞累時加重。系由神
2、經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。2、眩暈的解剖基礎—平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng),這三部分稱“平衡三聯(lián)”:1)視覺:提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。2)深感覺:傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。3)前庭系統(tǒng):傳導辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象,但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。二、前庭性眩暈的分類1、周圍性眩暈:前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段(未出內(nèi)
3、聽道)病變引起。2、中樞性眩暈:前庭神經(jīng)顱內(nèi)段(出內(nèi)聽道)、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。四、眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈1)椎基動脈供血不足(vertebrobasilarinsufficiency):眩暈最常見的病因,這是因為椎動脈在解剖上有三個重要的特點:(1)正常人大約23兩側椎動脈管徑不等,甚至單側缺如。(2)兩側椎動脈走行在一個骨性管道中,50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。(3)椎動脈極
4、易發(fā)生動脈硬化。臨床特點為50歲以上反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐,平衡障礙,一般不伴有耳鳴耳聾,常常合并頸椎病,TCD可查見椎動脈痙攣。2)延髓背外側綜合征(WallenbergSyndrome):病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為:(1)急性起病,眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。(2)病變同側Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害:聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳,病變側咽反射消失;病變側Hner征。(3)交叉性感覺障礙,病變側共濟失調(diào)。3)迷路卒
5、中(labyrinthineapoplexy):又稱內(nèi)聽動脈血栓形成,也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈,伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白,可伴有耳鳴及聽力障礙。4)頸性眩暈(cervicalvertigo):也稱椎動脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對椎動脈壓迫而至椎動脈缺血,如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見。臨床上以反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐,平衡障礙;發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動有關,癥狀持續(xù)時間短暫。椎基動脈供血不足
6、,椎基動脈TIA頸椎病椎動脈型頸性眩暈如何鑒別?2、內(nèi)耳性眩暈1)內(nèi)耳眩暈病(Meniere?。貉炞畛R姷牟∫蛑唬蛭疵?。典型的癥狀是:(1)反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐,平衡障礙。(2)聽神經(jīng)損害:耳鳴、耳聾,耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重,至完全性耳聾發(fā)作停止。2)內(nèi)耳眩暈綜合征(Meniere’sSyndrome)(1)良性位置性眩暈:又稱內(nèi)耳耳石癥,發(fā)病年齡3060歲,以老年人最常見。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位,刺激前庭
7、神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當處于某種頭位時,突然出現(xiàn)眩暈,歷時短暫,數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性,持續(xù)1020秒,無聽力障礙,重復變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗陽性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病,預后良好,大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈,一般68周緩解。診斷此病需慎重,注意與眩暈常見原因相鑒別。(2)前庭神經(jīng)元炎:病因尚不清楚,可能為病毒感染或自體免疫性疾?。徊∽儾课辉谇巴ド窠?jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于3050歲,
8、病前有病毒感染史,突然眩暈,數(shù)小時到數(shù)天達高峰,多無耳鳴、耳聾,也有作者報告30%有耳蝸癥狀,嚴重者伴有惡心、嘔吐。查體可見有明顯的自發(fā)眼震,多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱。病情數(shù)天到6周,逐漸恢復,少數(shù)病人可復發(fā)。(3)內(nèi)耳藥物中毒:某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害,多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時受累。這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進性和持續(xù)性,一
9、般不劇烈,常伴有耳鳴和聽力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個體的易感性,也與劑量及用藥時間長短有關。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙,停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后24周出現(xiàn)眩暈,并在一段時間內(nèi)逐漸加重。(4)迷路炎:起病較急,多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥,或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為:A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病(M
10、eniere病)相鑒別。3、后顱窩疾?。汉箫B窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一,這些疾病包括橋腦小腦角綜合征(腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎)、小腦病變、腦干病變、Brun征。4、其他少見原因:偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。5、功能性眩暈:植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見,常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關。臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈,可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性,可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴,無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。五、門診如何診斷眩暈
11、患者根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因:血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進一步確定周圍性病因:內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因,考慮功能性眩暈。六、眩暈的治療(一)發(fā)作期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷;2.安靜休息,擇最適體位,避聲光刺激;3.低鹽低脂飲食;4.可低流量吸氧;5.適量控制水和鹽的攝入,以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的
12、水腫;(二)發(fā)作期的對癥治療1.抗眩暈:可選服西比靈510mg、1次/日,敏使朗6mg、眩暈停25-50mg、3次日,也可安定(10mg)或非那根(25~50mg)、魯米那(0.1g)im。2.止嘔吐:應用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時,醒后癥狀多緩解;仍有眩暈、嘔吐者,可據(jù)病情重復以上藥物1~2次,需要時可選用嗎丁啉10mg3次日、胃復安10mg肌注或口服。3.其他:合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療;需要時予喜普妙等;進食少、嘔吐
13、重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡,必要時靜脈補液。(三)間歇期的治療防止復發(fā):避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒,增強抗病能力等。危險因素的管理:防止血壓過高和過低;避免頭位劇烈變動等。查找病因和治療:病因明確者積極根治。(四)常用藥物及治療機制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療鹽酸氟桂利嗪(西比靈,sibelium)機制對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2通道阻滯劑,可阻滯在缺氧條件下Ca2跨膜進入細胞內(nèi)造成細胞死
14、亡;可抑制血管收縮,降低血管阻力;降低血管通透性,減輕膜迷路積水,增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量,改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg(65歲以下)5mg(65歲以上)qn,應在控制癥狀后及時停藥,初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后,如癥狀未見任何改善,則應停藥。改善血循環(huán)類(1)改善血循環(huán)類(2)敏使朗(merislon),為組胺衍生物。機制有強烈血管擴張作用,改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán),增加腦內(nèi)血流量??烧{(diào)整內(nèi)
15、耳毛細血管的通透性,促進內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收,消除內(nèi)耳水腫??梢种平M胺釋放,產(chǎn)生抗過敏作用??刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6-12mg;一日3次10~15d為一療程。前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑地西泮(安定)機制:γ氨基酸T受體抑制劑,可抑制前庭神經(jīng)核的活性,有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量:2.5~5.0mg口服,1~2次/日,若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機制:靜滴能阻滯神經(jīng)沖動,作用于腦干及前庭終器。劑量:可按1~2mg/kg加
16、入5%葡萄糖100—200ml靜滴或緩推,減輕眩暈,也可減輕耳鳴,注意心臟問題??鼓憠A能制劑機制能阻滯膽堿能受體,使乙酰膽堿不與受體結合,能解除平滑肌痙攣,使血管擴張,改善內(nèi)耳微循環(huán),抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應嚴重,胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應用抗膽堿能藥。東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑,0.3~0.5mg口服、肌注或稀釋于5%葡萄糖溶液10ml靜注。東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTSS)東莨菪堿口服或注射半衰期短,需頻繁給藥,較難掌握用
17、量。貼劑療效快,可持續(xù)給藥,據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴重者尤為適用。阿托品0.5mg皮下注射或肌注。山莨菪堿(6542)10mg肌注或靜滴。利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機制為碳酸酐酶抑制劑,使腎小球H與Na交換減慢,水分排泄增快,消除內(nèi)耳水腫;動物試驗證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低,血清滲透壓無改變。劑量250mgbid或tid,早餐后服藥療效最高,服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性
18、發(fā)作療效較好,長期服用,可同時用氯化鉀緩釋片0.5gtid。利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機制直接作用腎髓襻升支和遠曲小管,抑制Na的再吸收,促進水、鈉排泄,也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用,2h達高峰,持續(xù)12h;25~50mgbid或tid,口服1周后停藥或減量,長服此藥可引起低血鉀故應補鉀。其他(1)低分子右旋糖酐機制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血,能吸附、改變紅細胞、血小板表面電荷,紅細胞相斥不易凝聚;提高血漿膠體滲透壓
19、,有增加血容量,稀釋血液作用;在體內(nèi)停留時間較短,易從尿中排出,有滲透性利尿作用;改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivqd7-14d。三磷腺苷(ATP)機制ATP及代謝產(chǎn)物腺苷,直接使血管平滑肌舒張,降低血壓;參與體內(nèi)脂肪、蛋白、糖核苷酸代謝,并在體內(nèi)釋放能量,供細胞利用。劑量20-40mg肌注或ivqd1-2周為1療程。胞二磷膽堿(CDP)改善腦組織代謝0.25imqd0.51.0ivqd其他(2)其他(3)類固醇治療自身免疫或
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