昏迷的診治流程剖析

1、昏迷的急診診治流程,,目 錄,診斷及鑒別診斷,概 述,昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的急危重癥之一，在接診意識障礙患者時(shí),應(yīng)盡快判斷是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療，即“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡,意識,,,認(rèn)知內(nèi)容,覺醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動(dòng) 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng),腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮

2、性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài),,意識障礙,覺醒障礙,識知內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,意識混濁,精神錯(cuò)亂,譫妄狀態(tài),嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,,病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡,處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡。,覺醒障礙,概 述,昏迷的定義：最嚴(yán)重的意識障礙對外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在

3、活動(dòng)毫無感知,對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失,不能作出有意識的反應(yīng)凡病變累及上部腦干的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，均可引起昏迷生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在,概 述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三類：,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛

4、刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng),全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失,昏迷的病因,昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)、外病變分類法進(jìn)行簡單介紹,,,,,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類,顱外疾?。?/p>

5、全身性疾?。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變,昏迷的病因,從實(shí)用性角度分為：代謝中毒 伴或不伴感染組織性損傷,局灶性腦干癥狀左右腦半球癥狀腦膜刺激征,不伴局灶/左右半球神經(jīng)體征,中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類

6、、一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥等代謝障礙：如低/高血糖、酸/堿中毒、低/高鈉血癥、高鈣血癥、肝腎衰竭等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病高/低體溫內(nèi)分泌：甲狀腺功能低下,昏迷的病因,伴局灶癥狀/左右腦半球神經(jīng)體征,血管：腦出血或腦梗死幕上或幕下占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、血管瘤。它們可在腦干內(nèi)或壓迫腦干引起移位而產(chǎn)生昏迷硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷,昏迷的病因,伴腦膜刺激癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦炎,昏迷的,

7、昏迷的病因,病情嚴(yán)重度評估,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表腦移位的體征和/或腦干損傷,病情嚴(yán)重度評估-GCS,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分 目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥昏迷計(jì)分法,病情嚴(yán)重度評估-GCS,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,病情嚴(yán)重度評估-GCS,3分生存者罕見,病情嚴(yán)重度評估-腦干功能,評估腦干功能： 1、雙眼檢查：

8、,瞳孔反應(yīng) 角膜反射 靜息眼位置 自發(fā)眼球運(yùn)動(dòng) 眼腦反射 眼前庭反射,病情嚴(yán)重度評估-腦干功能,2、吞咽反射 3、呼吸節(jié)律,病情嚴(yán)重度評估-腦移位征象,腦移位征象：,中央疝綜合征 小腦幕疝綜合征 小腦扁桃體疝,病情嚴(yán)重度評估,進(jìn)行評估須注意：觀察呼吸節(jié)律瞳孔反應(yīng)眼腦/眼前庭反射靜息或疼痛刺激時(shí)的動(dòng)作反應(yīng),昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查呼吸、血壓、脈搏、心電圖，了解

9、基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因,昏迷病人的診斷檢查步驟,昏迷診斷思路,判斷病人是否發(fā)生昏迷 主要應(yīng)與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨 床現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。常見的有以下幾種:,昏迷診斷思路-鑒別,閉鎖綜合征 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常，患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答

10、,昏迷診斷思路-鑒別,癔病發(fā)作 起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)及主動(dòng)抗拒動(dòng)作。這些患者通常呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常。用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征 心理治療可獲迅速恢復(fù),昏迷診斷思路-鑒別,木僵狀態(tài)　 多有精神病史，表現(xiàn)為緘默不語、不食不動(dòng)、口內(nèi)涎液外流,大小便潴留,對外界刺激無

11、反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時(shí)間,貌似昏迷。與昏迷病人不同的是病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn),腦干反射存在,夜深人靜時(shí)可稍事活動(dòng)和進(jìn)食,有些病人還有情感反應(yīng),昏迷診斷思路-鑒別,其它病癥 暈厥 失語,昏迷診斷過程,1、詢問病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病,詢問病史-主

12、要內(nèi)容,詢問內(nèi)容：發(fā)生的急緩，在什么狀態(tài)下發(fā)生以及伴隨癥狀是首發(fā)、主要癥狀還是在某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生，若為后者，了解昏迷前的其它征象有無外傷或其他意外昏迷現(xiàn)場有無嘔吐、中毒旁證患者職業(yè)、家庭狀況，有無服毒藥物可能重視首發(fā)癥狀--病因診斷金鑰匙,詢問病史,發(fā)病形式：急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、逐漸發(fā)生病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、生活及 工作環(huán)境癥狀變化過程：首發(fā)，先劇烈頭痛

13、，先發(fā)高熱，先有 心前區(qū)疼痛,詢問病史,首發(fā)癥狀和伴隨癥狀劇烈頭痛、嘔吐—腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)熱—腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能有過精神癥狀—病毒性腦炎、額葉腫瘤肢體癱瘓—腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能眩暈發(fā)作—基底動(dòng)脈血栓形成和小腦出血嚴(yán)重心因因素,暴露過輕生厭世念頭—有無服毒的可能,詢問病史,既往史　高血壓病史 心臟病房顫病史糖尿病病史的病人詳細(xì)了解平日用藥情況慢

14、性腎臟疾患慢性肺部疾患外傷史內(nèi)分泌病史其它：癌癥病史、中耳炎等,詢問病史,個(gè)人史 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者,詢問病史,昏迷病人所處的環(huán)境處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境,應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能室內(nèi)有煤爐,應(yīng)考慮一氧化碳中毒有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等,昏迷診斷過程,體格檢查-重點(diǎn)判斷病人意識情況一般檢查：體溫、呼吸、血壓、脈搏、心率

15、、皮膚及黏膜的變化、口腔氣味神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征 、眼球運(yùn)動(dòng)與位置、眼震、瞳孔、眼底、肢體癱瘓的檢查、反射檢查心臟聽診（心率，節(jié)律，有無雜音）、肺部聽診、腹部觸診有無外傷體征對于女性患者，要注意生殖系統(tǒng)檢查（陰道有無出血）,體格檢查-一般檢查,體溫：體溫過高—中暑、重癥感染、腦干出血等病變體溫過低—往往是休克、低血糖、甲狀腺功能低下和鎮(zhèn)靜藥物中毒的表現(xiàn)之一,體格檢查-一般檢查,呼吸：頻率增快—提示呼吸性堿中毒,可見于肺

16、炎、心力衰竭、肺水腫、氣道不全梗阻的病人呼吸深快—提示病人可能有代謝性酸中毒發(fā)生頻率減慢—多見于一些藥物中毒(嗎啡、巴比妥類藥物) 、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變節(jié)律不規(guī)整—見于腦干呼吸中樞損害,,常為臨終前的呼吸模式,口腔氣味檢查,體格檢查-一般檢查,心律：心律失常多見于心臟本身的病變,如昏迷病人心率減慢與血壓升高同時(shí)出現(xiàn)則提示顱內(nèi)壓增高 血壓：血壓升高多見于腦出血、高血壓腦病、高顱壓的病人血壓降低多見于心肌梗死、休克、酒精

17、及安眠藥中毒等原因引起的昏迷,體格檢查-一般檢查,皮膚、黏膜：,皮膚熱而干燥－－中毒,皺縮、干燥－－脫水,多汗－－低血壓、低血糖,耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼部體征眼球位置和運(yùn)動(dòng)：雙眼向癱瘓對側(cè)凝視：一側(cè)大腦半球廣泛損害雙眼向癱瘓側(cè)凝視：一側(cè)橋腦病變分離性眼球運(yùn)動(dòng)：小腦病變雙眼鐘擺樣活動(dòng)：腦干病變，如腦橋病變雙眼向內(nèi)下方凝視鼻尖: 丘腦及丘腦底部、中腦病變,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼球震顫：

18、水平眼震：前庭病變、腦干、小腦垂直眼震：腦干病變旋轉(zhuǎn)眼震：小腦、腦干病變,瞳孔,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼底視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥視乳頭一側(cè)水腫一側(cè)萎縮：額葉底部腫瘤玻璃體或視網(wǎng)膜廣泛出血：SAH,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征腦膜刺激征陽性：腦膜炎、出血性腦血管病頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，Kerning及Brudzinski征陰性，可能 為后顱窩病變,體格檢查-

19、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,肢體癱瘓的檢查可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征——癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)——將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)及去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直去腦強(qiáng)直——上位腦干受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗塞或出血、腦缺氧去皮層強(qiáng)直——雙側(cè)

20、大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦偏癱：大腦半球病變交叉癱：腦干病變,昏迷診斷過程,實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),昏迷診斷過程,神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查：對白質(zhì)腦病、

21、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)即對癥治療和病因治療,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持

22、有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克,昏迷的治療-緊急處理2,癲癇,昏迷的治療,對癥治療顱高壓：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油果糖 等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫 合、包扎，并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等控制抽搐,昏迷的治療,病因治療：對于一旦病因得以明確，盡快病因療