多發(fā)傷急性期診治流程

1、多發(fā)傷急性期診治流程,,定義,多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，2 個(gè)或2 個(gè)以上解剖部位遭受損傷，其中至少一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及患者生命或肢體。多發(fā)傷治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處置最危及生命的傷情，隨后進(jìn)行全面排查，避免傷情的遺漏。,急性期診治流程3個(gè)階段,初始ABC 評(píng)估與處理篩查處理最危及生命的傷情系統(tǒng)排查傷情,初始ABC 評(píng)估與處理,“A”表示氣道（airway）“B”表示呼吸（breath）“C”表示循

2、環(huán)（circulation）5 min 內(nèi)完成,氣道,高危因素意識(shí)障礙導(dǎo)致的氣道保護(hù)性反射喪失； 氣道內(nèi)大量分泌物（血液、痰液、誤吸物）積聚不能排出；氣道及周圍血管、組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的血腫壓迫、氣道塌陷。只要存在其中任一因素立即建立人工氣道首選：經(jīng)口氣管插管經(jīng)口插管困難、頜面部嚴(yán)重受損、張口困難：氣管切開,呼吸,接診初期：SpO290% 以上：先密切觀察低于90% ：立即啟動(dòng)氧療或機(jī)械通氣,循環(huán),初始接診：血壓MAP低

3、于65 mmHg：啟動(dòng)液體復(fù)蘇容許性低血壓管理策略在活動(dòng)性出血未控制前，維持動(dòng)脈收縮壓80~100 mmHg 即可,護(hù)理,護(hù)理需在5 min 內(nèi)完成：心電監(jiān)護(hù)靜脈通路建立頸托穩(wěn)定頸椎（除非已影像學(xué)排除頸椎骨折）骨盆帶穩(wěn)定骨盆（除非已影像學(xué)排除骨盆骨折）留取血標(biāo)本（血型交叉配血、血常規(guī)、凝血功能）保溫等,篩查和處理最危急生命的傷情,最危急生命的傷情：張力性氣胸急性心臟壓塞尚未止住的活動(dòng)性出血（頭面、四肢血管破裂或斷裂

4、出血，胸腹腔活動(dòng)性出血，骨盆不穩(wěn)定骨折致血管破裂出血）顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的顱腦損傷在15 min 內(nèi)完成上述傷情的篩查，并開始處理。,呼吸,張力性氣胸：氧療或機(jī)械通氣后，仍存在呼吸困難、SpO2 未出現(xiàn)提升甚至進(jìn)行性下降、同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定床旁超聲排查氣胸征象聽診呼吸音胸腔診斷性穿刺明確診斷后立即行胸腔閉式引流術(shù)。,循環(huán),如進(jìn)行液體復(fù)蘇和縮血管藥物應(yīng)用后，血壓仍呈進(jìn)行性下降：（1）聽診心音，如心音低鈍甚至消失，同時(shí)伴

5、有頸靜脈怒張，考慮存在急性心臟壓塞，立即行床旁超聲排查急性心臟壓塞征象，如存在心臟壓塞，立即超聲定位下行心包穿刺引流術(shù)。（2）如患者存在體表即可發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性出血，或入科時(shí)即有加壓止血或鉗夾血管止血處理，說明患者有大血管破裂甚至斷裂，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。（3）超聲篩查胸腹盆腔是否存在液性暗區(qū)， 在存在液性暗區(qū)處行診斷性穿刺，如抽出不凝血， 則考慮存在活動(dòng)性出血，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療

6、。,意識(shí),入科即GCS顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷：GCS ≤ 8 分或存在意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，瞳孔直徑顱腦CT 聯(lián)系神經(jīng)外科進(jìn)行減壓處理入科無顱腦CT：創(chuàng)造條件CT 檢查,床旁超聲,EFAST：擴(kuò)展床旁超聲創(chuàng)傷快速評(píng)估流程3~5 min （1）心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞；（2）胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔是否存在氣胸表現(xiàn)（胸膜滑動(dòng)消失、平流層征、肺點(diǎn)）；（3）胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔、右側(cè)腹腔（肝腎間隙）、左

7、側(cè)腹腔（脾腎間隙）、盆腔恥骨上切面是否存在游離液性暗區(qū)，結(jié)合診斷性穿刺診斷閉合腔式活動(dòng)性出血。,手術(shù)干預(yù),目的：止血或減壓損傷控制性手術(shù)最快的時(shí)間和最簡單的方式解決最危急生命的傷情，不需要進(jìn)行徹底的修復(fù)手術(shù)。,止血性復(fù)蘇,急性期止血性復(fù)蘇：快速恢復(fù)凝血功能核心：在補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)，加強(qiáng)新鮮冰凍血漿和血小板的補(bǔ)充，盡量達(dá)到紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板以1:1:1 輸注。復(fù)蘇目標(biāo)：APTT、PT至正常范圍Hb＞70 g/LFI

8、B＞1.5 g/LPLT＞75×109 /L補(bǔ)充氨甲環(huán)酸：創(chuàng)傷早期（1 h 內(nèi)）1 g 首劑10 min 內(nèi)輸注完畢隨后維持總劑量1 g 輸注8 h,系統(tǒng)排查傷情,活動(dòng)性出血全面?zhèn)樵u(píng)估,是否還存在活動(dòng)性出血,以下3 點(diǎn)有任何一條不達(dá)標(biāo)MAP ≥ 65 mmHg血乳酸＜2 mmol/L不需要大劑量縮血管藥物維持血壓再次超聲EFAST 排查,傷情系統(tǒng)排查,CRASHPLAN C 為心臟，R 為呼吸，A 為腹部

9、，S 為脊柱，H 為頭顱，P 為骨盆，L 為四肢，A 為血管，N 為神經(jīng)影像學(xué)體格檢查,二次處理,目的：盡可能進(jìn)行功能修復(fù)重點(diǎn)關(guān)注顱腦、脊柱（脊髓）、骨盆、胸腹腔臟器、四肢（尤其早期因出血使用止血帶或夾閉血管的肢體，關(guān)注其遠(yuǎn)端神經(jīng)、肌肉狀況）優(yōu)先處理：顱腦損傷加重和胸腹腔臟器破裂不穩(wěn)定性骨盆骨折：及早行外固定術(shù)脊髓損傷：評(píng)估是否進(jìn)行急性期處理擠壓綜合征和骨- 筋膜室綜合征：及時(shí)手術(shù)減壓,容量管理和輸血管理策略,評(píng)估容量狀