急性期卒中 ppt課件

1、急性腦卒中,北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張 燕,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,患者，男性 67歲，近一個月來，反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、言語不能來診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何接診、處置病人？,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,2. 患者男性，70歲，2小時前晨起感到右側(cè)肢體麻木、無力，1小時前出現(xiàn)說話吐字不清，來社區(qū)中心就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何接診、處置病人？,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,

2、3. 轄區(qū)居民王某，男性，62歲，退休工人，半小時在家晾衣服時突然出現(xiàn)頭暈，伴右側(cè)肢體不能活動，數(shù)分鐘后自行緩解，被家人送來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何出診、處置病人？,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,4. 女性，67歲，右側(cè)肢體麻木、無力6小時，說話吐字不清1小時，來社區(qū)中心就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何出診、處置病人？,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,5. 患者，男性，57歲，主因“突發(fā)

3、言語不利伴左側(cè)肢體無力7小時”就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何接診、處置病人？,我國卒中死亡率逐年上升,每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中現(xiàn)存腦卒中患者近700萬卒中致殘率高達(dá)75%卒中復(fù)發(fā)率超過30%每年腦卒中治療費用約400億元人民幣,,2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地區(qū)上升1.41倍農(nóng)村地區(qū)上升1.44倍,城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病粗死亡率變化趨勢,,Liu L, et al.

4、Stroke.2011;42(12):3651-4.王隴德.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):1-3.中國心腦血管病報告2011,腦表面主要血管流域,腦表面主要血管流域,腦表面主要血管流域,大腦半球表面和深部血液供應(yīng)：冠狀面,大腦半球表面和深部血液供應(yīng)：軸面,,,,,,,,,,,,,,,分水嶺區(qū)（Watershed area）,,ACA 分布區(qū),,MCA 分布區(qū),,PCA 分布區(qū),,ICA,,,ICA發(fā)出脈絡(luò)膜前動脈,

5、,,MCA,,豆紋動脈( MCA深穿支),,PCA發(fā)出深穿支,,,,,,,,,ACA 分布區(qū),,ACA發(fā)出內(nèi)側(cè)紋狀動脈 (recurrent artery of Heubner),,MCA 分布區(qū),,外側(cè)紋狀動脈,,PCA 分布區(qū),,PCA深穿支,,ICA發(fā)出脈絡(luò)膜前動脈,,ACA的內(nèi)側(cè)紋狀動脈 (recurrent artery of Heubner),,,MCA的外側(cè)紋狀動脈,,,ICA的脈絡(luò)膜前動脈,,,,脈絡(luò)膜前動脈液供應(yīng)視

6、放射,內(nèi)囊的血液供應(yīng),腦干的血液供應(yīng),小腦的血液供應(yīng),,,小腦的血液供應(yīng),不同梗死形態(tài)意味不同的機制,皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死,,急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型； 約占全部腦卒中的60％ ～ 80％； 急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)。,急性缺血性腦卒中,,急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)： 早期診斷 早期治療 早期

7、康復(fù) 早期預(yù)防再發(fā),急性缺血性腦卒中,院前處理——院前腦卒中的識別,迅速識別疑似患者并盡快送到醫(yī)院，盡快對適合溶栓的患者進(jìn)行溶栓治療。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。,院前處理—

8、—現(xiàn)場處理及運送,盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理。①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。,院前處理——現(xiàn)場處理及運送,應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。,急診室處理,診斷：是否為卒中？是缺血性還是出血性卒中？是否適合溶栓治療？,對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到

9、達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定。,急診室處理,處理密切監(jiān)護(hù)患者基本生命體征需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等。,急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：第一步：是否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步：是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步：卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。第四步：能否進(jìn)行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證。第五

10、步：病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。,急性期診斷與治療——評估和診斷,(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測。,急性期診斷與治療——評估和診斷,(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度。(

11、6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷。,急性期診斷與治療——評估和診斷,急性期診斷與治療——一般處理,(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理（緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況）。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 m

12、mHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。,急性期診斷與治療——一般處理,(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。,急性期診斷與治療—

13、—一般處理,(1)血糖超過10 mmol／L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10 mmol／L。(2)血糖低于3.3 mmol／L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,急性期診斷與治療—— 特異性治療,改善腦血循環(huán) 溶栓 抗血小板 抗凝 降纖 擴容 神經(jīng)保護(hù),急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,納入標(biāo)準(zhǔn)： 1. 診斷缺血性卒中導(dǎo)致的可評估的神經(jīng)功能損

14、害 2. 治療前癥狀發(fā)生 <3 h及3-4.5小時 3. 年齡 ≥18歲,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,絕對禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,絕對禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,絕對禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,相對禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,相對禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,相對禁忌,急性缺血性卒中超早期

15、（4.5小時內(nèi)）靜脈溶栓,相對禁忌,短暫性腦缺血發(fā)作的診治,2009年6月ASA的TIA新定義,一項薈萃分析表明，即使在癥狀持續(xù)時間<1h的TIA患者中，仍有33.6％在彌散加權(quán)成像(DWI)上顯示出異常信號。,概念,2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念；“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。,TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較,流行病學(xué)與預(yù)后,TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高： 7d內(nèi)卒中風(fēng)險為4％～10

16、％ 90d卒中風(fēng)險為10％～20％(平均為11％) (急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2％-7％)TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死 90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達(dá)25％,流行病學(xué)與預(yù)后,TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機，必須重視目前我國TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重住院率僅約為6％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家30％左右的比例,早期開始二

17、級預(yù)防,急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療。,ABCD2評分是目前使用比較廣泛的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測模型,低危組(0-3分)中危組(4-5分)高危組(6-7分),鞠奕等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(2):165-7.,1. 2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154－160,卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估-ESSEN評分

18、,TIA早期評價與診斷流程,缺血性卒中二級預(yù)防評價：Essen評分,高危卒中風(fēng)險≥4％,中危卒中風(fēng)險<4％,極高危,CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,卒中發(fā)病數(shù)

19、日后即開啟降壓二級預(yù)防治療,2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：卒中和TIA患者的血壓管理,Stroke. 2014;45(7):2160-236Chin J Stroke.2014, 9(8):679-685,2014中國卒中和TIA二級預(yù)防指南,權(quán)威指南推薦：輕型卒中患者應(yīng)盡早給予雙抗治療，此后氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防一線用藥,1. 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2014; 94(27):20

20、92-2096. 2. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 中華神經(jīng)科雜志 2015; 48(4):258-273.,輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24h內(nèi))，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d ，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作為長期二級預(yù)防一線用藥 (I/A),2014 TIA與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識1,指南推薦的缺血性卒中他汀治療策略：規(guī)范他汀治療，積極管理

21、ASCVD風(fēng)險,心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊 管腔狹窄≥50%,患者識別,循證優(yōu)化他汀治療,中-高強度他汀LDL-C參考值<70mg/dL,管理目標(biāo),減少ASCVD事件（如，缺血性卒中/TIA）,確診的A

22、SCVD患者,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88,出血性腦血管病,患者，男性，66歲 主因“突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，左側(cè)肢體活動不利1天”于急診收入院。 入院前1天在行走時突然出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，為噴射樣，吐出咖啡樣胃內(nèi)容物，伴有左上肢不能抬起，左下肢力弱、不能行走。 既往：高血壓史2個月，最高200/120mmHg，未予治療。,病例摘要,

23、Case report,查體：血壓180/100mmHg,嗜睡，言語不清 雙瞳孔等大正圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏 左側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)上下肢肌力II級，左側(cè)深淺感覺減退，左側(cè)病理征（+）,病例摘要,Case report,頭 CT,右側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形高密度影,腦動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的出血。,Definition,腦出血（Cerebral Hemorrhage）,高

24、血壓動脈瘤動靜脈畸形淀粉樣腦血管病血管炎,血液病抗凝藥物瘤卒中,凝血,血管,Etiologies,部位： 大腦半球，基底節(jié)附近（大腦中動脈的深穿支破裂）80% 各腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干、及小腦外觀： 明顯動脈粥樣硬化,pathology,50歲以上的高血壓患者多見。誘因：情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病，氣候變化劇烈時發(fā)病較多。起病特點：突然，在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰,clinica

25、l features,全腦癥狀高顱壓（血壓多增高）意識障礙、大小便失禁,,,,,,,,,Clinical features,局灶癥狀不同部位不同癥狀,,基底節(jié)出血,最常見，占60%典型有“三偏征”，共同偏視，優(yōu)勢半球可有失語嚴(yán)重的意識障礙重，嘔吐頻繁，損傷丘腦下部和腦干，可有腦疝形成,不同部位腦出血不同癥狀,頭顱CT：首選頭顱MRI 腦血管造影DSA MRA腰穿腦脊液檢查,Laboratory Studies

26、,,發(fā)病年齡:50歲以上,既往：高血壓病史,誘發(fā)因素：情緒激動，活動后,,起病急，高顱壓癥狀，局灶體征,,Diagnosis,頭CT：局灶高密度影,Differential Diagnosis,Differential Diagnosis,一內(nèi)科治療原則：保持安靜，防止繼續(xù)出血治療腦水腫，減低顱壓調(diào)整血壓，改善循環(huán)加強護(hù)理，防治并發(fā)癥,二 外科治療,殼核出血≥50ml小腦出血≥10ml,三 康復(fù)治療,早期肢體功能位及早功能訓(xùn)

27、練,treatment,蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）,顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類。非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85％左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。,患者，男 ，52歲2小時

28、前于用力抬重物時突感劇烈炸裂樣頭痛伴惡心、嘔吐出現(xiàn)一過性神志不清，同事呼之不應(yīng)，約十余分鐘后神志漸清，仍感頭部劇痛，遂被急送我院急診。既往：體健。,病例摘要c,Case report,病例摘要,查體：神志清楚，精神萎靡，理解力好，雙側(cè)瞳孔圓形不等大，左側(cè)直徑4毫米，右側(cè)3.0毫米，對光反射靈敏頸抵抗（+），克尼格征陽性不伴有肢體癱瘓，四肢腱反射略低，未引出病理反射。感覺檢查（-），共濟檢查（-）,Case report,75

29、,頭CT,SAH,Normal,Laboratory Studies,76,MRA,,Laboratory Studies,pathology,動脈瘤最常見動靜脈畸形高血壓血管炎,血液病抗凝藥物,凝血,血管,Etiologies,78,動脈瘤,動脈分叉部內(nèi)彈力層和肌層先天缺失,79,,各個年齡組，以40-70歲為多。發(fā)病突然。誘因：情緒激動，用力，排便，咳嗽。最常見：突然劇烈撕裂樣頭痛、惡心嘔吐，面色蒼白，全身冷汗。半數(shù)

30、意識障礙。20%抽搐發(fā)作。少數(shù)精神癥狀。,clinical features,爆炸樣,,,,Clinical features,,,,,噴射性嘔吐,,,意識障礙,,,,癲癇發(fā)作,,,Severe Headache,,Brudzinski’s sign,,Clinical features,,,,,Kernig’s sign,,,Stiff Neck,meningeal irritation sign,Clinical feature

31、s,,動眼神經(jīng)麻痹,,83,眼底改變,玻璃體膜下出血,視乳頭水腫,,Clinical features,,,B,D,Laboratory Studies,85,腰穿,均一血性CSF,Laboratory Studies,DSA,,,,,左前脈絡(luò)膜動脈瘤,,,Laboratory Studies,,劇烈頭痛意識障礙癲癇發(fā)作,腦膜刺激征陽性動眼神經(jīng)麻痹,CT：高密度影 DSA：先天性動脈瘤,Diagnosis,蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)

32、癥,再出血血管痙攣腦積水,原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。一 再出血的預(yù)防1.盡早手術(shù)　2.絕對臥床，對癥（1）降顱內(nèi)壓（2）調(diào)整血壓（3）足量止痛、鎮(zhèn)靜（4）抗抽搐3.防治CVS 鈣離子拮抗劑尼莫地平4.止血？5.腰穿放液的意義 二 手術(shù)治療,treatment,出血性腦卒中鑒別簡表,Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:

33、S75-S95,缺血的早期征象,MCA高密度征,Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95,缺血的早期征象,豆?fàn)詈溯喞：?島帶征,缺血的早期征象,缺血的早期征象,腦溝消失,,缺血性卒中急性期（DWI高信號，ADC低信號）,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,患者，男性 67歲，近一個月來，反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、言語不能來診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何接診、處置病人？

34、,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,2. 患者男性，70歲，2小時前晨起感到右側(cè)肢體麻木、無力，1小時前出現(xiàn)說話吐字不清，來社區(qū)中心就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何接診、處置病人？,崗位練兵理論考題題庫（神經(jīng)內(nèi)科）,3. 轄區(qū)居民王某，男性，62歲，退休工人，半小時在家晾衣服時突然出現(xiàn)頭暈，伴右側(cè)肢體不能活動，數(shù)分鐘后自行緩解，被家人送來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。 請問：社區(qū)全科團隊?wèi)?yīng)該如何出診、處置病人？,崗位練兵理