后循環(huán)卒中2017ppt課件

1、后循環(huán)梗塞的診治,姚愷,特點(diǎn),通常占缺血性腦卒中的20—25%相對(duì)較難診斷（難以在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施溶栓治療）治療效果往往不佳遲診或誤診均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,解剖,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,根據(jù)供血區(qū)域?qū)笱h(huán)進(jìn)行區(qū)域劃分有助于預(yù)測(cè)發(fā)病機(jī)制延髓外側(cè)（近段供血區(qū)域）-動(dòng)脈粥樣硬化性ICVA橋腦梗死（中段供血區(qū)域）-基底動(dòng)脈以及深穿支病變孤立性丘腦梗死（遠(yuǎn)段供血區(qū)域）-深穿支病變包括丘腦和PCA供血區(qū)域

2、在內(nèi)的遠(yuǎn)段供血區(qū)（單純的大腦后動(dòng)脈梗死以及基底動(dòng)脈尖綜合征）-心源性和動(dòng)脈源性拴塞,罕見(jiàn)病因,顱外椎動(dòng)脈壁剝離:通常無(wú)痛動(dòng)脈炎椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（Fabry）,椎動(dòng)脈夾層,后循環(huán)梗死+后頸部疼痛+SAHMRI：壁內(nèi)血腫,椎動(dòng)脈夾層,DSA：“雙腔征”“線樣征”“鼠尾征”“串珠征”,椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張,后循環(huán)卒中+腦干/腦神經(jīng)受壓+梗阻性腦積水+破裂出血,常見(jiàn)癥狀,運(yùn)動(dòng)缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）交叉癥狀，同側(cè)顱

3、神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺(jué)障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)感覺(jué)缺失癥狀（感覺(jué)麻木，包括不同肢體組合的感覺(jué)缺失或異常，有時(shí)四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺(jué)障礙）同向偏盲——兩眼同側(cè)半(左側(cè)或右側(cè))視野同向性視野缺失共濟(jì)失調(diào)，姿勢(shì)、步態(tài)不穩(wěn)眩暈，伴或不伴惡心嘔吐眼肌麻痹引起的復(fù)視吞咽困難或構(gòu)音障礙單純的意識(shí)障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn),經(jīng)典腦干梗死綜合征,少見(jiàn)腦干梗死綜合征,延髓內(nèi)側(cè)綜合征(deje

4、rine綜合征)：舌下神經(jīng)交叉癱,延髓前部合征(jackson綜合征)同側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓對(duì)側(cè)偏癱脊髓前動(dòng)脈閉塞所致,雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死四肢癱瘓急性起病或進(jìn)展性加重雙側(cè)深感覺(jué)障礙雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，延髓功能障礙嚴(yán)重患者可以出現(xiàn)呼吸衰竭,雙側(cè)腦橋梗死（八個(gè)半綜合征、十五個(gè)半綜合征）一個(gè)半綜合征單側(cè)或雙側(cè)VII神經(jīng)損害,雙側(cè)橋臂梗死橋臂：AICA和PICA供血交界區(qū)，AICA為主低灌注可能眩暈、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴、周圍性面癱、偏

5、身感覺(jué)障礙、Horner征其他：球麻痹等,雙側(cè)大腦腳梗死大腦腳主要由大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及其分支供血主要臨床表現(xiàn)為閉鎖綜合征、四肢癱、意識(shí)水平下降；預(yù)后都較差。,患者女，64歲，因“言語(yǔ)含糊、頭暈、耳鳴7天，意識(shí)模糊2天”入院,卒中變色龍,看上去像其他疾病,但實(shí)際上是一種卒中綜合征孤立性眩暈:中樞性眩暈意識(shí)障礙或精神錯(cuò)亂（雙側(cè)丘腦、枕葉）肢體不自主運(yùn)動(dòng),孤立性眩暈,少見(jiàn)，占眩暈患者1%-2%小腦近中線部位（PICA分布

6、區(qū)）或延髓腦橋交界近前庭神經(jīng)核的部位多見(jiàn)前庭中樞（島葉）,孤立性眩暈,孤立性眩暈,HINTS檢查頭脈沖（head impulse test，HIT）-外周凝視誘發(fā)眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）-中樞眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）-中樞,意識(shí)障礙,雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦梗死（Percheron動(dòng)脈閉塞）意識(shí)障礙眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)心理

7、障礙,患者，男，44歲。主因“突發(fā)意識(shí)障礙2d” 查體：昏睡，雙眼上視位,意識(shí)障礙,基底動(dòng)脈尖綜合征意識(shí)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙（垂直性運(yùn)動(dòng)障礙、中腦性斜視、核間性眼肌麻痹）神經(jīng)心理障礙偏盲或全盲眩暈、共濟(jì)失調(diào)瞳孔改變（擴(kuò)大或縮?。?鑒別,周圍前庭功能障礙基底動(dòng)脈型偏頭痛急性腦出血、腦腫瘤中毒、代謝紊亂PRES神經(jīng)炎癥自身免疫：Becht病、MFS病毒：Whipple病、病毒感染（EB或西尼羅河病毒）細(xì)菌（李斯特

8、菌）真菌感染后的脈管炎,神經(jīng)白塞病,顱內(nèi)彌漫性中、小血管炎性改變多見(jiàn)于青壯年反復(fù)口腔，生殖器潰瘍-眼葡萄膜炎-皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多系統(tǒng)（可累及周圍神經(jīng)、脊髓、顱神經(jīng)、腦膜等）中樞MR最常見(jiàn)于中腦-間腦交界處，次見(jiàn)于腦橋-延髓區(qū)易復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,Bicker-staff腦干腦炎-MFS-抗GQ1b綜合征,任何年齡發(fā)病、兒童青壯年多共性：前驅(qū)感染、多顱神經(jīng)麻痹、抗GQ1b抗體、腦干異常信號(hào)、腦脊液細(xì)胞-蛋白分離區(qū)別

9、：長(zhǎng)束征、意識(shí)障礙、腱反射免疫治療,輔助檢查-超聲波,ECVA首選的無(wú)創(chuàng)檢查顯示椎動(dòng)脈全長(zhǎng)的80%-90%,輔助檢查-TCD（經(jīng)顱多普勒超聲）,可用于發(fā)現(xiàn)ICVA狹窄與DSA比，敏感度可達(dá)80%，特異性可達(dá)80%-97%可能低估血管狹窄程度發(fā)現(xiàn)狹窄血管內(nèi)的栓子,輔助檢查-MRA,血管：ICVA、BA、PCA近端敏感性：顯示在ICVA與ECVA的狹窄容易被掩蓋過(guò)分夸血管狹窄的嚴(yán)重程度可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層與TCD、ECVA超聲

10、相互補(bǔ)充,輔助檢查-DSA,金標(biāo)準(zhǔn),MR-DWI假陰性,有研究提示，后循環(huán)梗死DWI假陰性率為19%機(jī)制：腦組織灌注量低于可導(dǎo)致臨床癥狀的電活動(dòng)抑制閾值，且高于梗死的能量衰竭閾值（ 15-20ml/100mg ）有研究48h內(nèi)假陰性率為5.8%早期DWI假陰性腦梗死在后循環(huán)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于前循環(huán)。低分辨率磁共振        NIHSS評(píng)分<4

11、分有相關(guān)性女性早期腦梗死DWI假陰性者溶栓后24小時(shí)內(nèi)功能改善更明顯腦白質(zhì)疏松的腦梗死患者更容易出現(xiàn)DWI假陰性。,急性期管理-血管開(kāi)通,tPA靜脈溶栓時(shí)間延遲（容易誤診或遲診）后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓療效差異不顯著時(shí)間窗可能上調(diào)至24小時(shí)后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織抗缺血能力強(qiáng)腦干的白質(zhì)成分比例高,急性期管理-血管開(kāi)通（BAO）,急性期管理-血管開(kāi)通,機(jī)械開(kāi)通血管再通率明

12、顯高于靜脈溶栓組，兩組預(yù)后和出血率差別不顯著,急性期管理-血管開(kāi)通（BAO）,急性期管理-血管開(kāi)通,Group1 IV rTPAGroup3 MT+-IVrTPAFavourable outcome:3-months MRS 0-2,不足：1.大多數(shù)single-center2.病例數(shù)少,急性期管理-血管開(kāi)通,急性期管理-血管開(kāi)通,動(dòng)脈溶栓:目前缺乏證據(jù)機(jī)械取栓優(yōu)先推薦支架取栓裝置前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈；MCA-M1或M2）大血

13、管閉塞性卒中6h內(nèi)取栓獲益明顯急性基底動(dòng)脈閉塞缺少高質(zhì)量RCT研究急性基底動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）,急性期管理-腦疝,大范圍的小腦梗塞，伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識(shí)水平下降， 神經(jīng)外科治療可能是救命的治療手段,基底動(dòng)脈閉塞-預(yù)后,死亡率45%-86%之間預(yù)后栓塞成功再通N