護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求2017ppt演示課件

1、.,1,,護(hù)理文書書寫規(guī)范,.,2,新規(guī)范指導(dǎo)思想,摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一,.,3,護(hù)士全面減負(fù),把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人,.,4,內(nèi)容結(jié)構(gòu),一、護(hù)理文書的概念二、護(hù)理文書的作用三、護(hù)理文書書寫原則四、護(hù)理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求,.,5,,國外護(hù)理界盛行一句話：If something is

2、 recoded then is not happen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。,6,.,一、 概念,臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,7,.,二、護(hù)理文書的作用,提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家

3、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。,8,.,,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證,9,.,二、護(hù)理文書的作用,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二章）

4、和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。,10,.,二、護(hù)理文書的作用,評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,11,.,二、護(hù)理文書的作用,在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。,12,.,二、護(hù)理文書的作用,反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患

5、者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,13,.,三、基本原則,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。,14,.,三、基本原則,有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過程,.,15,

6、,明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé),基本原則,.,16,,掌握“做什么寫什么”的原則！,基本原則,.,17,,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,四、基本要求,18,.,四、基本要求,1. 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。,19,.,四、基本要求,3. 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體

7、到分鐘。 4. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,20,.,四、基本要求,5. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間,.,21,,每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。,四、基本

8、要求,22,.,四、基本要求,6. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間,23,.,四、基本要求,7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mm

9、Hg,24,.,四、基本要求,8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,25,.,五、體溫單填畫要求,1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。,26,.,五、體溫單填畫要求,3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)

10、錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。,27,.,【填寫說明】,1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,28,.,,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。,29,.,

11、,（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當(dāng)日開始寫0次日開始計(jì)數(shù)，，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫第1次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿10日止。,30,.,,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,31,.,（1）體溫,①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24

12、小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占一小格。,32,.,,如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。,33,.,,②體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑“○”表示。 ③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫

13、在相應(yīng)位置。,34,.,,④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。,35,.,,⑥患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外出時(shí)在體溫單35℃以下對應(yīng)時(shí)間上用黑筆書寫“外出”或“拒測”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。,36,.

14、,內(nèi)外科新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。,37,.,,婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。,.,38,,告病重患者4次/日（ 8Am、12N、4Pm、8Pm ）告病?；颊?次/日,注意,39,.,,新生兒：每4小時(shí)測體溫、心率、

15、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測量2次(8Am、 12N)。,40,.,,告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5 ℃ ）4次/天，體溫﹥38.5 ℃1次/4小時(shí)。,41,.,體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測），至體溫

16、降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。,42,.,（2）脈搏,①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫紅“○”表示。,4

17、3,.,,③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,44,.,（3）呼吸,①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。,45,.,,③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃ 以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,46,.,（

18、1）血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。,47,.,,③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。,48,.,（2）入量,①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（

19、小時(shí)數(shù)），如1500/13。,49,.,（3）尿量,①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。,50,.,,③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。,

20、51,.,（4）大便,①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。,52,.,,③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。,53,.,（5）其它欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔

21、吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。,54,.,（6）體重,①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。,55,.,,③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,56,.,（8）空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,57,.,六、 醫(yī)囑單記錄要求

22、,1. 護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。,58,.,,3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。,59,.,,,護(hù)理記錄單的適用范圍,60,.,七、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容,1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２、新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求

23、記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。,61,.,,３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。,62,.,,５、給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。６、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。,63,.,,７、特殊檢查。８、化驗(yàn)陽性結(jié)果。９、健康指導(dǎo)。１０、請假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。,64,.,,,楣欄：

24、日期、時(shí)間——第一次寫年月日（如2011.12.7），以后只寫月日。換新年度寫年月日。 一日內(nèi)多次記錄只寫時(shí)間（24h制）。0：00始為第二日時(shí)間,65,.,,意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。,66,.,管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。,

25、67,.,,安全措施：床擋、約束帶、陪住等。 必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說明,68,.,表格連續(xù)使用，不必每天換頁。記錄頻率：一般患者：一級護(hù)理每天至少一次；二、三級護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。危重患者日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次。,69,.,,記錄內(nèi)容——可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說明。（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。

26、,70,.,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(問題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(結(jié)果),71,.,,皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部位情況。,72,.,,管路——名稱、部位、外管長度、插管時(shí)間，引流液性

27、質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對光反射等。呼吸機(jī)——設(shè)定模式、參數(shù)等。,73,.,造瘺口——名稱、部位、周圍皮膚情況等。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測——心率、律，常見心律失常。給氧——方式、氧流量。,74,.,八、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求,1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各

28、種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。,75,.,,2. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,76,.,,4. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處

29、。手術(shù)護(hù)理記錄單每項(xiàng)必填。,77,.,手術(shù)病人的記錄 術(shù)前準(zhǔn)備——記錄?？谱o(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。 手術(shù)當(dāng)日——離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要求等。,78,.,,手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天至少日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄

30、一次。,79,.,患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄?。?！,注意,80,.,,轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。,81,.,轉(zhuǎn)入科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、護(hù)理級別、過敏史、身體健康評估、護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)。,82,.,,出院患者的記錄內(nèi)容：患者的精神狀態(tài)→ →疾