安徽省護理文書書寫要求

1、安徽省護理文書書寫要求安徽省護理文書書寫要求[轉(zhuǎn)]『安徽省護理文書書寫要求!!!』轉(zhuǎn)載自心碎烏托邦轉(zhuǎn)載于2010年06月30日23:39閱讀(5)評論(0)分類：個人日記舉報第一節(jié)基本要求1.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。3.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工

2、整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。6護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。第二節(jié)體溫單1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入

3、院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。③脈搏短絀的患者，其心率

4、用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。⑤心率大于180次分的患者，其心率繪制于180次分處。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液

5、量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對