咯血2017ppt課件

1、咯血的診斷與處理,巨野縣北城醫(yī)院ICU王一偉2017年12月14日,Hemoptysis,喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：24小時咯血超過100－600ml,,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大 咯 血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(

2、約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達7－32％),在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關：,<4h: 死亡率為 71％4－16h: 死亡率為 45％16－48h:死亡率為 5％,咯血量>600ml,,無論是大咯血還是非大咯血,病人可能感到非?？謶轴t(yī)生可能感到擔心： －是否是嚴重肺部疾病或全身性疾病？,咯血的來源,鼻腔喉腔消化道胸部,在確認咯血之前需排除,上呼吸道出血嘔血,咯血與

3、嘔血的鑒別,血管起源,肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng),肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織,,肺部的血液循環(huán)有體循環(huán)和肺循環(huán),故肺的血流非常豐富,累及到肺循環(huán)和體循環(huán)的各種病因均可造成咯血。按解剖部位區(qū)分咯血可分為氣管—支氣管部位的出血和肺泡部位出血。氣管-支氣管部位出血：支氣管動脈發(fā)自主動脈,為高壓系統(tǒng),為大多數(shù)大咯血的起

4、源部位,最多見的病因除上述提到的支氣管肺癌、支擴、慢性支氣管炎、肺炎外還可由支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結核、體循環(huán)形成的支氣管動脈瘺以及隱源性咯血(支氣管動脈增生、擴張或形成動脈瘤和肺動脈瘺引起的咯血等。,支氣管動脈,對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因

5、,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。,臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結核空洞、壞死性的肺栓塞等,,肺泡部位出血：起源于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支，為低壓系統(tǒng),壓力僅為體循環(huán)1/6,故較支氣管動脈出血量少,發(fā)生率低,多為肺微血管的血液進入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性(如鉤端螺旋體病)、藥物性、自身

6、免疫性、骨髓移植性、凝血功能障礙性、特發(fā)性肺泡出血、肺含鐵血黃素沉著癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎以及二尖瓣狹窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。,咯血常見病因,氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實質(zhì)疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾?。┢渌δ墚惓?、子宮內(nèi)膜異位,各種原因在咯血中所占的比重,國外456例患者的病因分布：（1）結核：44％

7、（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,國內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結核：8.2%（4）支擴：4.4%,國內(nèi)另一組5488例患者病因分布 (1) 惡性腫瘤：44.6%(2) 支氣管、

8、肺部炎癥：35.3%(3) 肺結核：5.8%(4) 支擴：4.3%,在大咯血病人中： 1. 支擴：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺結核：15－20％,老年人咯血,60歲的老年咯血患者肺癌居首位，肺結核仍居第2位，而肺炎和慢性支氣管炎(慢支)為第3位，支擴為第4位。因此，對于老年人咯血首先應考慮或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中帶血的老年患者，其次為肺結核、肺炎

9、。而支擴對于老年人已經(jīng)不是主要原因。慢支和其他原因也較少。此外，各少見病如肺錯構瘤、血管瘤、支氣管黏膜息肉、韋格納肉芽腫(WG)等引起的咯血在老年患者中也有發(fā)生。,老年人咯血,在美國，慢性炎癥性肺疾病和支氣管肺癌是咯血最常見的原因[1]。由于結核在第三世界國家較普遍，所以仍然是世界范圍內(nèi)咯血的主要原因。在我國結核病和支氣管擴張癥(支擴)為大咯血的主要原因。隨著肺癌發(fā)生率的上升，肺癌導致的咯血發(fā)生率較以往明顯增加，且其引起的咯血隨年齡增大

10、而增多，肺炎、支擴則有所減少，而肺結核始終為第2位。,老年人咯血,1 腫瘤所致咯血 1.1 原發(fā)性肺癌 本病大多累及中年以上男性，文獻報道有咯血者占50%～70%。中心型肺癌較周圍型肺癌易引起咯血。癌組織內(nèi)小血管較多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌組織損傷而致出血。其特點是小量咯血多見，而大量咯血少見。間斷的或持續(xù)的小量咯血，對提高本病診斷有重要意義。痰中較易找到腫瘤細胞。,老年人咯血,1.2 良性支氣管瘤 全身情況良好的中年以上患

11、者有反復的小量咯血或痰中帶血，或類似哮喘發(fā)作，或?qū)掖伟l(fā)作的呼吸道阻塞及感染癥狀，應考慮此病的可能。良性支氣管瘤有腺瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等，此外更罕見的有纖維瘤、軟骨瘤、脂肪瘤等。其中腺瘤比較多見，典型X線特征為肺門附近有圓形或類圓形陰影，密度均勻一致，邊緣銳利，CT掃描也易于發(fā)現(xiàn)。由于多數(shù)腺瘤位于主支氣管或肺葉內(nèi)支氣管內(nèi)，纖維支氣管鏡活檢能作出病理學診斷，痰細胞學檢查幫助不大。,老年人咯血,1.3 惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺

12、部時，可引起咯血。較常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結腸直腸癌、前列腺癌、睪丸畸胎瘤、精原細胞瘤、絨毛膜上皮細胞癌、惡性葡萄胎及類癌等?？┭l(fā)生率最高者為絨毛膜上皮細胞癌、惡性葡萄胎及類癌。轉(zhuǎn)移性肺惡性腫瘤常為多發(fā)性，但也可能為單發(fā)性，后者較少見。多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移腫瘤的形態(tài)多為圓形、卵圓形或粟粒狀，大小相仿，邊緣不整，發(fā)展較快。,老年人咯血——結核所致咯血,2 2.1 肺結核 咯血是肺結核患者常見的癥狀，且常

13、為提示此病診斷的線索?？┭靠啥嗫缮伲r紅。多者1次可達500 ml以上，少則僅為痰中帶血。浸潤性肺結核、慢性纖維空洞性肺結核、結核性胸膜炎型易咯血，肺原發(fā)綜合征和急性血型播散型者較少咯血。咯血程度并不一定與病灶大小成比例，小的病灶可有較大數(shù)量的咯血，而病灶廣泛的可無咯血。出血量常和血管損害程度有關。血管壁滲透性增高所致的咯血，出血量少但持續(xù)時間較長，而小血管破裂則多引起小量出血，這多由于慢性活動性肺結核所致。大咯血多為肺動脈分支破

14、損所致，其中以空洞內(nèi)形成的動脈瘤破裂所致的大咯血為多，此類出血由于空洞壁纖維化，不易收縮止血，或因血凝塊破碎后填塞空洞壓迫血管暫時止血，但又因血塊溶解而再次出血，來勢兇險不易止血。結核患者咯血后常有發(fā)熱，是由于病灶播散及病灶發(fā)展所致?；颊叱Ｍ瑫r出現(xiàn)乏力、食欲不振、體質(zhì)量減輕、午后潮熱、盜汗、脈速和心悸等全身中毒癥狀。,老年人咯血——肺炎所致咯血,在急性肺炎時，肺實質(zhì)處于高度充血狀態(tài)，小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致出血。由于小血管可發(fā)生

15、血栓性脈管炎，致血管腔閉塞，通常不易引起大咯血。細菌性肺炎中金葡菌肺炎和綠膿桿菌肺炎較易引起咯血。部分病毒感染如流感病毒也會引起咯血[3]。人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者在某些情況下如罹患卡波肉瘤時也會咯血[4]。,老年人咯血——肺膿腫所致咯血,約有50%肺膿腫患者伴有咯血，常伴有大量膿痰或膿血樣痰，是由于吸入性感染或血源性感染所引起。急性肺膿腫的早期可有大量咯血而無膿痰，但此時有寒戰(zhàn)、高熱、白細胞增多提示細菌性急性感染。慢性肺膿腫

16、的膿血痰或膿痰常較多，有臭味，每天痰量可達到300～500 ml，多數(shù)患者有杵狀指。慢性肺膿腫患者常被誤診為肺結核病，前者可根據(jù)急性發(fā)病史、X線征象、痰細菌檢查和診斷性治療，一般鑒別不難。慢性肺膿腫與肺癌的鑒別，可根據(jù)肺膿腫過去的急性發(fā)病史、空洞的特點及痰中癌細胞檢查等而鑒別。,老年人咯血——支擴所致咯血,5.1 非結核性支擴 此病的咯血有2種不同表現(xiàn)：(1)小量咯血：在經(jīng)常有慢性咳嗽、膿痰較多情況下，同時有小量咯血;有時在咯血前期有

17、一段咳嗽較重的感染階段。因感染、支氣管內(nèi)肉芽組織充血及損傷小血管而導致咯血。(2)大咯血：由于支氣管有炎性病變，血管彈性纖維被破壞，管壁厚薄不均或形成假血管瘤，加以炎癥影響，易破裂引起大咯血。非結核性支擴可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。繼發(fā)性者由于支氣管內(nèi)或支氣管外阻塞，引起支氣管腔與支氣管壁的感染，從而損害支氣管壁的各層組織所引起。原發(fā)性支擴則無明顯的引起支氣管阻塞的因素，但多有肺炎病史，特別是麻疹、百日咳、流感等所繼發(fā)的支氣管肺炎。 支擴的

18、好發(fā)部位是下肺，左下葉較右下葉多見，最常累及下葉基底段。X線胸片檢查不易確診本病。但X線平片檢查對排除慢性肺膿腫及慢性纖維空洞型肺結核有一定意義。,老年人咯血——支擴所致咯血,結核性支擴 發(fā)病年齡多 30歲，90%以上是結核性支擴患者伴有咯血。罹患部位大都在兩肺上葉，尤其是右肺上葉后段，左上葉的尖后段。結核性支擴的癥狀視肺內(nèi)結核病灶的情況而定，如肺結核病變不嚴重，則可無明顯全身癥狀，在聽診方面或可聽到一些干濕啰音。在X線胸片上顯示硬結

19、病灶，而患者仍有或多或少的咯血，應考慮結核性支擴的可能性。,老年人咯血——肺曲霉病所致咯血,肺曲霉病主要由煙曲霉感染引起,大多數(shù)是在原有肺部疾患的基礎上或因長期使用抗生素和激素后繼發(fā)感染[5]。臨床上主要分為4型:肺曲菌球、侵襲型肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病和變應性支氣管肺曲霉病。肺曲菌球是最常見且相對容易識別的肺曲霉病,患者常無明顯全身癥狀,但有反復咳嗽、咯血, 且咯血是其主要癥狀。肺曲菌球典型的影像學改變?yōu)榭斩粗杏幸粚嵸|(zhì)性球形陰影

20、,球體上方有一新月形透光區(qū)或球體周圍有透光環(huán),少數(shù)可隨體位改變而轉(zhuǎn)動。,老年人咯血——肺曲霉病所致咯血,對于反復咳嗽、咯血的病人,胸片見片狀陰影尤其伴有空洞者,經(jīng)抗炎、抗結核治療無好轉(zhuǎn),病情遷延不愈者,應考慮合并本病的可能。慢性壞死性肺曲霉病是一種隱匿性侵襲性曲霉病,常見于中老年有基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺結核、囊性纖維化的患者,或者發(fā)生于輕度免疫功能抑制患者以及接受低劑量激素治療者。此病進展緩慢,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。影像

21、學表現(xiàn)為上葉或下葉背段緩慢進展的浸潤陰影,部分病人可見到曲菌球,常見臨近胸膜增厚。本病確診較困難,痰培養(yǎng)陽性率亦不高,臨床上高度懷疑此病時需結合影像學、血清學、細菌學檢查。,老年人咯血——肺曲霉病所致咯血,侵襲型肺曲霉病多發(fā)生于免疫功能明顯低下患者，如急性白血病、器官移植等病人,近年來免疫功能輕度抑制患者如慢性阻塞性肺疾病、接受廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素治療病人發(fā)生此病亦逐漸增多。此病多屬機遇性感染,其病理改變?yōu)檠装Y,侵犯血管時可有血栓形成

22、和出血性肺梗死,也可有壞死及膿腫形成。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰,常伴有胸痛、咯血。此病診斷相當困難,因其痰培養(yǎng)陽性率不高,影像學表現(xiàn)亦無特異性。影像學可以為支氣管肺炎樣陰影,多發(fā)斑片狀實變影,部分病例有空洞形成,空氣半月征是侵襲性肺曲霉病較為特征性的表現(xiàn)。本病早期高分辨CT(HRCT)表現(xiàn)可見 暈征 ,即單個或多個軟組織密度結節(jié)周圍環(huán)以淺淡的、磨玻璃的暈, 暈征 的出現(xiàn)對本病早期診斷具有高度提示性價值,但并非特異性改變。在高危病人出現(xiàn)

23、發(fā)熱、咯血和肺浸潤時應充分考慮本病的可能。 。,老年人咯血——肺曲霉病所致咯血,變應性支氣管肺曲霉病多為煙曲霉菌引起的氣道高反應性疾病。臨床主要癥狀為哮喘,引起咯血者少見。影像學征象早期為游走性肺浸潤,晚期形成中心性支氣管擴張和肺纖維化。,老年人咯血——肺曲霉病所致咯血,變應性支氣管肺曲霉病多為煙曲霉菌引起的氣道高反應性疾病。臨床主要癥狀為哮喘,引起咯血者少見。影像學征象早期為游走性肺浸潤,晚期形成中心性支氣管擴張和肺纖維化。,老年人咯

24、血—— 肺血管病所致咯血,1 肺淤血 肺淤血引起咯血者以二尖瓣狹窄為多見，且發(fā)生于較嚴重的瓣口狹窄的慢性充血期，也可見于急性肺水腫，表現(xiàn)為痰帶血絲、小量咯血或咯出粉紅色泡沫樣痰。二尖瓣關閉不全較少引起咯血 2 肺梗死 肺梗死多繼發(fā)于右心房內(nèi)或體循環(huán)靜脈血栓形成，偶爾也見于肺動脈炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等病例中。主要癥狀為咳嗽、咯血，多數(shù)有胸痛、發(fā)熱。 3 肺動脈高壓癥 有些先天性心血管病如原發(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損、艾森曼格綜合征

25、、室間隔缺損等，均可伴有顯著的肺動脈高壓，由此可引起咯血。,老年人咯血—— 肺血管病所致咯血,4 肺動靜脈瘺 肺動靜脈瘺可有咳嗽、咯血，以間歇性小咯血為主，靠近胸壁者可聽到血管雜音。X線檢查可發(fā)現(xiàn)一個邊緣整齊、密度均勻的圓形陰影。 5 單側肺動脈發(fā)育不全 本病少見，患者大多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、氣促等表現(xiàn)，體檢患側胸廓擴張稍受限、語顫及呼吸音減弱、多可聽到啰音，可被誤診為肺氣腫、氣胸、支擴等。,老年人咯血—— 肺血

26、管病所致咯血,4 肺動靜脈瘺 肺動靜脈瘺可有咳嗽、咯血，以間歇性小咯血為主，靠近胸壁者可聽到血管雜音。X線檢查可發(fā)現(xiàn)一個邊緣整齊、密度均勻的圓形陰影。 5 單側肺動脈發(fā)育不全 本病少見，患者大多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、氣促等表現(xiàn)，體檢患側胸廓擴張稍受限、語顫及呼吸音減弱、多可聽到啰音，可被誤診為肺氣腫、氣胸、支擴等。,老年人咯血—— 肺血管炎綜合征所致咯血,WG 是一種累及動脈和靜脈，臨床表現(xiàn)多樣的全身性肉芽腫性血管

27、炎。其特征是上下呼吸道的壞死性肉芽腫性血管炎、腎小球腎炎和不同程度的小血管炎。WG的初始癥狀無特異性，可表現(xiàn)為咯血、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕、鼻衄等?？┭瞧渥畛Ｒ姲Y狀，據(jù)統(tǒng)計有98%的WG患者有咯血癥狀。少量咯血可以由氣管支氣管樹的黏膜潰瘍引起，這些患者的支氣管鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)黏膜較脆，觸之易出血。廣泛肺泡出血的患者通常表現(xiàn)持續(xù)咯血，而且可以發(fā)生嚴重呼吸困難。,老年人咯血—— 肺血管炎綜合征所致咯血,WG是肺泡出血綜合征的重要原因。其胸部

28、影像學表現(xiàn)為多樣性，可單側病變亦可雙側病變;可表現(xiàn)為浸潤性陰影亦可表現(xiàn)為結節(jié)影。部分患者可出現(xiàn)空洞。WG的肺外表現(xiàn)以腎臟為主。可出現(xiàn)血尿、蛋白尿，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。其他肺外表現(xiàn)還包括上氣道病變?nèi)绫侨?、鼻出血、鼻黏膜干燥、中耳炎、鼻竇炎、鼻中隔穿孔以及鼻軟骨的破壞;眼部病變包括：鞏膜炎、鞏膜外層炎、眼色素膜炎;皮膚病變包括：紫癜、皮膚結節(jié)和潰瘍;口腔潰瘍和增生性牙齦炎;關節(jié)痛和肌肉痛等?？怪行粤＜毎麧{抗體檢測常為陽性。,老年人咯血

29、—— 肺血管炎綜合征所致咯血,纖維鏡下多血管炎(MPA) 是非肉芽腫性寡免疫小血管系統(tǒng)血管炎，與局灶和節(jié)段性壞死性腎小球腎炎相關，但沒有肉芽腫病。有資料表明，MPA累及肺的概率為1/3左右，且多表現(xiàn)為肺泡出血，通常為肺腎綜合征的一部分。首次發(fā)病患者年齡平均50歲左右，男性多于女性。多數(shù)患者有全身癥狀但無特異性，包括體質(zhì)量減輕、發(fā)熱等。肺部受累患者常易出現(xiàn)肺泡出血。75%患者抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測陽性。 肺毛細血管炎(S

30、VV) SVV是一組織學診斷名稱，纖維光鏡可見廣泛的肺泡內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為特異性，診斷和治療均較困難。,老年人咯血——肺隔離癥所致咯血,肺隔離癥是一種少見的先天性肺發(fā)育異常，其特征為發(fā)育異常的肺組織與正常的肺組織分離，不由肺動脈供血，而由來自體循環(huán)的異常畸形血管供血。異常血管多來自于胸、腹主動脈。按解剖分為葉內(nèi)型和葉外型。葉內(nèi)型最常見，占全部肺隔離癥的75%，常發(fā)生于雙下肺;葉外型較少見，占25%。肺隔離癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為發(fā)

31、生在肺部同一部位的感染，可有發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等表現(xiàn)。X線平片對病變的發(fā)現(xiàn)及定位有價值，CT上主要改變是囊腫、腫塊、結節(jié)，增強CT及薄層掃描可顯示來自主動脈的異常供血動脈。肺隔離癥的診斷關鍵在于檢出異常的體循環(huán)血供，以往將主動脈造影作為診斷的金標準，近年來CT血管成像及MR血管成像已逐漸將其取代。臨床上對咯血患者，尤其是病程較長且藥物治療效果不佳，X線上發(fā)現(xiàn)下葉感染或腫塊病變時，應考慮肺隔離癥可能。,診斷與評估,出血量最初24小時

32、內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風險明顯增加，應該予以收入院進一步評估,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,臨床表現(xiàn)特點,聯(lián) 想,青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關的咯血－？,咯血的伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、

33、肺癌、肺結核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴、肺膿腫、肺結核空洞等皮膚粘膜出血,痰 中 帶 血－肺癌、肺結核、慢支、肺炎、 支氣管結核、結石少 量 咯 血－肺結核、肺膿腫。中等量咯血－肺結核、支擴、二尖瓣狹窄大 咯 血－支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤,咯血量,顏色和性狀,鮮紅：肺結核、支擴、支氣管結核等鐵銹色：肺炎球

34、菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞,各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用,,1.血液學檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個體位投照,前弓位、點 片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評價支擴方面已基本 取代了支氣

35、管造影。,,4．支氣管鏡檢查： 對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)： ① 更準確地明確出血部位。 ② 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 ③ 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) （如手術，動脈栓塞術等）。 ④ 可直接對出血部位進行局部止血。,5．支氣管造影： 目前主要用于：① 證實局限性支擴（包括隔離的肺葉）的存在；② 為排除擬行外科手術治療的局限性支擴病人存

36、在更廣泛的病變。,6．血管造影栓塞術：(1) 選擇性支氣管動脈造影(2) 肺動脈造影,栓塞止血成功率大于85％尤其是在無手術指針的彌散行肺疾病患者,血管造影栓塞術缺點,急性并發(fā)癥 不慎栓塞腎動脈 傷口問題遠期并發(fā)癥 10－20％患者6－12月內(nèi)再出血 不全栓塞、再通、側支循環(huán),7.同位素掃描： 出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。,評估,基本評估病史體格檢查必要的胸片

37、,重要的病史特點,年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù),小量咯血且胸片正?；驘o局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌高危因素 年齡大于40歲 年吸煙量大于40包 男性 咯血時間大于1周,其他的檢查,根據(jù)特殊臨床情況選擇紅細胞比積尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學和細胞學檢查,進一步檢查,患者有以上腫瘤的高危因素咯血癥狀不似支氣管炎CT或支氣管鏡檢查

38、,小量－中量咯血,胸部X片胸部CT支氣管鏡痰液查結核和細胞學檢查尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）凝血功能自身免疫抗體,盡管通過全面深入檢查，仍有約30－40％的咯血病因不明不明原因咯血患者，經(jīng)過6月的密切觀察和評估，遠期預后較好,咯血的急診處理原則,根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致

39、,咯血的急診處理,必要的檢查患側臥位： 活動性大咯血患者應保持側臥位，患側朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側必需吸氧： 使血氧飽和度在95％以上嚴密的監(jiān)護必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳,咯血的急診處理,糾正凝血功能障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應予血小板氣道管理與通氣支持 對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持： 對低血壓病人應輸

40、注晶體液,腦垂體后葉素,垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射,普魯卡因,擴血管藥

41、、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應用普魯卡因，注意皮試,糖皮質(zhì)激素,非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增

42、加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結核等的咯血可應用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療,糾正凝血障礙的藥物,魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分

43、鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等,支氣管鏡檢查治療,短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征,緊急外科手術,適應癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12

44、小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確,咯血窒息搶救,咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭

45、嚕嚕作響,體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側孔的粗鼻導管插入氣管內(nèi)，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時不易用支氣管鏡必要時輸血出現(xiàn)休克時：抗休克治療,緊急搶救措施,咯血住院指征,大咯血