咯血個(gè)案護(hù)理課件

1、,時(shí)間:2015.04.25 地點(diǎn):護(hù)士值班室主持人:許玉榮主講人:曹培參加者簽名：,,時(shí)間:2015.04.25地點(diǎn):護(hù)士值班室主持人:許玉榮主講人:曹培閱后者簽名：,,一例“ 肺部感染伴咯血 高血壓病2級(jí) ”病人的個(gè)案護(hù)理查房,查房目的,了解咯血的基本知識(shí).掌握咯血病人的護(hù)理做好咯血病人的宣教.,一.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,,病史摘要,姓名:季榮芳 年齡:67歲性別:男 職業(yè):退休民族

2、:漢族 住院號(hào):15014086入院日期:2015-04-08診斷:肺部感染伴咯血 高血壓病2級(jí) 主訴:咳嗽咯血4天,現(xiàn)病史,患者4天前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，每日有咯血數(shù)口，為整口鮮血，無明顯胸痛，無氣急呼吸困難，無端坐呼吸，無畏寒發(fā)熱，無低熱盜汗。病后在我院門診就診，查全胸片：支氣管炎，左心室增大，心電圖：竇性心律。予頭孢西丁、左氧氟沙星、卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注效果不佳，為進(jìn)一步治療而收入院，于04-20轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。予舒

3、普深，莫西沙星抗感染，酚妥拉明止血等治療。04-22患者夜間反復(fù)咯血，色鮮紅，04-23遵醫(yī)囑予垂體后葉素止血并同時(shí)使用硝酸甘油控制血壓并將舒普深改用泰能。04-25患者少量咳嗽，未再咯血,既往史、過敏史、個(gè)人史、家族史：,既往有慢性支氣管炎史，否認(rèn)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)。否認(rèn)長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)日本血吸蟲病疫區(qū)疫水接觸史，飲食規(guī)律，否認(rèn)特殊不良嗜好,否認(rèn)工業(yè)毒物放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史，否認(rèn)

4、家族性遺傳病及傳染病史。,生活習(xí)慣與自理程度：,本地常住，無煙酒不良嗜好。近一周食欲下降，營(yíng)養(yǎng)狀況一般?；颊咚哔|(zhì)量可，夜間睡6-8小時(shí)，大小便正常住院期間自理能力50分,大部分依賴,心理社會(huì)評(píng)估：,農(nóng)民，與愛人、兒子同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)良好。夫婦二人有正常經(jīng)濟(jì)來源，醫(yī)藥費(fèi)按農(nóng)保規(guī)定繳付?；颊呓箲],家屬能積極配合治療。,04-20轉(zhuǎn)入我科情況,T：36.7℃, P：80次／分，R22：次／分BP：148/

5、89mmHg 神志清晰，全身皮膚無瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜黃染，結(jié)膜不蒼，雙瞳等大瞪圓直徑3mm，對(duì)光反射存在，口唇不紺，頸軟，甲狀腺未見腫大，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，無胸膜摩擦音，心率80次/分，心律齊，腹軟無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫，四肢肌力5級(jí)。肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。全胸片：支氣管炎，左心室增大。心電圖：竇性心率。,輔助檢查陽性指標(biāo)：,04

6、-08CT顯示慢支改變，硬化04-09谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶79 u/L 偏高 總蛋白59.6g/L04-14B超顯示前列腺內(nèi)鈣化灶 脂肪肝 雙腎囊腫04-24白細(xì)胞計(jì)數(shù)3。17*10`12/L 紅細(xì)胞壓積32.9% 血紅蛋白116g/L,入院診斷,肺部感染伴咯血 高血壓病2級(jí),治療經(jīng)過,04-08凝血酶 拉氧頭孢 強(qiáng)林坦 氨甲環(huán)酸 脂維 吸氧 心電監(jiān)護(hù)04-09同上 加卡絡(luò)磺鈉

7、04-13血凝酶 拉氧頭孢 強(qiáng)林坦 氨甲環(huán)酸 脂維 吸氧 心電監(jiān)護(hù)04-17血凝酶 拉氧頭孢 強(qiáng)林坦 氨甲環(huán)酸 04-19血凝酶 拉氧頭孢 強(qiáng)林坦 氨甲環(huán)酸 維生素k1 壓氏達(dá)控制血壓04-20轉(zhuǎn)入我科 莫西沙星 舒普深 維生素k1 壓氏達(dá) 酚妥拉明 心電監(jiān)護(hù)04-23改用泰能 硝酸甘油垂體后葉素 酚磺乙胺 氨甲磺酸 停用凝血酶,,目前該病人存在的護(hù)理問題,一、現(xiàn)存的護(hù)理問題：,氣體交換受

8、損：與咯血有關(guān)焦慮或恐懼：與疾病反復(fù)咯血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān),二、潛在的護(hù)理問題,有窒息的危險(xiǎn) 與大咯血有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān),三、合作性問題,體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān),氣體交換受損 ：與肺泡出血有關(guān),護(hù)理措施:休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖保持呼吸道通暢，咯血后用清水或溫開水漱口，保持清新遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，

9、囑其勿隨意調(diào)節(jié)氧流量養(yǎng)成良好的習(xí)慣，戒煙戒酒，減少對(duì)肺部的刺激給予心理護(hù)理，保持心情舒暢，避免刺激，以減少耗氧量。,焦慮和恐懼：與疾病反復(fù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：焦慮恐懼減輕護(hù)理措施：1安慰病人，進(jìn)行必要的解釋和心里護(hù)理2咯血污染的衣物或者床單位及時(shí)更換，咯血的血液，痰液及時(shí)傾倒，避免產(chǎn)生不良的刺激3平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對(duì)待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療4介紹疾病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理的知識(shí)，使用放松的技巧比如，看書，

10、聽音樂等，大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免窒息。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)住院期間體重前后波動(dòng)不大 護(hù)理措施告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境選擇高熱量，高蛋白，高維生素的食物種類少吃腌制，熏制以及油炸的食物。避免辛辣刺激的食物平時(shí)多飲水，保持口腔濕潤(rùn)清潔，以增加食欲遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng),潛在并發(fā)癥：窒息,絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度，取患側(cè)臥位，可減

11、少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，又有利于健側(cè)肺的通氣功能專人護(hù)理，保持口腔的清潔，舒適，擦凈血跡，及時(shí)清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情在床邊備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣道中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通暢飲食指導(dǎo)：大咯血者暫時(shí)禁食，小量咯血者宜進(jìn)食少量溫涼的流質(zhì)飲食，避免飲濃茶，咖啡，酒等刺激的飲料。多飲水及富含纖維素的食物，保持大便通暢密切觀察病人的咯血量，顏色，性質(zhì)以及出血的速度，生,,命體征以及意識(shí)的變化。有

12、無胸悶，氣促，呼吸困難，發(fā)紺，面色蒼白等窒息的征象，發(fā)生咯血時(shí)，立即頭輕拍背部以低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，以利于血塊的排出用藥護(hù)理垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血但可引起子宮，腸道平滑肌的收縮，冠心病，高血壓及孕婦禁用，且速度宜慢，以免引起惡心，便意，面色蒼白，心悸等不良反應(yīng),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施1指導(dǎo)患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損

13、，2保持床單元清潔干燥平整，如有潮濕及時(shí)更換，做到勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡， 每2h翻身一次，使用護(hù)理墊3注意全身營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，富含維生素，易消化的食物,體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān),鼓勵(lì)患者不咯血時(shí)多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的，高蛋白容易消化的食物患者出汗多，囑患者多飲水遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，并觀察尿量,,護(hù)士長(zhǎng)：從今天的護(hù)理查房結(jié)果來看，目前40床季榮芳，還有可能存在哪些護(hù)理問題？有哪位補(bǔ)充嗎？,討論,任霞知識(shí)

14、缺乏。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間了解疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng) 護(hù)理措施 1.評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況 2.向病人解釋病因及愈后情況 3.向病人解釋藥物作用及副作用 4.做好患者的健康指導(dǎo).,討論,馬可可 有感染的危險(xiǎn) 與血液潴留在支氣管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間不發(fā)熱 護(hù)理措施 囑患者有血咯的時(shí)候及時(shí)將氣道內(nèi)的血液咯出，勿將血液

15、吞咽下去并漱口，保持口氣清新。 定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮,護(hù)士長(zhǎng)小結(jié),責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者，根據(jù)患者的主觀資料、客觀資料提出了4個(gè)現(xiàn)存的問題、2個(gè)潛在的護(hù)理問題、1個(gè)合作性問題并制定了可行的護(hù)理計(jì)劃，各班護(hù)士按照責(zé)任護(hù)士制定的護(hù)理計(jì)劃，逐一落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，經(jīng)過責(zé)任護(hù)士與各班輔助護(hù)士精心護(hù)理，該患者病情稍見好轉(zhuǎn).從今天護(hù)理查房的結(jié)果來看，患者新的護(hù)理問題不斷出現(xiàn)，希望責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行階段性效果評(píng)價(jià)，做到及時(shí)

16、動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)提出新的護(hù)理問題、以新的護(hù)理措施的跟進(jìn)，提高分析問題解決問題的能力，保證病人得到優(yōu)質(zhì)，全面，安全的護(hù)理。,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：什么是咯血，咯血的病因是什么葛曉燕：咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出 病因支氣管疾病 (20%) ： 常見的有支氣管擴(kuò)張(結(jié)核性或非結(jié)核性)，慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等，較少見的有良性支氣管瘤，支氣管內(nèi)結(jié)石，支氣管非特異性潰瘍等。肺部疾病

17、(25%) ： 常見的有肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫等，較少見的有肺瘀血，肺梗塞，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，肺囊腫，肺真菌病，肺吸蟲病等，肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。更多可能的病因：心血管疾病(25%)、 其他(25%)。,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)咯血的量可以將咯血分為小量，中量和大咯血，那么怎么來衡量曹宇鳳：少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100～500毫升) ，大咯血指1次咯血量超過100ml，或24h內(nèi)咯血量超過

18、500以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：該患者使用垂體后葉素和硝酸甘油聯(lián)合使用誰能解釋一下其中的緣由。任霞：小劑量垂體后葉素治療咯血是安全和可行的，但垂體后葉素的頭暈，心悸，血壓升高，惡心，腹痛，腹瀉等不良反應(yīng)仍不可避免[2]。垂體后葉素止血的作用機(jī)制是直接作用于血管平滑肌

19、，產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮血管作用，用藥后肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流減少，肺循環(huán)壓力降小，有利于血管破裂處血凝塊形成和穩(wěn)定，達(dá)到止血目的。因?yàn)樗苁构跔钛艿刃?dòng)脈收縮，同時(shí)也能興奮腸胃平滑肌等，故可出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓升高、腹痛等不良反應(yīng)[3]。易誘發(fā)心絞痛、高血壓、肺動(dòng)脈高壓等而使其應(yīng)用受到限制。硝酸酯類可擴(kuò)張容量血管，尤其能擴(kuò)張外周小靜脈，使回心血量有效減少，肺動(dòng)脈壓下降，從而起到止血作用，故近年來硝酸酯類亦常用于治療咯血[4]。垂體后葉素加

20、硝酸酯類聯(lián)合使用，利用兩藥主要作用部位的差異，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相互協(xié)同，既可收縮肺小動(dòng)脈，降低肺靜脈壓，又可擴(kuò)張外周小靜脈，減少回心血量，降低肺動(dòng)脈壓，使止血效果更佳。同時(shí)硝酸甘油可減少垂體后葉素的不量反應(yīng)，特別是其擴(kuò)張冠狀血管、改善心肌血供和擴(kuò)張血管、降低血壓、降低肺動(dòng)脈壓的作用，使心悸、胸悶、高血壓等癥狀及并發(fā)癥大大減少。,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：病人突發(fā)大咯血，作為當(dāng)班護(hù)士應(yīng)該如何緊急處理徐丹丹:1首先保持呼吸道通暢，對(duì)于清醒的病人

21、頭偏向一側(cè)，輕叩其背部，去除口腔，咽喉部的血塊；不清醒的病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口咽部的血塊2立即匯報(bào)醫(yī)生，給予高濃度吸氧，備簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)氣管插管3心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志，生命體征的變化4遵醫(yī)囑用藥并配合搶救，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥等5絕對(duì)臥床休息，觀察病情變化，6安慰好家屬并做好心理護(hù)理7清理掉患者頭面部及床單元的血跡，做好基礎(chǔ)護(hù)理8護(hù)理記錄,,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：在使用垂體后葉素時(shí)我們應(yīng)注意什么丁培

22、琴：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用劑量,禁食、禁水、體重偏輕有明顯胃腸道反應(yīng)者可減少劑量或?qū)ΠY處理,并注意補(bǔ)液成分的合理搭配。2、有高血壓，冠心病，青光眼，動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用或者不用。3、靜脈使用過程中,應(yīng)認(rèn)真聽取病人主訴,嚴(yán)格掌握速度;不僅要觀察止血效果,有無血壓升高、心悸、腹痛等不良反應(yīng),還應(yīng)注意有無乏力、精神疲倦、嗜睡、惡心嘔吐等低鈉血癥的有關(guān)臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)精神、神經(jīng)異常狀況及時(shí)停藥、積極治療。4、根據(jù)出血情況及時(shí)調(diào)整劑量,定期監(jiān)

23、測(cè)電解質(zhì),根據(jù)血鈉結(jié)果決定是否應(yīng)補(bǔ)充氯化鈉,如果血清鈉<115mmol/Ｌ時(shí),可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀如抽搐、昏迷等,當(dāng)人體血清鈉95mmol/Ｌ～105mmol/Ｌ時(shí),如不及時(shí)糾正,持續(xù)3ｄ以上者即可造成不可逆的腦損傷,但切忌在血鈉過低后急劇地補(bǔ)鈉,否則可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘病變,表現(xiàn)為不可逆精神失常。,,垂體后葉素能減慢心率，要注意觀察心率同時(shí)垂體跟硝酸甘油都對(duì)血管有非常大的刺激，我們要關(guān) 注藥物有無外滲，要保證靜脈輸液的通暢，交接

24、班要嚴(yán)格認(rèn)真,護(hù)士長(zhǎng)理論提問,護(hù)士長(zhǎng)：大家回答的都很好，那么對(duì)于這樣的病人我們應(yīng)該怎么做好健康宣教楊曉晶：1發(fā)生咯血時(shí)不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒 息或病灶沿支氣管播散。 2、咯血量小的病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多 食含纖維素多的食物，保持大便通暢，咯血患者，大便時(shí)禁止用力，避免排便時(shí)腹壓增高 引起再度咯血。 3、大量咯血者暫時(shí)禁食，絕對(duì)臥床休息，頭應(yīng)偏向

25、一側(cè)或側(cè)臥位，既保持呼吸通暢， 又可避免因不慎將咯出的血塊吸入氣管或肺部而引起窒息。若為肺結(jié)核咯血?jiǎng)t應(yīng)臥向患側(cè)， 防止病灶向健側(cè)播散，并利于健肺通氣?？┭獣r(shí)取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不 要屏氣保持呼吸道通暢，并立即用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員。,,4應(yīng)臥床休息， 休息可以減少體力消耗， 血液循環(huán)變慢， 呼吸和緩， 減少肺臟的活動(dòng)． 有 利于延長(zhǎng)藥物在病變部位存留的時(shí)間，以利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。大咯血患 者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息

26、．以咯血停止 1 周為宜。5．消除恐懼心理，應(yīng)盡量放松身心，不能屏氣來減少失血，屏氣無助于止血．而且對(duì) 疾病不利．要將血輕輕略出。 6．咯血停止后或少量咯血時(shí)，應(yīng)給予溫涼流汁或半流汁：忌服濃茶、咖啡等刺激性飲 料。結(jié)核病人應(yīng)減少辛辣，過咸、刺激性食物，減少呼吸道刺激，防止誘發(fā)咳嗽。,,7．保持病室安靜，使患者得到充分的休息．以利于穩(wěn)定患者情緒。 8劇烈的咳嗽?？梢哉T發(fā)咯皿或使咯血反復(fù)，可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)咳藥，但要在醫(yī)生的 指導(dǎo)下使用

27、9．不要食用過熱的食物或飲用熱水，更不能洗熱水澡，還要避免用力，屏氣等動(dòng)作， 以免再次誘發(fā)咯血。 10在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用止血藥．值得注煮的是，老年病人常合并糖尿病，高血壓．高 血脂．止血治療更應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)腦梗塞11咯血一經(jīng)發(fā)生，無論多少，均應(yīng)立即去醫(yī)院就診．盡早明確病因。,護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),今天的個(gè)案護(hù)理查房活動(dòng)開展得很好，責(zé)任護(hù)士根據(jù)該病人現(xiàn)存的與潛在的護(hù)理問題制定合適的護(hù)理計(jì)劃、采取了及時(shí)有效的護(hù)理措施，取得可見的護(hù)理效果，輔助護(hù)