眩暈診治

1、眩暈的診斷與治療眩暈的診斷與治療神經(jīng)內(nèi)科孫沁怡由于眩暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問(wèn)題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床診斷實(shí)踐帶來(lái)一定困難。本文著眼于常見(jiàn)眩暈的規(guī)范化診療，并且涉及部分頭暈的內(nèi)容。眩暈的概念和病因分類：眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；頭暈指的是自身不穩(wěn)感，以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥。頭昏指的是頭腦不清晰感，以持續(xù)的頭腦昏昏沉

2、沉不清晰感主，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性，相對(duì)而言，前者的發(fā)生率更高；頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈占30％一50％，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎；中樞性眩暈占20％一30％；精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15％一50％和5％一30％；尚有15％一25％的眩

3、暈原因不明。兒童眩暈與成人有一定的區(qū)別，但總體趨勢(shì)是：中樞性眩暈(主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈)的比例明顯高于成人，約占19％一49％；單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈。常見(jiàn)眩暈的病因及診療建議：對(duì)于眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療以及預(yù)后等完全不同。鑒于此，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之，則稱為周圍性眩暈。(一)中樞性眩暈多伴有

4、其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的體征；大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的是，垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變，無(wú)疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變。1血管源性：發(fā)病急驟，多是椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，磁共振

5、彌散加權(quán)像(ova)掃描無(wú)新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查可確定椎基底動(dòng)脈有元狹窄。椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)：目前VBI診斷過(guò)于泛濫，這已是大家的共識(shí)。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱，尚存在爭(zhēng)論。有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)者卻持相反意見(jiàn)。否定和肯定雙方都缺少證據(jù)。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩

6、暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)，另一種為患側(cè)上肢無(wú)力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈的正常血流。小腦或腦干梗死：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺(jué)障礙等腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)，有時(shí)合并霍納征。影像學(xué)檢查，尤其是發(fā)病早期DWI掃描證實(shí)腦組織梗死?？梢?jiàn)于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)

7、脈和小腦前下動(dòng)脈；有時(shí)也見(jiàn)于基底動(dòng)脈的深穿支病變。需要影像學(xué)檢查確定。小腦或腦干出血：輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈；需顱腦cT等影像學(xué)確診。內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)需外科手術(shù)。頸性眩暈(cervicalvertigo)：頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致眩暈的機(jī)理目前尚不清楚。近年來(lái)，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定在頸源性眩暈發(fā)病中的重要作用已為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)識(shí)和接受。一些學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)移位的節(jié)段刺激交感神經(jīng)，刺激或壓迫椎動(dòng)脈

8、是導(dǎo)致眩暈的主要原因。但隨著研究的深人，椎動(dòng)脈供血不足的觀點(diǎn)逐漸受到了質(zhì)疑。而頸椎本體感覺(jué)功能紊亂在頸性眩暈發(fā)病中的作用逐漸受到了重視。交感神經(jīng)在頸性眩暈發(fā)病機(jī)理中所起的作用另一種解釋是交感神經(jīng)是伴隨椎動(dòng)脈的神經(jīng)組成中的主要成分，頸中神經(jīng)節(jié)與頸下神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)之間，常有雙支或多支的節(jié)間支相連。其中79％行于C橫突間隙，21％行于C5／6橫突問(wèn)隙平面穿入頸長(zhǎng)肌或前斜角肌，達(dá)椎動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，鉤突外側(cè)，并上行一個(gè)椎體后，呈放射狀緊緊貼附于鉤突關(guān)

9、節(jié)外側(cè)。頸椎失穩(wěn)可刺激交感神經(jīng)，使之興奮，收縮椎動(dòng)脈，導(dǎo)致頸性眩暈。因此C34、C45、C5／6是頸性眩暈常見(jiàn)的不穩(wěn)節(jié)段。頸部疼痛和交感神經(jīng)在頸性眩暈發(fā)病中的作用本組所有病例均有頸部的疼痛，一些還有肩部、枕部以及上肢的放射痛。這些疼痛可以通過(guò)感覺(jué)與交感節(jié)之間纖維聯(lián)系刺激交感神經(jīng)，當(dāng)這些刺激達(dá)到一定的閾值時(shí)，就會(huì)誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使椎動(dòng)脈收縮，椎一基底動(dòng)脈供血不促而發(fā)生眩暈。另一種情況是，頸部疼痛持續(xù)存在，使頸部肌肉發(fā)生痙攣，而痙攣的

10、肌肉又加重了頸后神經(jīng)根的壓迫，產(chǎn)生惡性循環(huán)。疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，收縮椎動(dòng)脈，發(fā)生眩暈。頸性眩暈?zāi)壳吧袥](méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法。至少應(yīng)有以下特征：①頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛。②頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后。③部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。④頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等。⑤多有頸部外傷史。⑥排除了其他原因。診斷依據(jù)：診斷需符合上述特征。治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢(shì)、理療和局部封閉。外傷后眩暈(pos

11、t—traumaticvertigo)：頭部外傷后出現(xiàn)的一過(guò)性自身旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)為持久性的自身不穩(wěn)感。包括：(1)顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷：部分累及顳骨的刀傷、槍傷同時(shí)損傷內(nèi)耳，如果患者能有幸從外傷中恢復(fù)，常遺留聽(tīng)力損害和眩暈。有些患者蘇醒后，可能僅有自身不穩(wěn)感和聽(tīng)力下降而無(wú)眩暈發(fā)作；對(duì)癥治療為主，遺留永久性前庭功能損傷者，需試用前庭康復(fù)訓(xùn)練。(2)迷路震蕩(1abyrinthineconcussion)：屬于周圍性眩暈。發(fā)生于內(nèi)耳受到暴力或

12、振動(dòng)波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈，有時(shí)可持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，常伴有聽(tīng)力下降和耳鳴，ENG檢查有位置性眼震、少數(shù)患者半規(guī)管麻痹，顳骨和耳部影像學(xué)檢查無(wú)異常；治療主要是對(duì)癥和休息。(二)周圍性眩暈?zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)可能伴聽(tīng)力障礙之外，患者沒(méi)有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)害的癥狀和體征。1無(wú)聽(tīng)力障礙的周圍性眩暈：常見(jiàn)疾病如下：良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致。85％

13、～90％的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，5％～15％見(jiàn)于水平半規(guī)管。臨床上絕大多數(shù)BPPV屬于“管結(jié)石型”，其特點(diǎn)為：(1)發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動(dòng)過(guò)程中；(2)Dix—Hallpike或Rolltest等檢查可同時(shí)誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動(dòng)與眩暈發(fā)作及眼震之間存在5—20g的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1min之內(nèi)、表現(xiàn)為“由弱漸強(qiáng)——再逐漸弱”；患者由臥位坐起時(shí)，常出現(xiàn)“反向眼震”。極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，與“管結(jié)石型”區(qū)