[教育]隱源性腦卒中的診治策略

1、隱源性腦卒中的診治,,,缺血性卒中分型,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,TOAST分型,無確定病因,多病因,檢查欠缺,,,,,發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關,未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。,常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,,,,不穩(wěn)定定義，隨著醫(yī)學診斷手段的更新和人們對卒中研究的深入而變化,隱源性腦卒中（ cryptogen

2、ic stroke，CS）,隱源性腦卒中（CS）的診斷-----從常見高危因素和病因的漏診開始！10%的中國人具有夜間高血壓...卒中急性期的血脂低估現(xiàn)象..吸煙的普遍性（女性，未成年人）..激發(fā)因素（如感染）的普遍性..陣發(fā)性房顫的漏診..兒童期就開始出現(xiàn)的粥樣硬化斑塊..,病例,患者男，47歲主訴：頭痛伴左側肢體無力2天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)兩側顳部疼痛，持續(xù)性，伴頭暈，視物模糊，無黑朦，左側肢體乏力，左上肢不能持物

3、，行走跛行，無食物旋轉，無復視，無惡心嘔吐，無意識喪失。既往史：否認高血壓病、糖尿病及冠心病個人史：吸煙2年，每天3-5支，無飲酒習慣。家族史：父母均死于卒中。體查：BP140/104mmHg,雙側血壓無差異。神清，運動性失語，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左側肢體肌力1級，肌張力低，右側肢體肌力肌張力正常。雙側深淺感覺對稱，共濟運動無異常。左側巴氏癥陽性。NIHSS評分9分。,病例一

4、輔助檢查,血常規(guī)、血糖血脂、血沉、抗核抗體全套、抗中性粒細胞胞漿抗體均正常。彩色多普勒超聲心動圖：左室舒張功能減退、二三尖瓣輕度返流。頸動脈多普勒超聲：未見異常。顱腦MRI：左側額葉及右側頂葉急性多發(fā)腦梗死（見圖）。顱腦MRA：未見明顯異常。顱腦DSA：顱內外血管未見明顯異常。,經食道心臟彩色超聲圖像：主動脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。,心源性？,經食道心臟彩色超聲圖像：主動脈弓后壁探及2.1cm

5、*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。,心源性？,ESUS,CT或MRI證實并非腔隙灶；梗死區(qū)近端的供血動脈沒有超過50%的狹窄；沒有高危的心源性栓子來源排除其它已經確定的少見原因（如動脈炎，血管痙攣，藥物濫用等）,隱源性腦卒中的診斷標準,主動脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,主動脈粥樣硬化（AA）,升主動脈和主動脈弓動脈粥樣硬化可引起腦栓塞。

6、近段降主動脈偶可通過反向血流引起腦栓塞。 Cerebrovac Dis 2009;27:22-28. Stroke 2009;40:1505-1508理想的檢查技術應能夠準確 評價近心端各段主動脈經食道超聲（TEE）或經胸骨超聲 是目前評價AA的主要檢查技術,,AA-stroke的治療,提示選擇抗凝治療與抗血小板聚集治療對AAS患者卒中復發(fā)無統(tǒng)計學差異,主動脈粥樣硬

7、化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,ESUS,低危潛在的心源性栓子來源：二尖瓣伴二尖瓣脫垂的粘液瘤二尖瓣環(huán)鈣化主動脈瓣主動脈瓣狹窄主動脈瓣鈣化非房顫性的房性心律失常和淤滯心房無收縮和病竇綜合征房性心動過速伴流速下降的心房淤滯心房結構異常房間隔瘤Chiari網(wǎng)（先天變異或發(fā)育異常）,ESUS,左心室中度的收縮或舒張功能障礙心內膜纖維化

8、隱匿的陣發(fā)性房顫卵圓孔未閉隱匿的非細菌性的血栓性心內膜炎,臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫(yī)生不能止步于不明原因卒中的診斷不明原因不代表沒有原因! 很多患者可能會有未診斷的房顫！,,在2014年國際卒中大會（ISC）上，美國西北大學范伯格醫(yī)學院的Richard A. Bernstein博士報告了CRYSTAL-AF研究結果。對于發(fā)生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測器者房顫檢出率顯著高于標準監(jiān)測。,卵圓孔未閉（PF

9、O）是左右心房間先天沒有關閉的孔道，它可以使肺循環(huán)的栓子進入體循環(huán)。,卵圓孔未閉（PFO）,一般人群中PFO檢出率25%，隱源性腦卒中患者中PFO檢出率達40%,,有學者提出，小于55歲的隱源性腦梗死，TEE或TCD鹽水激發(fā)試驗是必要的！,診斷：TEE（左）、TCD發(fā)泡試驗（右）,PFO-stroke的治療,抗血小板治療是基礎治療已有的幾項研究數(shù)據(jù)提示： 抗血小板治療和抗凝治療在PFO-stroke的患者中沒有顯示出差異；美

10、國卒中協(xié)會/美國心臟學會指出：PFO患者給予抗血小板治療是合理的（Ⅱa，B），但沒有證據(jù)顯示抗凝治療等同或者優(yōu)于阿司匹林（Ⅱa，B） Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617,PFO-stroke的治療,手術治療PFO：安全！有效？尚無

11、充分證據(jù)能夠建議對PFO-Stroke患者進行卵圓孔未閉封堵術。封堵術被認為是接受內科治療后缺血性卒中再發(fā)患者的合理選擇。,主動脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,動脈夾層-病理生理,動脈中膜囊性壞死,動脈夾層,青年卒中的常見病因（外傷，自發(fā)），占6%-19%,動脈夾層,頸總動脈夾層的超聲影像--縱切面及橫斷面,動脈夾層,頸內動脈夾層的MRI及DSA,

12、（白色箭頭）于右側頸內動脈壁內見亞急性壁內血腫形成,（黑色箭頭）于右側頸內動脈一處相當長的節(jié)段出現(xiàn)了嚴重狹窄，自頸動脈球遠端2cm處一直延伸至顱底,軸位T1像,矢狀位T1像,前后位,側位,動脈夾層,椎動脈夾層的DSA,DSA側位像見一表現(xiàn)復雜的右側椎動脈夾層：動脈雙腔形成（有柄箭頭）；椎動脈狹窄；椎動脈瘤樣擴張（無柄箭頭）,動脈夾層的治療,合并缺血性卒中或者TIA的顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，抗栓治療至少3-6個月（Ⅱa，B

13、）合并缺血性卒中或TIA的顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，應該選擇抗血小板治療還是抗凝治療還不清楚（Ⅱa，B） --Stroke，Jan 2011；42：:27-276,2011年AHA對于顱內頸動脈和椎動脈夾層的治療推薦,動脈夾層的治療,抗凝治療： 常推薦使用肝素或低分子肝素，繼以華法林抗凝治療。 多數(shù)病人3個月內恢復。 ① 如果嚴重的管腔不規(guī)則

14、持續(xù)存在，抗凝繼續(xù)； ② 輕度的管腔異?；蜷]塞，抗血小板治療； ③ 血管表現(xiàn)正常，則視情況決定是否抗血小板治療。外科手術： 病灶局限，手術容易接近部位 N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906 --N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906,動脈

15、夾層的治療,抗栓治療的說明： 對所有急性期頸動脈及椎動脈夾層患者，不管其癥狀的類型如何，為了預防血栓栓塞性并發(fā)癥，建議先靜脈給予肝素、隨后改為華法林口服行抗凝治療； 但顱內延伸部位的動脈夾層或顱內動脈夾層有發(fā)生出血的傾向，是抗凝治療的禁忌癥。 The Neurologist 2008;14:66-73 --N.engl.J.Med.

16、,Mar 2001;344:898-906,動脈夾層的治療,行抗凝治療將INR值控制到2-3之間，維持3-6個月。推薦方法：于抗凝治療3個月后行MRA檢查，如果發(fā)現(xiàn)動脈管腔仍有不規(guī)則，則可繼續(xù)行抗凝治療3個多月，然后再次復查MRA，如果動脈管腔仍不規(guī)則，則改用抗血小板藥物治療。 原因分析：動脈夾層發(fā)生后的3個月內，受累動脈再通的幾率很高；停止抗凝治療后發(fā)現(xiàn)，在動脈夾層發(fā)生后的3-6個月內，偶可出現(xiàn)癥狀復發(fā)，但動脈夾層發(fā)生的6個月后

17、，癥狀則很少出現(xiàn)復發(fā)。,Stroke，Jan 2011；42:227-276,動脈夾層的治療,對于那些盡管給予了適當?shù)目鼓委煛⒌猿掷m(xù)出現(xiàn)缺血性癥狀的頸動脈及椎動脈夾層患者，應當考慮外科治療或血管內治療；外科治療手段包括：頸動脈或椎動脈結扎術、原位動脈搭橋術或顱外動脈-顱內動脈搭橋術、聯(lián)合治療；這些外科手術操作在技術上要求較高、死亡率也較高；血管內治療手段包括：經皮球囊擴張血管成形術及支架置入術，可以置入一根、也可以置入多根金屬支

18、架；與外科手術治療相比，風險較低。,Stroke，Jan 2011；42:227-276,主動脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,偏頭痛性腦梗死,偏頭痛性腦梗死,偏頭痛性腦梗死,,主動脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,高凝狀態(tài),遺傳性易栓癥：如蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血

19、酶III缺乏等?？沽字贵w綜合征：常見于狼瘡靜脈系統(tǒng)血栓更常見。,高凝狀態(tài),有靜脈血栓證據(jù)，抗凝治療（I，A）在患者有遺傳性易栓癥，而沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓證據(jù)；有抗磷脂抗體的隱源性卒中或TIA等，均可以用抗血小板治療（II，A）,治療,治療：抗血小板還是抗凝？,Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS)研究中隱源性卒中亞組，華法令優(yōu)于阿司匹林；新型口服抗凝藥正在進行臨床試驗。,謝