脊柱骨折診治的幾個問題

1、胸腰椎骨折診治的幾個問題,一、腰椎的解剖特點,腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)（上面觀）,,,乳突,副突,,,腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)（前面觀）,腰椎前后面觀,腰椎側(cè)面觀,腰椎的椎弓根,與椎體后部上1/3相連椎弓根：伸向后外。椎上切跡：較小，其矢徑自腰1向下逐漸變小。椎下切跡：較大，其矢徑差異不大。在腰椎側(cè)位X線像上，根據(jù)椎上切跡矢徑的大小，可大致估計側(cè)隱窩的寬窄，但其數(shù)值略大。,椎弓根的形態(tài)學特點　　　椎弓根是短圓形或橢圓形管狀結(jié)構(gòu)　　　L1～L3呈

2、腎形、淚滴形、橢圓形　　　L4近似圓形　　　L5椎弓根寬大，下切跡深，形成側(cè)隱窩　　　骨皮質(zhì)厚度下側(cè)＞上側(cè)＞內(nèi)側(cè)＞外側(cè),椎弓根縱切面觀察 　　　椎弓根上、下切跡處椎弓根皮質(zhì)最厚　　　椎弓根上、下切跡處椎弓根內(nèi)縱徑最狹窄,、椎弓根冠狀面觀察 　　　椎弓根骨皮質(zhì)以上下緣較厚，內(nèi)側(cè)次之，外側(cè)最薄　　　L1、L2、L3呈橢圓形，L4則近似方形或圓形，L5呈扁橢圓形　　　椎弓根內(nèi)均為骨松質(zhì),,橫斷面標本觀察 　　　在椎弓根最窄處

3、骨皮質(zhì)最厚L1～L5最窄處椎弓根內(nèi)橫徑逐漸增加,腰椎的椎弓板,椎弓板：較厚，略向后下傾斜。如椎弓板厚度超過8mm，可視為增厚。兩側(cè)椎弓板會合成椎弓板的夾角：腰1為83.0º，腰2為85.1º，腰3為89.6º，腰4為86.4º，腰5為85.0º。角度越小，可影響椎管的狹窄程度。,腰椎的關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突：由椎弓根發(fā)出，關(guān)節(jié)面向內(nèi)。下關(guān)節(jié)突：由椎弓根與椎弓板結(jié)合處發(fā)出，關(guān)節(jié)面向外。峽

4、部：腰椎上、下關(guān)節(jié)突間部。如此部斷裂，稱峽部不連。關(guān)節(jié)突面的方位：為矢狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽唬恋?腰椎幾乎呈冠狀位關(guān)節(jié)突面的傾斜度（與矢狀面的夾角）：,右側(cè) 左側(cè)上關(guān)節(jié)面 48.2º 49.6º 下關(guān)節(jié)面 46.6º 49.7º,腰椎的橫突,組成：在發(fā)生上

5、由肋部和橫突部愈合而成，其前部為肋部。橫突由椎弓根與椎弓板會合處向外突出。第5腰椎橫突由椎弓根與椎體連接處發(fā)出。長度：第3腰椎橫突最長，其次為第2、4腰椎橫突，第5腰椎橫突最短。附著的肌肉：相鄰橫突之間為橫突間肌，橫突尖端與棘突之間為橫突棘肌，橫突前側(cè)有腰大肌和腰方肌，橫突背側(cè)有豎脊肌，第2腰椎前有膈肌。乳突：為上關(guān)節(jié)突后緣的卵圓形隆起。副突：為橫突根部的后下側(cè)的小結(jié)節(jié)。乳副突間溝（57.0%）、乳副突間切跡（34.6%）、

6、 乳副突間孔或管（8.4%）：,,腰段的椎管,前界：為椎體、椎間盤和前縱韌帶；后界：為椎弓板、棘突基底和黃韌帶；兩側(cè)界：為椎弓根和椎間孔；后外側(cè)界：為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎管分為中央椎管（為硬膜囊占據(jù)的部位）和側(cè)椎管（為神經(jīng)根通道的神經(jīng)根管部分）。,,腰椎椎孔（管）的形狀,L4~5,L3,L5,⑴神經(jīng)根管,側(cè)隱管：即側(cè)椎管，前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當于上關(guān)節(jié)突前緣平面。,⑴神經(jīng)

7、根管,上關(guān)節(jié)突旁溝：腰神經(jīng)向外經(jīng)上關(guān)節(jié)突小面內(nèi)緣所形成的溝。,椎弓根下溝：椎間盤明顯退變縮窄時，可使上一椎體連同椎弓根下降，后者與椎間盤側(cè)方膨出形成一溝，可使通過的神經(jīng)根發(fā)生扭曲。,脊柱骨折后首先要明確二個問題,是否存在不穩(wěn)定。是否合并有椎管受壓并伴有脊髓或神經(jīng)損傷。若合并有脊髓損傷應(yīng)判明脊髓損傷的程度，是完全性損害還是非完全性。,二、脊柱三柱理論,1983年，Denis在Holdworth二柱理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了三柱理論學說，強調(diào)韌帶

8、對脊柱穩(wěn)定的作用。三柱結(jié)構(gòu)分別如下：前柱：前縱韌帶、椎體前半部和相應(yīng)的椎間盤及纖維環(huán)；中柱：椎體后半部及相應(yīng)的椎間盤、纖維環(huán)，后縱韌帶及椎管；后柱：椎板、黃韌帶、棘上和棘間韌帶，棘突等脊柱附件。,三株理論的演變,Holdsworth[t】于1963年提出了雙柱概念，以前縱韌帶、椎體及其椎間盤、后縱韌帶為前柱，椎后復合結(jié)構(gòu)為后柱。Denist：】在雙柱概念的基礎(chǔ)上提出了三柱概念，將脊柱分為前、中、后三柱，即前縱韌帶與椎體和椎間盤的前

9、半組成前柱椎體；后半椎體和椎問盤、后縱韌帶組成中柱椎體；后柱由椎弓、關(guān)節(jié)突、脊間韌帶和脊上韌帶組成后柱。McAfee等f3]提出將前縱韌帶、前2／3椎體和椎問盤作為前柱；后1／3椎體和椎間盤、后縱韌帶為中柱；后柱不變。Ferguson等?則認為，在McAfee的劃分中。中柱應(yīng)該包括椎弓，其他不變。,三、椎骨間的連結(jié),前縱韌帶Anterior longitudinal ligament,后縱韌帶Posterior longi

10、tudinal ligament,椎間盤Intervertebral disc,黃韌帶Ligamenta flava,棘上韌帶Supraspinous ligament,棘間韌帶Interspinous ligament,,,,三、脊柱的功能單位,又稱為脊柱的運動節(jié)段，它包括相鄰的兩個脊柱及其之間的鏈接結(jié)構(gòu)，一個運動節(jié)段可分為前部和后部兩部分，運動節(jié)段能夠顯示出與整個脊柱相似的力學特性，各個節(jié)段的運動綜合起來，便構(gòu)成了脊柱的三維空

11、間活動。,脊柱的功能單位的生物力學特性：,主要由幾乎位于同一平面的兩個關(guān)節(jié)突和一個椎間盤一起，共同形成“關(guān)節(jié)三聯(lián)體”，以椎體水平面正中間的中后三分之一交界處和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的中心在水平面上所構(gòu)成的三角稱為運動節(jié)段的穩(wěn)定三角，也就是脊柱功能單位的生物力學特性的基礎(chǔ)。,腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)（上面觀）,,,乳突,副突,,,,,,,,,,,,,,,三、后方韌帶復合體,,PLC與脊柱穩(wěn)定性,。Panjabi等[9]研究表明棘上、棘間和黃韌帶在屈曲狀態(tài)

12、下對脊柱起穩(wěn)定作用，并將PLC稱之為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。Asano等[10]證明棘上和棘間韌帶對張力負荷和張力強度系數(shù)有明顯作用，PLC對維持脊柱的穩(wěn)定性有重要的作用。,PLC在胸腰段損傷中的臨床意義,1. 手術(shù)適應(yīng)癥選擇：PLC斷裂的胸腰段損傷使用TLICS系統(tǒng)評定，評分至少為4分2、手術(shù)入路的選擇：對伴有PLC斷裂的胸腰段損傷患者，更適合選擇后路手術(shù)，3、固定階段的選擇：AO分型中的B1型，骨性結(jié)構(gòu)的損傷并不嚴重，椎弓根和

13、骨性下終板并未累及，這些病例可選擇后路的單節(jié)段固定，,,脊柱角度的測量,Cobb測量法,脊柱后凸角度的測量,6種測量方法測量后凸角度,(1)傷椎頭側(cè)鄰近椎體上終板和尾側(cè)鄰近椎體下終板平行線的垂線夾角;(2)傷椎下終板和頭側(cè)鄰近椎體上終板平行線的垂線夾角;(3)傷椎頭側(cè)和尾側(cè)鄰近椎體后壁平行線的垂線夾角;(4)傷椎頭側(cè)鄰近椎體下終板和尾側(cè)鄰近椎體上終板平行線的垂線夾角;(5)傷椎上終板和下終板平行線的垂線夾角;(6)后凸比率,即傷椎頭側(cè)鄰

14、近椎體前下緣至尾側(cè)鄰近椎體前上緣距離(a)/傷椎頭側(cè)鄰近椎體后下緣至尾側(cè)鄰近椎體后上緣距離(b)。,,,,,,,,,,關(guān)于胸腰椎骨折穩(wěn)定性的判斷標準,大致包括：1、神經(jīng)損傷進行性加重；2、伴脊柱后部結(jié)構(gòu)損傷；3、后凸畸形≥20°；4、椎體高度丟失50%；5、椎體骨塊進入椎管，胸椎≥30%，腰椎≥40或50%；6、爆裂性骨折存在后柱損傷?？偟膩碚f，對于脊柱穩(wěn)定性的評價應(yīng)建立在動態(tài)的基礎(chǔ)上，實際上，目前臨床上對于胸腰椎骨折局部穩(wěn)定

15、性的評價基本上采用靜態(tài)的影像檢查結(jié)果為依據(jù)。,第二個問題就是脊髓損傷,脊髓損傷分級主要采用Frankel及Frankel脊髓損傷分級分級功能狀況A損傷平面以下深淺感覺完全消失，、完全消失B損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺C損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在D損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射,,脊髓損傷產(chǎn)生的兩個因素1、對脊髓的

16、直接撞擊損傷2、椎管容積的改變對脊髓的壓迫性損傷,,Hashimoto等[12]對112 例胸腰椎爆裂性骨折的CT 掃描資料進行分析, 他們測量了骨折塊在椎管內(nèi)占位面積百分比,結(jié)果未發(fā)生神經(jīng)損傷的病例平均椎管狹窄率在脊髓、圓錐及馬尾水平分別為21%、28%和38%, 而在發(fā)生神經(jīng)損傷的病例則分別為34%、45%和55%, 差別有顯著統(tǒng)計學意義( P<0.05),胸腰椎爆裂性骨折中, 傳遞給神經(jīng)組織的能量在損傷時可能反映在

17、動態(tài)對椎管的侵害,,胸腰椎損傷的評價,胸腰椎損傷分類的發(fā)展經(jīng)歷了初期、“雙柱理論”、“三柱理論”、客觀量化期、系統(tǒng)分類期五個階段。損傷后形態(tài)的變化和脊髓損傷的分級都不能完全評價胸腰椎損傷。,McCormack等［1］于1994年報道建立載荷評分法,骨折累及范圍60% 3分骨折移位程度50% 3分后凸畸形≦3°1分4-9° 2分≧10° 3分,,2005年Vaccaro等提

18、出胸腰椎損傷的TLISS評分系統(tǒng)（The thoracolumbar injury severity score),,該系統(tǒng)包括損傷機制，后方韌帶復合體，神經(jīng)功能三個方面評定。骨折形態(tài)： 壓縮形 1分； 爆裂型 2分； 剪力及旋轉(zhuǎn) 3分； 牽張型 4分；神經(jīng)損傷情況： 無損傷 0分； 神經(jīng)根損傷 2分； 脊髓或圓錐損傷： 完全損傷 2分； 不完全性損傷 3分； 馬尾神經(jīng)損傷 3 分；后方韌帶復合體： 無損傷 0分； 不確定 2

19、分； 確定斷裂 3 分。 （MR T2加權(quán)和T2抑脂序列影像顯示的PLC結(jié)構(gòu)相應(yīng)部位高信號或連續(xù)性中斷提示斷裂)。,,評分是將三個組成部分的分值相加，如果總評分 ≤3，建議保守治療；若總評分 ≥5，建議手術(shù)治療；若總評分 = 4，可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療?？偡中∮?分非手術(shù)治療，大于4分選擇手術(shù)治療，4分者兩者均可。,手術(shù)入路及手術(shù)方法的選擇,手術(shù)治療的任務(wù)主要包括:(1)恢復椎體的高度、序列與曲度（復位、矯形）

20、。(2)解除神經(jīng)壓迫（減壓）。(3)重建脊柱穩(wěn)定性（固定、融合）。如何選擇最佳的手術(shù)入路及手術(shù)方法是有關(guān)胸腰椎骨折治療爭論的焦點之一。,,對合并PLC的斷裂的胸腰段損傷多需要手術(shù)治療。原因有以下幾點：⑴PLC的斷裂破壞了脊柱的穩(wěn)定性；⑵韌帶結(jié)構(gòu)愈合能力較差；⑶合并PLC斷裂的胸腰段損傷多伴有脫位；⑷合并PLC斷裂的胸腰段損傷使用TLICS系統(tǒng)評定，評分至少為4分（PLC斷裂為3分，骨折形態(tài)壓縮為1分，實際上PLC斷裂的情況下骨折形態(tài)應(yīng)

21、牽張性損傷4分）；,后方入路的選擇,對伴有PLC斷裂的胸腰段損傷患者，更適合選擇后路手術(shù)，原因在于PLC斷裂多為屈曲牽張暴力引起，后方入路可反受傷機制行后柱壓縮和前柱撐開，后方手術(shù)內(nèi)固定可恢復脊柱后方韌帶的張力帶結(jié)構(gòu)和長度。另外多伴有關(guān)節(jié)突脫位和交鎖，后路手術(shù)便于復位，,,McAfee等［13］認為胸腰椎骨折后路手術(shù)的絕對適應(yīng)癥包括：1、胸椎骨折伴完全性神經(jīng)損傷者；2、下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；3、胸腰段節(jié)段性畸形不伴神經(jīng)損害者。相

22、對適應(yīng)癥包括：1、神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定爆裂骨折；2、椎管受壓致不完全性神經(jīng)損害者，且受傷48小時之內(nèi)；3、下腰椎爆裂骨折；4、不穩(wěn)定屈曲-牽張損傷；5、移位性損傷；6、患者預期壽命有限的病理性骨折。,,Vaccaro等［5］認為，決定胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇最重要的兩個因素是椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，基本原則是：對伴有不完全性神經(jīng)損傷且影像檢查提示壓迫來自椎管前方者，通常需要前路減壓；對伴有椎體后方復合結(jié)構(gòu)破壞者

23、，通常需要后路手術(shù)；對兩種損傷同時存在者通常需要前后路聯(lián)合手術(shù)。,,Parker等［16］通過載荷評分在臨床的應(yīng)用，認為載荷評分法可較好地判斷椎體的負荷能力，從而選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，如評分≤6分，單純后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可達到較好的穩(wěn)定性，而評分＞7分者，則說明椎體負荷能力不足，單純后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，需要聯(lián)合前路手術(shù)。,固定節(jié)段選擇：,長節(jié)段固定還是短階段固定長節(jié)段固定會增加手術(shù)創(chuàng)傷，犧牲更多的運動節(jié)段，短節(jié)段

24、固定也存在繼發(fā)骨折塌陷和內(nèi)固定的失敗可能[20]。,傷椎置釘固定的選擇,跨傷椎4螺釘固定技術(shù)仍是后路治療胸腰椎骨折的主要方式。但是，隨著臨床應(yīng)用的增多，其并發(fā)癥亦日漸多見，主要表現(xiàn)為內(nèi)固 定松動或斷裂 ，部分病例伴有椎體高度和矯正度的繼發(fā)性丟失。(1)懸掛效應(yīng)(2)四邊形效應(yīng)，(3)內(nèi)固定承受的負荷較大,,傷椎置釘?shù)目尚行约皟?yōu)點大部分病例表現(xiàn)為椎體的爆裂，而椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整。6釘三椎體固定由于其分散了內(nèi)固定的負荷并

25、使螺釘?shù)呢摵删鶆?，相?yīng)地增加了內(nèi)固定的載荷能力及脊柱的穩(wěn)定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用 (爆裂性骨折椎弓根間距增寬)，可很好地恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。,,6釘3椎固定較4釘兩椎固定明顯地降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，同時大大增加了內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力。在使用過程中我們還發(fā)現(xiàn)，通過6釘3椎體固定，椎管亦獲得了較好的間接減壓效果，這可能是由于單椎間撐開，

26、其撐開間距短，韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大，使椎管骨塊獲得較好的回納。另外，由于在傷椎上建立了一個支點，可通過提拉使脫位椎體復位。當存在骨折脫位時，6釘三椎體固定有明顯的優(yōu)勢。,椎體增強術(shù)的選擇,充填材料的灌注量仍然有爭議最近Graham[43]使用骨密度（bone mineral density ，BMD）來評估椎體成形術(shù)后的力學強度和剛度,并確定填充量與BMD的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)，填充24%（平均7 mL）能顯著增強椎體的剛度但不能恢

27、復到傷前水平，而抗壓縮力可以超過正常值。,手術(shù)時機的把握,早期減壓、固定可促進神經(jīng)功能的恢復。Gaebler等［7］的研究表明，對于不完全性神經(jīng)損傷傷后8小時內(nèi)手術(shù)者神經(jīng)功能恢復情況明顯好于8小時后手術(shù)者。受傷48小時內(nèi)手術(shù)者神經(jīng)功能均有Frankel分級Ⅰ級以上的恢復，而受傷48小時后手術(shù)其神經(jīng)功能的恢復與手術(shù)時間的早晚無明顯關(guān)系。,,當然，有研究顯示早期手術(shù)將增加術(shù)中出血，而在48~72小時后手術(shù)則可減少2/3的出血?？傊?，胸腰椎骨

28、折的手術(shù)時機應(yīng)綜合各種因素，如合并癥、神經(jīng)損傷的程度及進展情況、術(shù)者的經(jīng)驗等。,后路手術(shù)中融合或非融合,后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復位固定治療胸腰椎骨折的同時，是否需要進行植骨融合，仍存在爭議，后路內(nèi)固定同時是否需要植骨，應(yīng)當結(jié)合上述因素綜合考量，如脊柱損傷嚴重、穩(wěn)定性較差、或同時需要進行椎管減壓，或者患者骨質(zhì)密度較低，可進行植骨融合，如果椎間盤損傷不甚嚴重、脊柱穩(wěn)定性尚可或骨質(zhì)密度較好，可不予植骨融合，或選擇性融合某一節(jié)段［14］。,謝謝,