小兒心肺復(fù)蘇ppt課件

1、小兒心肺復(fù)蘇,此ppt下載后可自行編輯,5歲男童，玩耍時不慎落入河中，40分鐘前被救出，進(jìn)行現(xiàn)場搶救后由120急救車轉(zhuǎn)入急救室查體：昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紺，下頜樣呼吸，7次/分，大動脈搏動消失，聽診無心音。心電圖為直線,心跳呼吸驟停 cardiopulmonary arrest,心搏呼吸驟停是指在意想不到的情況下突然發(fā)生的心跳呼吸停止，屬最危急且嚴(yán)重的疾病狀態(tài),心肺復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary resuscita

2、tion CPR采用急救醫(yī)學(xué)手段，恢復(fù)已中斷的呼吸和循環(huán)，進(jìn)而爭取恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能心肺腦復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR,要點,與復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點病因臨床表現(xiàn)生命支持方法常用藥物,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點,枕凸明顯—頭不易放置于合 適的位置舌大—容易堵塞上氣道頸短且胖—氣管插管易脫管

3、 不易觸摸頸動脈 氣管切開有難度環(huán)狀軟骨－是嬰兒氣道最狹窄部位環(huán)甲膜－窄不能作環(huán)甲膜切開,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點,氣道最狹窄部位 嬰兒：環(huán)狀軟骨 成人：聲帶,嬰兒環(huán)甲膜很窄 不能行環(huán)甲膜切開術(shù)嬰兒會厭柔軟且狹長卷曲呈Ω形 并向后傾斜，其游離緣與咽喉壁貼近，故要用直葉片、將

4、會厭挑起方可見到聲門嬰兒喉頭位置高，聲門靠前 氣管插管時暴露困難,心跳驟停的原因,成人：突發(fā)，心律紊亂小兒：繼發(fā)，呼吸、循環(huán)功能衰竭 心律失常是兒童心跳驟停不常見的原因,成人竇性心率室性心動過速,小兒低氧血癥、休克,,,室顫,,心停跳,,除顫+CPR,,50%存活,,心肌長時間缺氧臟器損害,,心動過緩,,停博,,CPR,<10% 存活,小兒心跳呼吸驟停的病因,1歲以內(nèi)：呼吸系統(tǒng)疾??；

5、敗血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嬰兒猝死綜合癥；氣道阻塞1歲以后：意外事故和創(chuàng)傷呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、休克、中毒、心臟疾病、代謝性疾病,病因,呼吸衰竭：急性上下氣道梗阻、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦膜炎、腦炎、創(chuàng)傷、缺氧缺血性腦損傷肌肉神經(jīng)疾患：如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等,病因,創(chuàng)傷和意外：多發(fā)創(chuàng)傷、兒童受虐待、燒傷、電擊、溺水、手術(shù)治療操作和麻醉意外等休克：低血容量性、感染性環(huán)境因素：低體溫、過敏性反應(yīng),病因,中

6、毒：藥物中毒、滅鼠藥等心源性：先天性心臟病、原發(fā)性心律失常、心肌炎等代謝性：低血糖、低血鈣、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒等,復(fù)蘇指征,意識喪失無呼吸或無效呼吸無動脈搏動或無心音,或小于60次/分, 新生兒小于80次/分 產(chǎn)房新生兒小于100次/分,心跳驟停時心電圖特點,小兒：心臟靜電息：78% 電機械分離 室顫<10% 成人：室顫多,病理生理,缺氧與代謝性酸中毒二氧化碳潴留與

7、呼吸性酸中毒能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂腦缺血再灌注損傷,缺氧與代謝性酸中毒,心搏一旦停止，氧合血的有效循環(huán)中斷，供氧立即終止，隨之發(fā)生代謝性酸中毒。嚴(yán)重缺氧使心肌傳導(dǎo)抑制，引起心律紊亂及心動過緩；心肌缺血3～10分鐘，即失去復(fù)蘇的可能。心跳停止30秒即出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，一般常溫下心跳呼吸停止4～6分鐘，即存在大腦不可逆性損害。在復(fù)蘇情況下，心停跳10分鐘，腦細(xì)胞膜鈉泵功能喪失，即會引起腦細(xì)胞水腫。,二氧化碳（CO2）潴留與呼吸性

8、酸中毒,呼吸心搏驟停時，體內(nèi)CO2以每分鐘0.4～0.8kPa(3～6mmHg)的速度增長。CO2潴留可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮與傳導(dǎo)，引起心動過緩和心律不齊，還可直接減弱心肌收縮力,并擴張腦血管。同時缺氧與酸中毒使毛細(xì)血管通透性增強，這些因素均促使腦水腫形成。CO2持續(xù)過多甚至可直接抑制呼吸中樞。,能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂,葡萄糖無氧酵解時所產(chǎn)生的ATP僅為葡萄糖有氧氧化時的1/18或1/19，故能量供應(yīng)大為減少，膜泵功能障礙，膜離

9、子通道失活，造成腦細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)的改變，如細(xì)胞外鉀離子急劇升高，鈣、鈉、氯離子逐步降低以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鈉潴留、水腫和酸中毒等,腦缺血再灌注損害,所謂缺血再灌注損傷是指缺血存在一定時間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復(fù)，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。這種損傷不僅見于腦，也見于心、肺、肝、腎等臟器。腦缺血再灌注損傷的形成與灌注恢復(fù)后相繼發(fā)生的腦血流過度灌注及其后的持續(xù)低灌注有關(guān),一般規(guī)律心停搏,15秒

10、 意識喪失30秒 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大、固定 4 分 糖無氧代謝停止 5 分 腦內(nèi)ATP枯竭， 能量代謝停止4~6分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病 理改變,早期評估,氣道呼吸循環(huán)早期干預(yù)最重要,心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施-CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施-CPR成功率

11、約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施-CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施-CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘后實施-CPR成功率幾乎為0,臨床表現(xiàn),突然昏迷一般在心跳停止8～12秒后出現(xiàn) 瞳孔擴大心搏驟停后30～40秒瞳孔開始擴大，對光反射消失。瞳孔大小反映腦細(xì)胞受損程度。 大動脈搏動消失年長兒可觸摸頸動脈、股動脈搏動。小嬰兒頸部較短，可觸摸股動脈、肱動脈。,心音消失心音消失或心音極微弱，心率緩慢

12、，若充分通氣和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表現(xiàn)時，需進(jìn)行心臟按壓 呼吸停止心搏驟停30～40秒后即出現(xiàn)呼吸停止 心電圖異常,心跳驟停的心電圖異常,等電位線電機械分離室顫或無脈室性快速心律失常,復(fù)蘇方法,A:Air Way 開放氣道Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulation 人工循環(huán)

13、 即心臟按壓 D:Drugs 藥物 E:EKG 心電圖監(jiān)測 糾正心律紊亂 按壓

14、 F:Defibrillation 除顫 藥物 電除顫,,,,,(BLS),Advanced Life Support (ALS),,胸外（閉式）開胸,Prolonged Life Support (PLS),基礎(chǔ)生命支持,,基礎(chǔ)生命支持ABC,A—開放呼吸道,B—人工呼

15、吸,C—胸外心臟按壓,,,,開放氣道,判斷有無呼吸，5-10秒看:胸腹部起伏聽:有無呼吸聲感覺:有無口中 的氣流,判斷有無反應(yīng),開放氣道壓額舉頜法托頜法(非醫(yī)務(wù)人員不用),,有,判斷有無呼吸5-10秒,,,有,2次人工呼吸口對口，復(fù)蘇氣囊,,,有,,判斷有無循環(huán)5-10秒頸A、肱A，股A,,有,僅做人工呼吸12-20次/分鐘,,胸外按壓單人：30：2，雙人：15：2,,院外先呼救 院

16、內(nèi)先實施CPR,,,開放氣道(Airway，A),外傷者：托頜法非醫(yī)務(wù)人員不推薦使用☆,壓額舉頜法,人工呼吸(Breathing，B.),口對口人工呼吸,口對口鼻人工呼吸,復(fù)蘇器人工呼吸注意: 選擇大小合適的氣囊和面罩,,BMV,E C,,,,,Bagging,單人操作,雙人操作,1人操作,2人操作,復(fù)蘇囊人工通氣,判斷循環(huán),頸A肱A股A5-10秒同時觀察面色、反應(yīng)、呼吸,胸外心臟按壓,手法：根據(jù)年齡選擇部位：乳頭連線部位

17、深度：觸摸到動脈搏動頻率：100次/分（新生兒除外）循環(huán)與呼吸比值：單人：30：2 雙人：15：2 新生兒：3：1,Copyright ©2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two-finger chest compression technique in infan

18、t (1 rescuer),Copyright ©2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers),有效的按壓需要,足夠的按壓頻率（100次/分）足夠的按壓深度（胸廓厚度下降1/3-1/2）足夠的胸壁回彈

19、足夠的(不間斷的)按壓,雙掌按壓法,適用于成人和 8歲以上年長兒,單掌按壓法（1-8歲）,平臥位雙指按壓法,復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔 。,單掌環(huán)抱按壓法,用于新生兒和早產(chǎn)兒。復(fù)蘇者一手四指置于患兒后背，拇指置于前胸部位同前,雙手環(huán)抱按壓法,用于嬰兒和新生兒,Coronary Artery Perfusion Pressure Improves With Longe

20、r Series of Chest Compressions in Adult Victims,Coronary Artery Pressure at 5:1 ratio,,,,,,,,,,,,,,Pressure at 15:2 ratio,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟按壓有效的表現(xiàn),按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸,藥物治療(Drugs，D),注

21、意不能取代人工呼吸與心臟按壓,急救藥品柜,給藥途徑,靜脈：首選氣管 ：已氣管插管或氣管切開時骨髓 : 方便快捷心內(nèi)注射：不得已時采用,給藥途徑,氣管機理支氣管靜脈-心是全身最短靜脈血回心途徑 0.1~0.6μm微?？山?jīng)肺泡微小氣管粘膜吸收藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮離子化藥物（氯化鈣、碳酸氫鈉）及油劑不可用劑量一般用生理鹽水稀釋，利多卡因用蒸餾水稀釋劑量大,腎上腺素可用至10倍，其他藥物2

22、---3倍，總量成人<10ml，嬰兒<5ml（3-5ml）液量過多：窒息、稀釋表面活性物質(zhì),心內(nèi)注射缺點,停止心臟按壓影響復(fù)蘇效果藥物注入心臟形成病理興奮灶，易致室顫、心律紊亂損傷胸膜發(fā)生氣胸?fù)p傷冠狀動脈引起心包填塞,適于氣管內(nèi)給藥的藥物,利多卡因 Lidocaine腎上腺 Epinephrine阿托品 Atropin納絡(luò)酮 Naloxone,氣管內(nèi)給藥的步驟

23、,藥物以3~5 ml生理鹽水稀釋　通過氣管插管慢慢推注　　　　　　　　　直接由氣管插管推入 注入 3~5 ml生理鹽水　　　　　　　　　　　正壓通氣、心臟按壓,,,,,,,,脛骨骨髓穿刺,優(yōu)點 操作簡單 穿刺成功率高 不僅可應(yīng)用許多藥物 還可輸血、采集標(biāo)本 被譽為永不萎陷的靜脈。,骨髓穿刺針的適當(dāng)位置,CPCR用藥,腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作

24、用(α和β腎上腺能激動劑)* 全身血管阻力↑ * 冠脈和腦血流↑* 收縮壓和舒張壓↑ * 心肌收縮長度↑* 心肌電活動↑ * 心肌需氧↑* 使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫↑ * 自律性↑,,腎上腺素用法,腎上腺素：適應(yīng)癥,心臟停搏有癥狀的心動過緩，對通氣和供氧治療無反應(yīng)非容量不足所致的低血壓,阿托品,藥理直接抑制迷走神經(jīng),增強竇房結(jié)自律性，加速房室結(jié)傳

25、導(dǎo)適應(yīng)證心動過緩,I度房室傳導(dǎo)阻滯,II度莫氏 I型房室傳導(dǎo)阻滯,心動過緩型心跳停止,,阿托品治療癥狀性心動過緩,靜脈/骨髓內(nèi)劑量0.02mg/kg最小劑量0.1mg最大單劑劑量（可重復(fù)使用1次）兒童：0.5mg青少年：1mg,多巴胺 5－10 μg/（kg.min） <6 月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過 20 μg/（kg.min）腎上腺素

26、 0.05－2 μg/（kg.min） 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲腎上腺素 0.05－0.3 μg/（kg.min） 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加壓素 用于 兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時多巴酚丁胺 5－20 μg/（kg.min）用于改善心功能,,休克時血管活性藥物的使用

27、,液體的配制“乘 6原則”,液體的配制“乘 6原則”,靜點血管活性藥物注意事項,輸液速度極慢時藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床輸液效果隨時調(diào)整輸液速度持續(xù)監(jiān)測心率和血壓對于大體重兒，“乘6原則” 不夠準(zhǔn)確 需要進(jìn)行校正,兒科復(fù)蘇及心律失常用藥,兒科復(fù)蘇及心律失常用藥,其他治療,氧降溫除顫腦復(fù)蘇,,90 80 70 60 50 40 30 20

28、 10 成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 時間（min）,100,成功機會每分鐘減少7%~10%,時間就是生命——早除顫每延誤一分鐘生存降低7~10%,室速/室顫的治療抗心律失常藥物

29、,2005年新指南主張首選胺碘酮沒有胺碘酮可用利多卡因替代,無脈－室速/室顫的治療,心肺復(fù)蘇 ↓ 除顫（2焦耳/KG） ↓ 心肺復(fù)蘇(1

30、分鐘后判斷) → 復(fù)律 （5個循環(huán)周期） ↓ 除顫（4焦耳/KG） /腎上腺素 ↓

31、 心肺復(fù)蘇(1分鐘后判斷) → 復(fù)律 ↓ 除顫（4焦耳/KG） / 胺碘酮/利多卡因 ↓

32、 心肺復(fù)蘇,除顫(defibrillation，F(xiàn)),對1歲以上幼兒和兒童推薦使用目擊突然意識喪失的兒童，若現(xiàn)場有AED，應(yīng)盡快使用院外發(fā)生、且未目擊的SCA兒童，應(yīng)在實施5個周期CPR后使用AED,除顫(defibrillation，F(xiàn)),首次除顫能量仍為2 J/kg之后可選用4J/Kg一次電擊后立即進(jìn)行CPR，無需停止CPR而檢查心跳與脈搏 新指南強調(diào)評估應(yīng)在實施5個周期CPR（約2分鐘）后進(jìn)行,心肺功能恢復(fù)至病前水平

33、無驚厥無喂養(yǎng)困難無肢體運動障礙語言表達(dá)正常智力無障礙,小兒CPCR成功的標(biāo)準(zhǔn),,,心肺復(fù)蘇有效指標(biāo),瞳孔：若由大變小，復(fù)蘇有效；若由小變大、固定、角膜渾濁，說明復(fù)蘇失敗,面色：由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，復(fù)蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽?，說明復(fù)蘇無效,大動脈搏動：按壓有效時，每次按壓可摸到1次搏動，若停止按壓，脈搏仍跳動，說明心跳恢復(fù),意識：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動，并出現(xiàn)睫毛反射和對光反射，少數(shù)患者出現(xiàn)手腳活動,自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)

34、蘇有效，但呼吸微弱者應(yīng)繼續(xù)人工呼吸,何時停止CPR（院前）,恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR,心肺復(fù)蘇的組織工作,通常有7-8人組成，分工如下：1維持氣道通暢，進(jìn)行人工呼吸。2胸外心臟按壓3開放給藥途徑和給藥4準(zhǔn)備器械和藥物5記錄搶救過程6負(fù)責(zé)組織指揮7機動,監(jiān)測,1.每小時觀察和記錄神志和瞳孔的變化

35、，每日1次Glasgow評分。2.持續(xù)心電圖、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、體溫檢測。3.血氣、血電解質(zhì)和血糖，至少每日1次。4.需呼吸和循環(huán)支持的病人按呼吸衰竭和感染性休克常規(guī)監(jiān)測。,復(fù)蘇后的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運,氣道：穩(wěn)定氣道，并保持氣道開放呼吸：保證足夠的通氣與氧合循環(huán)：保證足夠的器官灌注功能障礙：評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：評估其它系統(tǒng)的狀況并分析心跳呼吸驟停的病因,穩(wěn)定--- 氣道,反復(fù)評價氣道的臨床功能狀態(tài)必要時考慮氣管插管確保氣

36、管插管被粘牢 插胃管拍胸片鎮(zhèn)靜？肌松劑 ？,穩(wěn)定--- 氣道 機械通氣病人鎮(zhèn)靜劑/肌松劑的使用,常用鎮(zhèn)靜劑 安 定 0.1-0.2mg/kg iv 嗎 啡 0.1-0.3mg/kg iv插管后常用肌松劑 潘 龍 0.1mg/kg iv,穩(wěn)定---呼 吸,選定呼吸機參數(shù)通過以下方法確定呼吸機參數(shù)是否合適－ 體格檢查－ 血氧飽和度監(jiān)測 － 呼氣末CO2分壓－ 動脈

37、血氣,通氣恰當(dāng)有什么表現(xiàn)？,兩側(cè)胸廓起伏適當(dāng)，兩側(cè)呼吸音對稱，青紫消失。未麻醉的病人，鼻扇或輔助呼吸肌的應(yīng)用狀態(tài)消失，不再煩躁激動。,穩(wěn)定---循 環(huán),建立兩條輸液通道 維持液：D5 0.25% NS 體 重 液 速20kg 60ml/h+(體 重－20)×1ml/kg.h,穩(wěn)定---循 環(huán),液量/血管收縮劑 評 價－ 心 率 監(jiān) 測－ 終 末 器 官 灌 注－ 尿 量－ 胸 片 監(jiān) 測

38、心 臟 大 小,穩(wěn)定---功能障礙,進(jìn)行簡要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查: 1、頻繁評估神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（GCS，瞳孔反射，咽反射，角 膜反射，壓眶反射）; 2、識別腦疝的體征; 3、識別驚厥; 4、識別異常的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):如異常的動作/姿勢；肌陣 攣；反射亢進(jìn)并評價生命體征,,過度通氣若懷疑顱高壓(新指南腦疝時)則行過度通氣體溫控制病人體溫控制驚厥,穩(wěn)定---評價其它系統(tǒng)

39、狀況,測血糖并糾正低血糖腎臟功能胃腸功能血液系統(tǒng),穩(wěn)定---評價實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果,胸片血氣血電解質(zhì)血糖血尿素氮/肌酐全血細(xì)胞計數(shù),評 估,呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 胸廓起伏 心率/心律 意識狀態(tài)呼吸音 脈搏 瞳孔反應(yīng)青紫 毛細(xì)血管再充盈煩躁 意識狀