最新小兒心肺復蘇新進展

1、小兒心肺復蘇新進展,,心肺腦復蘇的概念,心肺腦復蘇（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭時，在體外必須緊急采取措施，盡快恢復呼吸和循環(huán)的有效功能，從而促進腦有效功能的恢復。,心臟驟停的原因,成人：多為心源性，最多見的驟停前心律為心室纖顫小兒：常見原因因年齡、環(huán)境和健康各異 -新生兒:呼吸衰竭 -小嬰兒：

2、 *嬰兒猝死綜合征 *呼吸系統(tǒng)疾病 *氣道梗阻窒息（包括異物呼入） *膿毒癥 *神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -＞1歲兒童裝：意外傷害為主要原因 -年長兒：與成人相似為心臟疾患,小兒心臟驟停的特征,進行性休克和呼吸衰竭,低氧血癥、高碳酸血癥,休克、呼衰失代償期,休克、呼衰代償期

3、,呼吸和心臟驟停,呼吸停止、心率減慢無收縮性心臟驟停,,,,,小兒心臟驟停的特征,心跳呼吸驟停的生存率極低＜10%僅呼吸驟停的生存率＞50%,,兒科“生命鏈”,Step1:加強預防 (Prevention)Step2:及早心肺復蘇 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高級生命支持 (Early ALS)有效的心肺復蘇能成功地挽救生命，提高存活率，減少致

4、殘率,兒科心肺復蘇的內容,兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support兒科高級生命支持：PALS pediatric advance life support兒科持續(xù)生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,兒科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,小兒

5、基本生命支持及心肺復蘇 (CPR-PBLS),美國心臟協(xié)會和美國兒科學會更新指引： 2010美國心臟協(xié)會(AHA)心肺復蘇及心血管急救指南更新指引： -全球參與 -循證 -建議分類,“高質量的心肺復蘇技術可以拯救生命，所有心臟停搏者都應該得到高質量的心肺復蘇”,回顧過去36月內380位復蘇專 家的臨床經(jīng)驗簡化和強調基本生命支持，改善 心臟停搏的患者的生

6、存率,PBLS的概念,定義：徙手（或初步）心肺復蘇，即指不用任何設備維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)，是心肺復蘇最初而關鍵的方法 和階段，是將人工呼吸和胸外按壓這兩項技術結合中單獨進行，直至給予高級生命支持前。時限：在心跳呼吸停止后四分鐘內即開始PBLS，八分鐘內給予PALS，可獲得較高的復蘇成功率。,評估意識和反應,PBLS的程序,2010指南:NEW!CABDEs的復蘇程序,觀察、評估、干預、再 評估的過程200

7、5年指南 ABCDEs的復蘇程序 -A:開放氣道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心臟按壓 Compressions -D:電擊除顫 Defibrillation -E:重復評估 Evalution,,從A-B-C更改為C-A-B,《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》，

8、建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）理由：在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而他們的初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵是胸外心臟按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過

9、程 ，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間(也就是說，只需進行第一輪30次胸外按壓的時間，大約為18稱，如果有2名施救者為嬰兒或兒童進行復蘇，延誤時間會更短）。,AHA心血管急救成人生存鏈,2010年NEW!AHA急救生存鏈中的環(huán)節(jié)包括1、立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2、盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級生命支持5、綜合的心臟驟停后治療,CABD

10、E-C,C:circulation 建立循環(huán)：心肺復蘇的首要步驟（Ⅰ類） 2010 NEW!,循環(huán)評估： ≥5秒， ≤10秒,非專業(yè)急救人員：不要求檢查脈搏和循環(huán)狀態(tài)（ Ⅱa類），單人應行30次的胸外心臟按壓后人工呼吸，并緊接立即行3個循環(huán) 的CPR后EMSS專業(yè)急救人員：應在10秒中內檢查患兒脈搏情況 -1歲以上

11、：頸動脈 -1歲以下：肱動脈、股動脈,循環(huán)的評估,無脈搏/不能確定是否觸及脈搏心臟存在而無自主呼吸無循環(huán)征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按壓,給12-20次/分的人工呼吸,立即開始胸外心臟按壓（＞8歲者及早使用AED),建立血循環(huán)-胸外心臟按壓,必須平臥在堅固、平坦的平面圖 -心臟按壓板 -地面 -病史牌 -護士的手或前臂轉運：一前臂作為復蘇平面，

12、另一手實施CPR,胸部按壓“用力且快速”,有證據(jù)表明： -50%的胸外心臟按大淺，中斷過于頻繁 -院內心肺復蘇時，其中24～49%的時間來進行 有效的胸部按壓,有效的胸外心臟按壓,2005指南,“用力按壓”：按壓幅度約為1/3~1/2胸廓厚度“快速按壓”：按壓頻率約100次/分 （新生兒120次/分）胸廓按壓過程中應盡量減少按壓中斷保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,

13、NEW! 2010指南,“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑大約5厘米“快速按壓”：按壓頻率至少100次/分 （新生兒120次/分）（Ⅱa類）胸廓按壓過程中應盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務人員每2分鐘交換一次按壓職責,建議：,一般按壓頻率至少100次/分（新生兒120次/分）按壓和松弛時間為1：1控制按壓停止時間≤10秒，停止按壓將會降

14、低冠狀動脈的壓力無論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進行按壓

15、 2010 NEW!,建議：,每2分鐘輔助通氣和胸外按壓變換角色，每次轉換時間均應小于5秒；2分鐘后按壓的質量主頻率下降，盡量縮短胸外心臟按壓的中斷時間 -急救人員疲勞導致按壓頻率和深度不足 -急救人員疲勞兩次按壓間胸廓回復不完全 -研究顯示：即使在急救人

16、員否認情況下胸外按壓質量都 會在數(shù)分鐘內下降的 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米 2010 NE

17、W!,胸外心臟按壓方法,嬰幼兒：兩乳頭連線的中點下（原：兩乳頭連線 點下一橫指），兩個手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,兒童：胸骨平乳或水平，單手或雙手，下壓1/3胸廓深度，約4.5-5厘米 2010 N

18、EW!,胸外心臟按壓方法,青少年：乳頭連線水平，雙手下壓(1.5-2英寸）5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按壓通氣比：1人進行成人心肺復蘇：30:22人進行成人心肺復蘇：30:21人進行兒童心肺復蘇：30:2 （Ⅱb類）2人進行小嬰兒或兒童心肺復蘇：15

19、:2（原：5：1）新生兒復蘇：3：1,新按壓-通氣理論根據(jù),理想的按壓/通氣比例尚不清楚，但即使 理想的情況下，實際按壓頻率很難達到連續(xù) 胸外按壓才能升高冠狀動脈灌注壓，而中斷按壓（如給予人工呼吸、檢查脈搏以及連接AED）會降低冠狀動脈灌注壓，頻繁的按壓中斷，不利于自主循環(huán) 恢復期心律失常引發(fā)心搏驟停（室顫或無脈性室速度）時，人工呼吸在CPR最初發(fā)揮相對次要的作用。由于此時的心輸出量和肺血流量很少，短暫通氣即可維持正常的通氣 /血

20、流比值對所在年齡組患兒（新生兒除外）單人復蘇時采用相同的按壓/通氣比（30：2）便于記憶,建議,在整個CPR過程中應當始終保持氣道的開放避免按壓劍突或肋骨無論按壓或放松，手的位置保持固定胸外心臟按壓必須和人工輔助通氣配合進行對心跳驟?；純海ㄈ缡翌潱┦紫冗M行按壓而不是改善通氣,CABDE-A,A:airway開放氣道,小兒氣道的特殊性（1）,較成人狹窄：易被異物、粘液、組織水腫阻塞嬰幼兒常經(jīng)鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻氣道

21、易感染，更易出現(xiàn)氣道阻埋水腫和粘液使阻塞加重,,小兒氣道的特殊性（2）,喉軟骨相對柔軟氣管細且軟喉部居前且位置交高：異物吸入危險增大下頜下區(qū)域較軟更易受壓乳牙固定性差，容易松動,O：口腔 T： 氣管 P： 咽部,開放

22、氣道：壓額-抬下頜法（ Ⅱa類）,一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸用其余四指將下頜向上前輕輕抬起注意：保持張嘴且勿將下巴周圍松軟的組織向上推,開放氣道：壓額-抬下頜法,懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側，以兩個或三個手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開放氣道時不宜抬起頭部,小兒氣道阻塞的處理,小兒的氣道：異物了易進入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物異物吸入的主要原因：對小兒看管疏忽

23、 一種危急生命 的急癥?。。?,AHA建議：嬰幼兒、意識清醒-Heimlich手法,,,,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔內尋找異物→ 將異物推向氣道深處 ☆看到異物方可用手指清除,AHA建議：兒童、意識喪失-腹部沖擊法,,,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,小兒呼吸的特殊性,胸壁薄、柔軟、順應性大肋骨排列更為水平呼吸肌

24、：膈肌上、下的壓力可妨礙呼吸運動新陳代謝旺盛：氧需求增加，易發(fā)生低氧血癥相對成人數(shù)量較少年齡越小，對呼吸窘迫和衰竭越易感,呼吸評估,2005年指南呼吸評估≥5秒， ≤10秒她/他還有呼吸嗎？ √看：胸廓有無起伏 √聽：有無呼吸音 √感覺：有無呼出氣流她/他呼吸困難嗎？ √ 有無呼吸做功的增加 √有無鼻翼煽動 √輔助呼吸肌有無參加呼吸運動,-看（look）

25、-聽（listen） -感覺（feel）,2010 NEW!,取消復蘇程序中在開放氣道后“看、聽、感覺 呼吸”評估環(huán)節(jié)理由： 通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，醫(yī)務人員檢查反應以發(fā)覺心臟驟停癥狀時會快速檢查呼吸。會在嬰兒或兒童無反應且不呼吸（或僅僅是喘息）時實施心肺復蘇并開始按壓，從而可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。,人工呼吸的方式,建立呼吸-人工呼吸,方式： -

26、＜1歲：口對口鼻 - ＞1歲：口對口頻率： -成人：10-12次/分（約5-6秒吹氣一次） -兒童或嬰兒：12-20次/分（約3-5秒吹氣一次）未見胸廓抬舉，應調整頭頸部位置并加強密封性 2010指南：正常吸氣后給予兩次有效的人工呼吸不推薦以往深吸氣的做法有效的人工呼吸即胸廓抬舉 2010 NEW!,,建立呼吸-面罩通氣,球囊種類的選擇：按

27、容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -兒童型：550ml/300ml -嬰兒型：280ml/100ml球囊施加的壓力限制 -成人：60±10cmH2O -兒童/嬰兒：40±5cmH2O,建立呼吸-面罩通氣,球囊種類的選擇 -不配備儲氧袋：當氧流量為10L/min時，無儲氣 囊的面罩理論上能提供30～80%的氧濃度 -配備儲氧袋：最低

28、給氧流量為10～15L/min，大兒童需≥ 15L/min的氧流量，確保提供60～95%的氧濃度,建立呼吸-面罩通氣,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml面罩選擇，要求 -完全覆蓋口鼻 -完全覆蓋下巴 -不會遮住眼睛,建立呼吸-面罩通氣,E-C鉗夾法： -面罩緊貼于面

29、部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型開放氣道 （上抬下頜）,建立呼吸-面罩通氣,提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可通氣量不可過大 -胸內壓升高 -胃脹氣、增加反流和誤吸的危險 -減少心排出量,氣道和呼吸,2010指南：避免人工呼吸過多、過深和過于用力 -心肺復蘇時進入肺的血流只有正常地候的25%～ 33%，因而為了防止通氣血流比失調需要降低通氣（

30、減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量） -通氣增加胸廓內壓，因此減少心臟充盈 -過深和過于用力的通氣會引起胃脹 2010 NEW!,氣道和呼吸,氣道通氣改善標志：8～10次/分鐘（6～8秒/次）有2種方式可以檢驗替代治療后通氣否改善 -臨床體檢 -CO2檢測器插管改善氣道通氣并不是首選方式 -使用氣管內插管必需

31、更為慎重 -支持使用喉罩通氣,CABDE-D,D:Defibrillation 體外除顫,自動體外除顫器（AED),與已往的觀點證據(jù)顯示：兒童發(fā)生室顫和無脈性的室速機會更多對于1歲以上兒童建議 -使用兒童電極和導線傳輸更小的電流對于1歲以下患兒尚不推薦,除顫,證據(jù)：第一次電復律有85%的可能可以成功將室顫轉律 為有灌注的心律建議： -一次復律后進行5個周期

32、的CPR后再進行復律（原：盡可能連續(xù)進行3次復律） 2010 NEW! -院內可根據(jù)有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測進行調整 -若第一次復律沒有成功，進行CPR有助于使下次復律更為有效：為心肌提供氧和代謝物質,除顫,另有研究顯示：先給一段時間胸外按壓后再進行電除顫的成功率更高

33、 -盡量縮短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫后重新開始胸外按壓之間的時間間隔沒有證據(jù)表明除顫后胸廓按壓會誘發(fā)室顫復發(fā),除顫,除顫劑量兒童和嬰幼兒： -除顫:首次2J/kg，此后4J/kg -轉律：0.5~1J/kg無脈室速和室顫：非同步除顫,CABDE-E,E:evaluation 評估復蘇效果 每5個循環(huán)或每2min檢查一次脈搏,

34、成人、兒童和嬰兒的關鍵基礎生命支持步驟的總結,成人、兒童和嬰兒的關鍵基礎生命支持步驟的總結,成人基礎生命以持簡化流程,2010與2005指南PBLS 主要問題及更改總結,New: ①復蘇流程從按壓開始而不是通氣開始（C-A-B而不是A-B-C），縮短第一次開始壓的延誤時間。強調實施高質量的心肺復蘇。②程序中去掉:”看、聽、感覺呼吸”。③將足夠按壓幅度的建議值修改成至少為胸部前后徑的三分一：對于大多數(shù)嬰兒，大約4厘米；對于大多數(shù)兒童，相當

35、于約5厘米?；A生命支持中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作的先后順序，進一步④強調以團隊形式給予心肺復蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救都團隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如：一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名則提供氧氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名找到并準備了除顫器Old:基礎生命支持步驟包括一系列連續(xù) 評估和操作，流程圖的作用 通過合理、準確的方式展示各個，以便每位施救者學習、

36、記憶和執(zhí)行,兒科高級生支持：PALS,Pediatric advanced life support,CABDE-C,C:circulation 建立循環(huán),胸外心臟按壓,方法、注意點均同PBLS高級人工氣道建立后通氣時胸外心臟按壓不需停頓要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷,CABDE-A,A:airway 建立人工氣道,氣管內插管,最可靠的通氣途徑只能由受過兒科急

37、救培訓、有良好插管經(jīng)驗者操作插管內徑選擇 簡易計算法： 小嬰兒：3mm或3.5mm <1m歲：4mm 1-2m歲：5mm 2歲以上小兒：導管內徑（mm)=（年齡/4）+4 (無囊導管） 導管內徑（mm)=（年齡/4）+3(氣囊導管） 算法：氣管導管外徑≈外鼻孔徑≈小指末節(jié)直徑 （因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）,氣管內插管,證據(jù)

38、：院內嬰兒和兒童（新生兒除外）使用無氣囊導管和氣囊導管的安全性相似肺順應性差、高氣道 阻力、大氣漏等優(yōu)先選用氣囊導管建議：氣囊內充氣壓力＜2cmH2O插管合適深度（氣管隆突上）： - ＞2歲：深度（cm）=年齡/2+12 深度（cm）=導管內徑（mm） ×3,喉罩的使用,兒童使用喉罩的利弊尚不確定有經(jīng)驗者在復蘇時可用嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較高,CABDE-B,B:bre

39、athe 機械通氣,氣管內插管,插管完成 -立即予以人工復蘇囊加壓通氣 -不需要按比例按壓和通氣 氣管插管通氣頻率：8~10次/min，有脈搏、通氣明顯不足或無呼吸者12~20次/min -通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過度通氣 -吸入氧濃度：100%,CABDE-D,D:drug

40、 使用復蘇藥物,復蘇用藥的目的,激發(fā)心臟復跳增強心肌收縮力防治心律失常調整急性酸堿平衡補充體液和電解質,應用復蘇藥物,途徑： -外周靜脈給藥 -中心靜脈給藥 -氣管內給藥 -心內注射 -骨髓腔給藥,應用復蘇藥物,血管狀態(tài)評估 -快捷的靜脈評估：要求90秒內留置中心靜脈 -骨髓腔穿刺：任何年齡均適合（無高限） ☆使用于心跳呼

41、吸停止 ☆休克代償期 ☆頑固性抽搐建議： -靜脈內用藥優(yōu)于氣管內用藥 -盡量使用所有的藥物經(jīng)過靜脈或骨髓腔使用,骨髓腔穿刺,頸內靜脈穿刺,,,應用復蘇藥物,腎上腺素具有α 、β腎上腺素能作用的內源性兒茶酚胺α腎上腺素能作用：通過血管收縮增加體循阻力和提高收縮和舒張壓，增加冠脈灌注壓，增加氧輸送至心臟，減少內臟、腎臟、粘膜和皮膚血管床的血流量β腎上腺素能作用：增加主肌收縮

42、力，心率和松弛骨骼肌血管床和運氣管平滑肌適應癥：心臟停搏、有癥狀（體循環(huán)灌注差）的心動過緩（＜60次/min），非容量不足所致的低血壓，慢性充血性盡力衰竭,應用復蘇藥物,腎上腺素劑量 ＊靜脈及骨髓腔內：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg) ＊氣管內：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)復蘇期間可每隔3～5分鐘重復一次間歇推注不能維持心臟節(jié)律者應持續(xù)輸注持續(xù)輸注：0.1

43、ug~1ug/kg，根據(jù)臨床癥狀做調整不推薦使用大劑量腎上腺素 2010 NEW!,應用復蘇藥物,阿托品 -不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉 2010 NEW! 葡萄糖

44、 -不提倡在沒有對血糖尿病或微量血糖濃度作評估則常規(guī)輸注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖監(jiān)測 -有低血糖存在或患兒對常規(guī)復蘇無反應考慮輸注葡萄糖,應用復蘇藥物,氯化鈣 -研究已證實：鈣劑對CPR不利 -適應癥：確認中疑有低鈣血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量 -劑量：10%氯化鈣0.2～0.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸鈣1ml/kg/次

45、 2010 new!,小兒急救護理理念,以沉著從容及自信的態(tài)度與患兒及家屬交流接受患兒及其家庭的恐懼心理提供鼓勵和獎賞了解患兒的變換感覺,參考文獻,陳永強:2005心肺復蘇指南概要，中華護理雜志，2006，41（8）：760-763陳永強，心肺復蘇概要，2002，37（7）：555-558《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》www.heart.org,反復的專業(yè)訓