最新小兒心肺復(fù)蘇2018

1、小兒心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇的概念,心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。,時(shí)間就是生命！,1分鐘,4分鐘,6分鐘,8分鐘,10分鐘,,心臟驟停復(fù)蘇時(shí)間,搶救成功率,生存鏈— CPR成功的關(guān)鍵,有效的高級(jí)生命支持,小兒心臟驟停的原因,常見原因因年齡、環(huán)境和健康各異 -新生兒:呼吸衰竭

2、 -小嬰兒： *嬰兒猝死綜合征 *呼吸系統(tǒng)疾病 *氣道梗阻窒息（包括異物呼入） *膿毒癥 *神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -＞1歲兒童：意外傷害為主要原因 -年長(zhǎng)兒：與成人相似為心臟疾患,兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容,兒科基本生命支持：PBLS pediatric

3、 basic life support兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support,兒科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,PBLS的程序,2010指南:NEW!CABDE的復(fù)蘇程序,2005年指南 ABCDE的復(fù)蘇程序 -A:開放氣道 Airway -B:呼吸支持

4、 Breathing -C:心臟按壓 Compressions -D:電擊除顫 Defibrillation -E:重復(fù)評(píng)估 Evalution,CABDE-C,C:circulation 建立循環(huán)：心肺復(fù)蘇的首要步驟（Ⅰ類） 2010 NEW

5、!,循環(huán)評(píng)估： ≥5秒， ≤10秒,非專業(yè)急救人員：不要求檢查脈搏和循環(huán)狀態(tài)（ Ⅱa類），單人應(yīng)行30次的胸外心臟按壓后人工呼吸，并緊接立即行5個(gè)循環(huán) 的CPR后EMSS專業(yè)急救人員：應(yīng)在10秒中內(nèi)檢查患兒脈搏情況 -1歲以上：頸動(dòng)脈 -1歲以下：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈,循環(huán)的評(píng)估,無(wú)脈搏/不能確定是否觸及脈搏心率存在而無(wú)自主呼吸無(wú)循環(huán)征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按壓,給12-20次/分的人

6、工呼吸,立即開始胸外心臟按壓（＞8歲者及早使用AED),建立血循環(huán)-胸外心臟按壓,必須平臥在堅(jiān)固、平坦的平面 -心臟按壓板 -地面 -病史牌 -護(hù)士的手或前臂轉(zhuǎn)運(yùn)：一前臂作為復(fù)蘇平面，另一手實(shí)施CPR,有效的胸外心臟按壓,2005指南,“用力按壓”：按壓幅度約為1/3~1/2胸廓厚度“快速按壓”：按壓頻率約100次/分 （新生兒120次/分）胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷保

7、證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,2010指南,“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑，兒童約5厘米，嬰兒約4厘米“快速按壓”：按壓頻率至少100次/分 （新生兒120次/分）（Ⅱa類）胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi)保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé),建議：,一般按壓頻率至少100次/分按壓和松弛時(shí)間為1：1控制按

8、壓停止時(shí)間≤10秒，停止按壓將會(huì)降低冠狀動(dòng)脈的壓力無(wú)論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進(jìn)行按壓

9、 2010 NEW!,建議：,每2分鐘輔助通氣和胸外按壓變換角色，每次轉(zhuǎn)換時(shí)間均應(yīng)小于5秒；2分鐘后按壓的質(zhì)量主頻率下降，盡量縮短胸外心臟按壓的中斷時(shí)間 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不足 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓間胸廓回復(fù)不完全 -研究顯示：即使在急救人員否認(rèn)情況下胸外按壓質(zhì)量都 會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)

10、下降的 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個(gè)大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,嬰幼兒：兩乳頭連線的中點(diǎn)

11、下，兩個(gè)手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,兒童：胸骨平乳線水平，單手或雙手，下壓1/3胸廓深度，約5厘米 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,青少年：乳頭連線水平，雙手下壓5厘米

12、 2010 NEW!,2010 NEW!,按壓通氣比：1人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2 （Ⅱb類）2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1）新生兒復(fù)蘇：3：1,CABDE-A,A:airway開放氣道,開放氣道,舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如

13、無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。,,開放氣道：壓額-抬下頜法（ Ⅱa類）,一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸用其余四指將下頜向上前輕輕抬起注意：保持張嘴且勿將下巴周圍松軟的組織向上推,開放氣道：推舉下頜法,懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個(gè)或三個(gè)手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開放氣道時(shí)不

14、宜抬起頭部,AHA建議：嬰幼兒、意識(shí)清醒-Heimlich手法,,,AHA建議：兒童、意識(shí)喪失-腹部沖擊法,,,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,呼吸評(píng)估,2005年指南呼吸評(píng)估≥5秒， ≤10秒她/他還有呼吸嗎？ √看：胸廓有無(wú)起伏 √聽：有無(wú)呼吸音 √感覺：有無(wú)呼出氣流她/他呼吸困難嗎？ √ 有無(wú)呼吸做功的增加 √有無(wú)鼻翼煽動(dòng) √輔助

15、呼吸肌有無(wú)參加呼吸運(yùn)動(dòng),-看（look） -聽（listen） -感覺（feel）,建立呼吸-人工呼吸,方式： - ＜1歲：口對(duì)口鼻 - ＞1歲：口對(duì)口頻率： -兒童或嬰兒：12-20次/分（約3-5秒吹氣一次）未見胸廓抬舉，應(yīng)調(diào)整頭頸部位置并加強(qiáng)密封性 2010指南：正常吸氣后給予兩次有效的人工呼吸不推薦以往深吸氣的做法有效的人工呼吸

16、即胸廓抬舉,,,,人工呼吸的方式,適用于現(xiàn)場(chǎng)急救,口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)口鼻人工呼吸,人工呼吸的方式（球囊-面罩）,,,復(fù)蘇氣囊,自膨脹氣囊 有壓力限制活瓣 無(wú)儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度 有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度,建立呼吸-面罩通氣,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml面罩選擇，

17、要求 -完全覆蓋口鼻 -完全覆蓋下巴 -不會(huì)遮住眼睛,建立呼吸-面罩通氣,E-C鉗夾法： -面罩緊貼于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型開放氣道 （上抬下頜）,建立呼吸-面罩通氣,提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可通氣量不可過(guò)大 -胸內(nèi)壓升高 -胃脹氣、增加反流和誤吸的危險(xiǎn) -減少心排出量,氣道和呼吸,2010指南：避免人工

18、呼吸過(guò)多、過(guò)深和過(guò)于用力 -心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)入肺的血流只有正常時(shí)候的25%～ 33%，因而為了防止通氣血流比失調(diào)需要降低通氣（減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量） -通氣增加胸廓內(nèi)壓，因此減少心臟充盈 -過(guò)深和過(guò)于用力的通氣會(huì)引起胃脹 2010 NEW!,CABDE-D,D:Defibrillation

19、 體外除顫,自動(dòng)體外除顫器（AED),兒童使用 AED —目前包括嬰兒如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED如果二者都沒有，可以使用普通 AED

20、（2005年指南<1 歲沒有建議使用AED ）,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？,對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺

21、復(fù)蘇可能更有價(jià)值。,除顫,建議：一次復(fù)律后進(jìn)行5個(gè)周期的CPR后再進(jìn)行復(fù)律（原：盡可能連續(xù)進(jìn)行3次復(fù)律） 2010 NEW! -院內(nèi)可根據(jù)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整 -若第一次復(fù)律沒有成功，進(jìn)行CPR有助于使下次復(fù)律 更為有效：為心肌提供氧和代謝物質(zhì) -盡

22、量縮短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫后重新開始胸外按壓之間的時(shí)間間隔 -沒有證據(jù)表明除顫后胸廓按壓會(huì)誘發(fā)室顫復(fù)發(fā),兒童除顫劑量,CABDE-E,E:evaluation 評(píng)估復(fù)蘇效果 每5個(gè)循環(huán)或每2min檢查一次脈搏,兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié),兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié),基礎(chǔ)生命以持簡(jiǎn)化流程,兒科高級(jí)生支持：PALS,Pediatric advance

23、d life support,CABDE-C,C:circulation 建立循環(huán),胸外心臟按壓,方法、注意點(diǎn)均同PBLS高級(jí)人工氣道建立后通氣時(shí)胸外心臟按壓不需停頓要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷,CABDE-A,A:airway 建立人工氣道,氣管內(nèi)插管,最可靠的通氣途徑只能由受過(guò)兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者操作插管內(nèi)徑選擇 簡(jiǎn)易計(jì)算法：

24、 小嬰兒：3mm或3.5mm <1歲：4mm 1-2歲：5mm 2歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+4 (無(wú)囊導(dǎo)管） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+3(氣囊導(dǎo)管） 算法：氣管導(dǎo)管外徑≈外鼻孔徑≈小指末節(jié)直徑 （因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）,氣管內(nèi)插管,證據(jù)：院內(nèi)嬰兒和兒童（新生兒除外）使用無(wú)氣囊導(dǎo)管和氣囊導(dǎo)管的安全性相似肺順應(yīng)性

25、差、高氣道阻力、大氣漏等優(yōu)先選用氣囊導(dǎo)管建議：氣囊內(nèi)充氣壓力＜2cmH2O插管合適深度（氣管隆突上）： - ＞2歲：深度（cm）=年齡/2+12 深度（cm）=導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） ×3,喉罩的使用,兒童使用喉罩的利弊尚不確定有經(jīng)驗(yàn)者在復(fù)蘇時(shí)可用嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,CABDE-B,B:breathe 機(jī)械通氣,氣管內(nèi)插管,插管完成

26、 -立即予以人工復(fù)蘇囊加壓通氣 -不需要按比例按壓和通氣 氣管插管通氣頻率：8~10次/min，有脈搏、通氣明顯不足或無(wú)呼吸者12~20次/min -通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過(guò)度通氣 -吸入氧濃度：100%,CABDE-D,D:drug 使用復(fù)蘇藥物,復(fù)蘇用藥的目的,激發(fā)心臟復(fù)跳增強(qiáng)心肌收縮力防

27、治心律失常調(diào)整急性酸堿平衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì),應(yīng)用復(fù)蘇藥物,途徑： -外周靜脈給藥 -中心靜脈給藥 -氣管內(nèi)給藥 -心內(nèi)注射 -骨髓腔給藥,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,血管狀態(tài)評(píng)估 -快捷的靜脈評(píng)估：要求90秒內(nèi)留置中心靜脈 -骨髓腔穿刺：任何年齡均適合（無(wú)高限） ☆用于心跳呼吸停止 ☆休克代償期 ☆頑固性抽搐建議：

28、 -靜脈內(nèi)用藥優(yōu)于氣管內(nèi)用藥 -盡量使用所有的藥物經(jīng)過(guò)靜脈或骨髓腔使用,骨髓腔穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺,,,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,腎上腺素具有α 、β腎上腺素能作用的內(nèi)源性兒茶酚胺α腎上腺素能作用：通過(guò)血管收縮增加體循環(huán)阻力和提高收縮和舒張壓，增加冠脈灌注壓，增加氧輸送至心臟，減少內(nèi)臟、腎臟、粘膜和皮膚血管床的血流量β腎上腺素能作用：增加心肌收縮力，松弛骨骼肌血管床和氣管平滑肌適應(yīng)癥：心臟停搏、有癥狀（體循環(huán)灌注差）的心動(dòng)

29、過(guò)緩（＜60次/min），非容量不足所致的低血壓，慢性充血性盡力衰竭,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,腎上腺素劑量 ＊靜脈及骨髓腔內(nèi)：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg) ＊?dú)夤軆?nèi)：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)復(fù)蘇期間可每隔3～5分鐘重復(fù)一次間歇推注不能維持心臟節(jié)律者應(yīng)持續(xù)輸注持續(xù)輸注：0.1ug~1ug/kg/min，根據(jù)臨床癥狀做調(diào)整不推薦使用大劑量腎上腺素

30、 2010 NEW!,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,阿托品 -不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉 2010 NEW! 葡萄糖 -不提倡在沒有對(duì)血糖或微量血糖濃度作評(píng)估則常規(guī)輸注葡萄糖，需作快速床旁葡萄

31、糖監(jiān)測(cè) -有低血糖存在或患兒對(duì)常規(guī)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)考慮輸注葡萄糖,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,氯化鈣 -研究已證實(shí)：鈣劑對(duì)CPR不利 -適應(yīng)癥：明確的低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量 -劑量：10%氯化鈣0.2～0.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸鈣1ml/kg/次 2010 new!,應(yīng)用復(fù)

32、蘇藥物,建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。,最好通過(guò)監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來(lái)指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫,CPR的監(jiān)測(cè) １、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)２、呼氣未CO2濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)４、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)５、無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度,建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析

33、二氧化碳圖(PETCO2) （意義）用于確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置,,恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度： ≥94%調(diào)整到需要的FIO2最低濃度 ≥100% 通常可以取消給予 FIO2 [D(A-a)CO2］80-500mmHg 目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的