心肺復(fù)蘇指南

1、祁門縣歷口紅十字醫(yī)院,2010心肺復(fù)蘇,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,參考文獻(xiàn)：心肺復(fù)蘇（簡體版）2010心肺復(fù)蘇（英文版）2009中國心肺復(fù)蘇（初稿）2010年1月31日—2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學(xué)共識推薦會既要----李春盛,與2005主要變化,1．生存鏈：由2005年的四早生

2、存鏈改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼叫； （2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。2．幾個數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為

3、“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品,與2005主要變化,（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過1

4、0mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重

5、新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下：絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。,與2005主要變化,按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。不足

6、50％的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。這對大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器

7、），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分

8、鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護(hù)車才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。復(fù)蘇時應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來進(jìn)行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因為即使在最佳狀況下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即

9、減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過度通氣，且需經(jīng)常輪

10、換（每2～3分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。當(dāng)胸外按壓時，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的

11、主動脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,減壓：提高

12、認(rèn)識、充分減壓,減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)

13、和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用,研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護(hù)心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護(hù)作用，可能通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來發(fā)揮作用。2項大樣本量隨機(jī)研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改善有目擊者的室顫后心臟驟停患者的不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對風(fēng)險降低16%～23%），低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復(fù)蘇的心臟驟?；颊撸绕涫墙邮茌^長期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低

14、溫治療。對于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動力學(xué)，同時預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索,血管活性藥在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來自動物實驗，尚無安慰劑對照研究證明腎上腺素或加壓素的長期益處。腎上腺素：作為CPR期間最

15、常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心

16、臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,藥

17、物治療：證據(jù)缺乏、有待探索,抗心律失常藥與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因（初始

18、劑量為1～1.5mg/kg）。,總 結(jié),治療心臟驟?；颊邥r，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早除顫，保證胸外按壓的質(zhì)量和持續(xù)性，以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡化CPR的實施，所有單個救援者應(yīng)采用統(tǒng)一的胸外按壓/通氣比率（30:2）。一旦能迅速備齊支持患者所需要的全部基礎(chǔ)設(shè)施，昏迷的室顫心臟驟?；颊邞?yīng)接受輕度治療性低溫。,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,2010心肺復(fù)蘇方法,一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重

19、疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5 厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。        幼兒：一手手掌下壓。        嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食

20、指、中指并攏下壓。        下壓深度：幼兒至少2.5~3.5厘米，嬰兒至少1.5~2.5厘米。        按壓頻率：每分鐘至少100次。,心肺復(fù)蘇終止指標(biāo),心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)        ① 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。