2015年心肺復(fù)蘇指南

1、2015心肺復(fù)蘇指南（AHA）,北城醫(yī)院ICU王一偉,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,胸外按壓（Compression）開放氣道（Airway）人工呼吸（Breathing）,,,CPR的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧,心肺復(fù)蘇的意義,當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以

2、上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行高級生命支持（ACLS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。,C P R 目 標(biāo),,初級目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存活率,前言,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼

3、吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我國SCD的發(fā)生率為每年41．84／10萬(0．04％)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD 54．4萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5％。,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇

4、術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),,,200020052010,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,心臟驟停分類,1 心室顫動（ Ventricular Fibrillation）,最常見（77-84%）常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。,心臟驟停分類,2 無脈室速（Puls

5、eless Ventricular Tachycardia）注：室顫和無脈室速是可電擊性心律,心臟驟停分類,3 心搏停頓（ Asystole）,較常見（16-26%）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。,心臟驟停分類,4 心電機(jī)械分離（pulseless electrical activity）,極少（5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。注：心室停頓和電機(jī)械分離是非可

6、電擊心律,,2015年10月，新版《美國心臟學(xué)會CPR和ECC指南》隆重登場。今年的指南到底有啥變動？是否如同5年前那樣幾乎徹底顛覆？下面我們就梳理一下該指南中標(biāo)準(zhǔn)CPR流程的主要變更點(diǎn)。,心肺復(fù)蘇CPR,心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ） 是一系列提高心臟驟停后生存機(jī)會的救命措施， 主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS) 2、高級心血

7、管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),1、生命鏈一分為二,AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系,院外心臟驟停（OHCA）生存鏈,手機(jī)時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)心臟驟停（IHCA）生存鏈,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,

8、專業(yè)人員BLS整體流程,沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）,沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）,啟動EMS，取AED,AED到達(dá),電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR,繼續(xù)5個周期CPR,自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功,,,,,,,,,,,,,心肺復(fù)蘇CPR,主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS) 2、高級心血管生命支持(advanced cardiovascular

9、 life support，ACLS),基礎(chǔ)生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實(shí)施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別呼吸心臟驟停、胸外按壓、開放氣道、人工呼吸（口對口、口對鼻、氣囊面罩）,基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,3、放平患者，心臟按壓,4、疏通氣道,仰頭抬頦,5、口對口人工呼吸,口對鼻人工呼吸,高級心血管生命支持 ACLS,指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品

10、所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機(jī)械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等。,2、體征評估從“3步”變成了“2步”,相對于2010年的指南“在評估患者意識之后再分別評估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就班，2015年的指南傾向于評估患者意識后，同時評估呼吸和脈搏，之后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（ERS）或求助。這樣，有效、同時的評估可減少啟動ERS的延遲。,3、先按還是先電？,盡快除顫一直

11、是CPR中保證患者存活率的關(guān)鍵一環(huán)。在2010年的指南中，在自動體外除顫儀（AED）或除顫器準(zhǔn)備就緒時，先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR，然后再除顫。今年的指南則表示，一旦除顫器準(zhǔn)備就緒，就直接除顫。當(dāng)然，在AED和除顫器的獲取和準(zhǔn)備過程中，還是需要CPR的。,除顫必須及早進(jìn)行的原因,1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對室顫最有效的治療；3）隨著時間的推移，除顫成功的機(jī)率迅速下降，每過1m

12、in約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小,時間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算3秒--黑朦5-10秒—意識喪失，突然倒地，暈厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘—腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài)” “4-6分鐘”黃金救命時間,時間就是生命,心肺復(fù)蘇存活率 C

13、PR開始的時間 CPR成功率 1分鐘內(nèi) ＞90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%,電除顫能量的選擇,雙相波除顫儀：150—200J單相波除顫儀：一次能量給與360J,雙相除顫電流方向圖,單相除顫電流方向圖,,4、

14、按壓-深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度5—6厘米。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：（嬰兒 ）胸部前后徑的三分之一，

15、（4 厘米）。兒童 （5 厘米）。按壓頻率：100--120次。,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分?！　≈改弦仓赋?，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100-120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。,4、按壓比例限定，減少中斷,盡可能減少按壓中斷，是為了在CPR時盡可能增加冠脈灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性規(guī)定：每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個CPR

16、過程中不得低于60%。這意味著，在一分鐘需要做100-120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3-4次呼吸，不僅每次人工呼吸的時間限制在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。,,,,,按壓姿勢： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓,,,2010年的指南一個比較重大的改動就是按壓程度，規(guī)定了胸外按壓的下限：頻率≥100次/分、深度≥5厘米。

17、但這樣就會出現(xiàn)按壓過度的問題，這樣造成的后果是：患者因?yàn)榘磯菏盏絺Γū热缧毓呛屠吖堑墓钦郏?；按壓人員會因?yàn)殚L時間的按壓而消耗大量的體力，不能保證后續(xù)有效地按壓（按壓幅度不足與按壓頻率過快有關(guān)）。,5、按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈。但是在絕大多數(shù)實(shí)際臨床過程中，每次按壓間隙時我們的重心還是偏向患者?，F(xiàn)指南要求按壓間隙不能“倚靠”在患者胸部。這就意味著按壓間隙，不能有任何力量施加在患者胸部，

18、這對施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,6、設(shè)定固定的高級氣道通氣頻率,對于實(shí)施了高級氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8-10次，這次為了更方便學(xué)習(xí)和實(shí)施，將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）,8. 癮君子的福音,納洛酮,新版指南指出，對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，救治同時可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時給

19、出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。,9、加壓素被「除名」,新版指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神

20、經(jīng)功能完好存活率。,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動脈血管造影。,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療?！　∪绻鸖EMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI

21、的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。,12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。,13、C-A-B 順序仍需堅(jiān)持,對于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順

22、序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,呼吁,美國每年有 20 萬例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會的課程。然而，研究顯示，這一技能會在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門。,,《美國急診臨床365問》之心肺復(fù)蘇12問,,一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久

23、給一次通氣？ 在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每 6～8 秒鐘給 一次通氣，即每分鐘 8 ～10 次,,二、臨床醫(yī)生經(jīng)常會在胸外按壓時檢查動脈搏動，以評估按壓的有效性。為什么 在心肺復(fù)蘇（CPR) 過程中檢查股動脈時必須謹(jǐn)慎？ 由于下腔靜脈沒有瓣膜，股靜脈血流逆行進(jìn)入靜脈系統(tǒng)可能會產(chǎn)生搏動。因 此，在觸診股三角區(qū)時的搏動可能是靜脈搏動而不是動脈搏動,,三、

24、美國每年約有 30 萬人發(fā)生心臟驟停。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已 提升3 % 到 9.6%。但是，如果在現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復(fù)，那么存活率又占多 少呢？ 如果在現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復(fù)，只有 0.9% 的患者存活率,,四、根據(jù)目前最新的美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南（ACLS)，在對心室顫動或無脈 搏室性心動過速的患者進(jìn)行電擊除顫后，緊接著的步驟應(yīng)該是什么？ 電擊除顫后應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇 (

25、不要檢查心律或脈搏，直接開始胸外按 壓），2 分鐘后再進(jìn)行下一次心律檢查,,五、哪個部位放置電極或除顫板是最有效的？ 右側(cè)鎖骨中線鎖骨下 左側(cè)腋中線第5肋間,,六、如宮底高度在肚臍（孕 20 周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時， 要及時考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎? 行剖宮產(chǎn)是對胎兒的挽救，但對心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病 例的系列報(bào)告中，2

26、0 個孕婦中有 12 個在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù),,七、對一個新生兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR) 時開始胸外按壓的指征是什么? 胸外按壓的指征為：在給氧和足夠通氣 30 秒鐘后心率仍低于 60 次 /min,,八、在檢查新生兒動脈搏動時，什么部位最為準(zhǔn)確? 臍帶動脈搏動,,九、在新生兒心肺復(fù)蘇的過程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是多少? 每分鐘 40 ～60 次,,十、2010 年美國心臟協(xié)會

27、心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面 3 種 情況除外，它們是哪 3 種情況？ 除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒 3 種情況 外，美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南（ACLS) 不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉,,十一、心臟震擊猝死綜合征的發(fā)生取決于胸部受震擊的位置，震擊到什么位置才會誘發(fā)心室顫動（VF)? 誘發(fā)心室顫動（VF)，震擊必須直接擊至心臟的中心，而不是在心底、心尖或