版aha心肺復(fù)蘇指南2015

1、心肺復(fù)蘇及心血管急救指南（2015 AHA） American Heart Association Guidelines for CPR & ECC（2015）——心肺復(fù)蘇（CPR）,,心肺復(fù)蘇簡史與時間觀念心肺復(fù)蘇（2015 AHA）技術(shù),內(nèi) 容,一 心肺復(fù)蘇定義復(fù)蘇：(Resuscitation) 復(fù)活、蘇醒 = 死而復(fù)生 心肺復(fù)蘇：(Cardio-Pulmonary Resuscita

2、tion，CPR)是對心臟、呼吸驟停者的一種基礎(chǔ)生命支持手段，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使心臟恢復(fù)自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。,《金匱要略》（東漢，200）治縊死方：徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之。一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之（開放氣道）；一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之（胸外按壓）；一人摩捋臂脛，屈伸之。若已殭，但漸漸強屈之，并按其腹。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按

3、莫置（持續(xù)），亦勿苦勞之。,二 中醫(yī)與心肺復(fù)蘇,技能大賽,葛洪《肘后備急方》（晉，200-300）介紹自縊急救 ——“徐徐抱解其繩，不得斷之?！瓚移浒l(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”懸發(fā)：通暢氣道蘆管：似氣管插管塞鼻：保證不漏氣噓之：人工通氣 該法歷代均有傳承，但一直沒有發(fā)展為現(xiàn)代意義上的心肺復(fù)蘇技術(shù),,葛洪 (283—363年),,,,,,,,,1950s,1960s,1960s,徒手心肺復(fù)蘇術(shù)誕

4、生,Zoll提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，生命質(zhì)量，提出心肺腦復(fù)蘇，持續(xù)生命支持理論得以發(fā)展,,,1990s-20c以后,彼得·薩法（Peter Safar）和詹姆斯·伊拉姆（James Elam）發(fā)現(xiàn)過伸頭部可保證氣道開放，采用人工呼吸復(fù)蘇,1980s,重視生存鏈，發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，2000年出版第一份國際指南，每5年修訂更新,三 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,20世紀60年

5、代是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的里程碑：口對口人工呼吸（Airway Breathing）胸部心臟按壓（Compression）心臟電擊除顫（Shock）,,1960年P(guān)eter Safer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機結(jié)合起來形成傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇術(shù)（徒手CPR），歸納為ABC步驟。1966年美國醫(yī)學(xué)會引用了上述成果，推廣徒手CPR。,Airway Breathing Compressions,“CPR之父”彼得·薩法（Peter

6、 Safar，1924 –2003）,1956年卓爾（Zoll）首次應(yīng)用體外電除顫儀除顫搶救成功1例心室纖顫患者，后來還證明電除顫技術(shù)可以終止臨床上任何類型的快速性心律失常。1961年Lown等人發(fā)明了應(yīng)用R波觸動同步電除顫技術(shù)，該方法有效的防止了刺激落在心動周期的易損期上，較安全可靠。Lown將該法命名為心臟電擊除顫或電復(fù)律法（cardioversion）,SHOCK,1998年正式提出早期應(yīng)用AED進行除顫，是另一個革命性飛躍。AE

7、D的使用可將猝死患者生存率提高到50%。,,,心臟電除顫是應(yīng)用物理學(xué)中強電流抑制原理，以短暫高能量的脈沖電流通過心肌，使所有心肌纖維在瞬間同時除極而處于不應(yīng)期，抑制各種異位興奮灶和短路可能存在的折返途徑，從而使竇房結(jié)的正常沖動得以再次控制整個心臟的活動，恢復(fù)竇性心律。,電除顫的基本原理,類比1：108將亂陣了，宋江管不了。一個電流把眾人同時打蒙。晁蓋趕緊從地府回來了，重新號令部下。類比2：胳膊不停大腦指揮了，亂動。電一下，整個胳膊被打

8、蒙。大腦借機會重新控制胳膊的活動。,,,心肺復(fù)蘇（BLS）的核心技術(shù),技能大賽,BLS,,A-airway,B-breathing,,,,,,AED,C-circulation,1992年10月美國心臟病協(xié)會正式引入了“生存鏈”的概念心臟驟停的存活率與生存鏈的“四個早期”息息相關(guān)：①早期識別危險征兆，求救并啟動EMS系統(tǒng)——②早期徒手心肺復(fù)蘇——③早期電除顫——④早期ALS。,胸外按壓可致心臟和胸廓壓力變化，人工建立病人的循環(huán)，保證

9、重要臟器（尤其是腦）的血液供應(yīng)，維持其功能。這種機械刺激還有誘發(fā)心臟起搏的作用。 空氣中氧濃度 21%，健康人呼出氣體中氧濃度為16-17%，人工呼吸可將血氧飽和度維持在90%以上。 無法識別征兆，沒有AED，仍然可以及早期CPR時間就是生命,重要提示重視胸外按壓和人工呼吸,相關(guān)概念 心臟停搏 心臟/心搏驟停 猝死 全腦死亡,四 時間

10、就是生命,,,心臟停搏（Cardiac Arrest, CA） 是指心臟有效搏動停止，全身血液循環(huán)處停止狀態(tài)的一種統(tǒng)稱，表現(xiàn)為無意識，無脈搏與正常呼吸，測不到血壓、無心音，心電圖表現(xiàn)為等電位線/直線。Cardiac arrest was defined as the absence of arterial pulsations and normal breathing. Bobrow BJ,etc.Circ

11、ulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.799940.,,,,,心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，是指在心臟相對正?；驘o全身性嚴重致命性疾病情況下，在未能估計到的時間內(nèi)，心臟突然停止搏動（心搏驟停），從而導(dǎo)致有效的心泵功能和有效的循環(huán)突然中止。 完全不同于疾病終末期的心跳呼吸停止。,心臟/心搏驟停（Sudden Cardiac Arre

12、st,SCA）,猝死 WHO定義為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。特點是死亡急驟，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死因不明。 心搏驟停的最惡劣直接后果是猝死。急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的、由心臟原因引起的死亡稱為心臟性猝死。其他原因?qū)е碌拟婪Q為非心臟性猝死。,,全腦死亡（生物學(xué)死亡） 全腦死亡（Whole Brain Death）是指包括大腦、小腦和腦

13、干在內(nèi)的全腦機能完全不可逆的喪失。判定全腦死亡需要同時具備3個基本的條件：深度昏迷、無自主呼吸及腦干反射全部消失。,,心臟驟?；蜮罆r全身各臟器功能仍有功能和生機或生命力，甚至接近于完好狀態(tài)。提供基礎(chǔ)生命支持，猝死可能逆轉(zhuǎn)。心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)生命支持的手段之一，猝死后CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場”，不要輕易放棄！,猝死≠生物學(xué)死亡,3,,心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為—— 大腦 -→心肺系統(tǒng) -

14、→腎臟及內(nèi)分泌…… 腦組織占體重的2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20% 血液供應(yīng)量為心排出量的15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！,,3,,黃金時間——8分鐘（問題：瞳孔散大固定，還有搶救意義嗎？） 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算： ● 3～5 秒： 黑蒙 ● 5～10 秒： 昏厥 ● 15 秒左右：

15、 Adams-Stokes綜合征發(fā)作 ● 10～20 秒： 意識喪失 ● 30～60 秒： 瞳孔散大 ● 60 秒： 呼吸漸停止 ● 1～2 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 ● 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 ● 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細胞死亡 ● 8 分鐘： “腦死亡” ●心肺復(fù)蘇的——“黃金8分鐘”,心跳停止無正常呼吸

16、,腦死亡生物學(xué)死亡,CPR,,,心搏驟停搶救時機,3,,時 間 就 是 生 命！！ 心臟驟停時間CPR成功率 1min >90% 4min >60% 6min >40% 8min

17、 >20%10min 幾乎0%,每延長1分鐘施救，成活率下降7-10%！,,心搏驟停病人生存概率與時間關(guān)系,,快!爭分奪秒 !! 時間就是生命 !!!,,心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇(2015 AHA)技術(shù)2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點,內(nèi) 容,,,,非專業(yè)施救者單人心肺復(fù)蘇術(shù),80%心臟呼吸驟停發(fā)生在院外或家庭第一目擊者多不是醫(yī)務(wù)人員CPR知識

18、缺乏（未普及）無法對CA的快速識別/確認沒有盡快啟動EMSS無調(diào)度指導(dǎo)下的CPR沒有高質(zhì)量CPR缺少自動體外除顫儀或者不會使用改變，從現(xiàn)在做起！,30,事件：旁觀者目擊或發(fā)現(xiàn)有人倒地心臟驟停者可能出現(xiàn)施救者難以辨認的類似癲癇癥狀或瀕死喘息。調(diào)度員應(yīng)專門培訓(xùn)以幫助旁觀者認識到瀕死喘息是心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)快速識別心臟驟停并使旁觀者能立即進行在調(diào)度

19、員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇?；颊邿o反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)發(fā)生了心臟驟停。,旁觀者→參與者,無意識反應(yīng)時：瀕死喘息=心臟驟停瀕危呼吸是殘獨的少見的呼吸，可以發(fā)生在心臟驟停后?？梢园褳l危呼吸視為心臟驟停的信號。 美國紅十字會，BLS手冊（2015）,,瀕死喘息：常常被描陳述為：嘆息、鼾聲、哼氣聲、喉嚨咕咕聲、或極為痛苦的/微弱的/費力的/多噪音的呼吸。 有研究表明，瀕死喘息或不

20、正常呼吸并不少見，但是其存在隨著時間快速下降。瀕死喘息和生存率相關(guān)。,Bobrow BJ,etc. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.,癲癇與心臟驟停：停根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，癲癇患者發(fā)生猝死的風(fēng)險約為普通人群的2

21、0余倍。心臟與腦組織聯(lián)系密切，心腦疾病之間可相互影響。癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期均可導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，誘發(fā)心律失常，使心臟驟停或心功能衰竭，甚至癲癇猝死。心律失常導(dǎo)致的腦組織缺氧、缺血也會誘發(fā)癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作難以與心源性暈厥相鑒別，而癲癇猝死與心源性因素緊密相關(guān)。,,史澤寧,蘇小俊,鄒麗萍. 心臟病變是癲癇猝死之重要原因[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,11:942-946.,全身性癲癇發(fā)作表現(xiàn)：大叫一聲，強直倒地，

22、角弓反張，痙攣肢體，呆若木雞，身軟如泥，肌肉跳動，癲癇之系。,顳葉在解剖上緊挨島葉,島葉的功能與內(nèi)臟感覺與運動有關(guān),是控制心血管交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的重要皮層區(qū)域。吉林大學(xué)第一醫(yī)院2015年2月報道顳葉癲癇致反復(fù)室速及心臟驟停搶救成功一例。 李丹,林衛(wèi)紅. 顳葉癲癇致反復(fù)室速及心臟驟停搶救成功一例報告[A]. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第十次全國腦電圖與癲癇診治進展高級講授班及學(xué)術(shù)研討會日程冊&論文匯編[

23、C].2015:2,局限性癲癇也不是100%安全,事發(fā)地點，先想安全，防止次生擴大,判斷現(xiàn)場的安全性,在緊急情況下通過實地感受——眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等——對異常情況做出判斷。,1.確認現(xiàn)場安全（Safty）,2.判斷意識反應(yīng)（Response）,拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如均無反應(yīng)，則確定為無意識反應(yīng),,輕拍重喊,3.啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（Emergency）,大聲呼救如果通訊設(shè)備可用，自己 或吩咐

24、他人撥打電話，呼叫120 告知地址，如樓層、門牌號等迅速取得AED或急救設(shè)備（或 派人去?。?來人吶！救命?。?4.識別心臟驟停（Recognition）,觀察呼吸同時觸摸頸動脈搏動（至少5秒，不超過10秒） 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,巴黎恐怖襲擊新聞圖片,,,

25、,,,,病人右側(cè)，一拳之隔,,防止壓傷患者的胳膊！,5.擺放復(fù)蘇體位（Posture）,翻身時整體轉(zhuǎn)動，可以一手托住頸部，另一手扶著肩部，使病人平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動至仰臥位（保護頸椎）擺放于平坦、堅實表面，頭頸軀干無扭曲，兩臂放于身體兩側(cè)解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及衣服拉鏈,5.擺放復(fù)蘇體位（Posture）,仰臥位,仰臥便于施救,5.分別處理,至此應(yīng)保證應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)已啟動且已取得AED/急救設(shè)備或者已經(jīng)有人前往取得AED/急救設(shè)備,發(fā)現(xiàn)無呼吸或僅

26、有喘息立即觸摸頸動脈波動10s內(nèi)有無動脈波動？,若呼吸正常有動脈波動予以看護等待救援,若無呼吸有動脈波動予以人工呼吸（10-12/min)2min后啟動緊急救護系統(tǒng)（如果尚未啟動）繼續(xù)人工呼吸并每2min觸知動脈波動1次，發(fā)現(xiàn)無脈搏則開始CPR若可能為鴉片類藥物過量，則肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮（如能獲得）,若無呼吸或僅有喘息并無動脈波動開始CPR有AED即用,CAB+AED,6.C-circulation 胸外心臟按壓

27、（常常是過淺而不是過深）,技能大賽,,圖像來源：醫(yī)學(xué)信使.胸外心臟按壓時患者體內(nèi)發(fā)生了什么,http://circ.cmt.com.cn/detail/893729.html(醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)),乳中線定位法,,胸骨下半部,,一歲以下兩乳頭連線下方,按壓的手法要領(lǐng)：,,,,十指交叉,,,,下手指上翹,,身體直、手臂直。,,,有沒有呼吸,,,十指交叉,,＜1歲的嬰兒，單人復(fù)蘇用雙指法,胸外按壓每一循環(huán)至最后階段時應(yīng)當(dāng)大聲報數(shù)（21、22…，3

28、0）。美國紅十字會， BLS手冊，（2015）,胸部按壓：●按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,,頻率：100-120/分，中斷時間限制在10s以內(nèi),避免在按壓間隙倚靠在患者胸上以保證胸廓回彈,掌根不要離開胸壁,深度：青少年及成人5-6厘米，嬰兒（＜1歲）與兒童：胸部前后徑1/3) 老人？,5.A-airway 開放氣道與人工呼吸開放氣道之前清理口腔

29、（將病人頭偏向一側(cè)）,CAB+AED,技能大賽,,,,注意：對于沒有頭或頸部創(chuàng)傷的患者使用仰頭抬頦法； 懷疑有頸椎損傷，使用雙下頦上提法而不能拉伸頭部。,仰頭抬頦法（head tilt-chin lift maneuver）,搶救者左手掌根放在傷病員前額處用力下壓使頭部后仰； 右手的食指與中指并攏放在傷病員下頦骨處向上抬起下頦。 操作時要注意手指不要壓迫病人頸前部頦下軟組織以免壓迫氣管。

30、 不要使頸部過度伸展，嬰兒恢復(fù)自然狀態(tài)即可。,雙手托頜法（jaw thrust maneuver）,Prasarn ML,etc.Spine J. 2014 Apr;14(4):609-14. doi: 10.1016/,對9 例輕度防腐處理的新鮮人體標本創(chuàng)建不穩(wěn)定性 C1-2 骨折模型。將電子傳感器至于受傷頸部節(jié)段的上方和下方，用一種電磁運動分析裝置評估頸部的角度和直線運動。發(fā)現(xiàn)按額抬頜法較抬下頜法產(chǎn)生 2

31、倍的角運動，而且傷面在軸位、前后位(p =.003 for both)、側(cè)位(p =.056)發(fā)生更大位移。,雙手托頜法開放氣道效果圖,Albrecht E, Schoettker P.N,Engl J Med. 2010 Nov 18;363(21):e32. doi:10.1056/NEJMicm0910490.,口對口人工呼吸,6.Breath 人工呼吸,有沒有搞錯？,口對鼻人工呼吸搶救者托起下頜，使口完全閉合。搶救者

32、吸氣后，用雙唇包繞患者鼻部，使之呈密閉狀態(tài)，再向鼻孔內(nèi)吹氣。如此反復(fù)進行。用于不適宜口對口吹氣的情況下，如牙關(guān)緊閉、口不能張開、口對口密封困難、口腔周圍嚴重外傷等。但鼻出血或鼻阻塞時禁用此方法。,,球囊—活瓣-面罩裝置人工呼吸,用一指手將面罩置于患者的臉部，用鼻梁來做正確位置的依據(jù)。將中指、無名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手擠壓氣囊，并觀察胸部以確定

33、有適當(dāng)?shù)耐狻?一般球囊充氣容積約為1000-1600ml，CPR所需要的潮氣量為500-1000ml（8-10ml/Kg）。兒童球囊容積約500ml，嬰兒球囊容積約280ml。單手小手壓出量約750ml，大手約800ml，雙手小手壓出量約1200ml，大手約1300ml。兒童球囊無論大小手壓出容積約350ml，嬰兒球囊，無論大小手，壓出容積約100ml。,不同人群CPR的特點,在沒有高級氣道的情況下，成人按壓與通氣的比例為30:2

34、，無論單人或雙人CPR兒童（1歲—青春期）和嬰兒，單人CPR時按壓與通氣比例為30:2，兩人以上CPR時為15:2。有高級氣道的按壓-通氣比為1次/6秒。,,治療孕期婦女心臟驟停的首要任務(wù)時提供高質(zhì)量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力。 如果宮底高度超過肚臍水平，徒手將子宮向左側(cè)移位有助于減輕胸部按壓時主動脈下腔壓力。 不再要求左側(cè)傾體位CPR，因為無助于高質(zhì)量CPR。,若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，

35、應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,繼續(xù)CPR / AED,非專業(yè)人員應(yīng)在調(diào)度員的指導(dǎo)下進行CPR，或僅做按壓（Hands-only）。,,胸部按壓在CPR中的比例至少＞60%。規(guī)范操作，強調(diào)高質(zhì)量的CPR。新版指南認為無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護人員（不限于急救或?qū)I(yè)救援人員）都應(yīng)提

36、供胸外按壓和通氣，可以根據(jù)導(dǎo)致心臟驟停的原因調(diào)整搶救順序。,不愿親嘴兒，單純按壓，同樣有效,,,,10 年的指南中，在 AED 就緒時，應(yīng)先進行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進行除顫。,除顫,默認電極片位置是前-側(cè)電極位置,三個替代電

37、極片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除顫波形能量的選擇（VF/無脈VT）： 單向波： 360J 雙向波： 120-200J后續(xù)電擊，遞增或固定能量級別,67,除顫電極、波形和能量,哪個部位放置電極或除顫板是最有效的？ 右側(cè)鎖骨中線鎖骨下 左側(cè)腋中線第5肋間,院內(nèi)是否使用 AED,2015沒有更新：2010/2005：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配

38、備 AED ，以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到3 分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測 從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復(fù)蘇后果。,2015沒有更新對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限。可以使用 2 - 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J