新心肺復(fù)蘇指南2015

1、2015年心肺復(fù)蘇指南解讀,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序（2015年指南）成人基本生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,基本概念,心臟驟停（SCA）：各種原因所致心臟射血功能突然終止。最常見的機制為：心室顫動（VF）或無脈性室速（VT）心室靜止無脈性電活動（PEA）心臟性猝死（SCD）：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。,基本概念,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)：指采用人

2、工方法幫助患者恢復(fù)心跳和呼吸，最終使患者恢復(fù)自主心跳和呼吸的急救技術(shù)?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)目前常用于如電擊、中毒、心梗、溺水、窒息、工礦事故及戰(zhàn)地救護等急救工作。,心臟驟停的病因,6H: hypovolemia(低血容量)；hypoxia(缺氧)；hypo/hyper pH (酸中毒 / 堿中毒)；hypo/hyper- kalemia (低 / 高鉀血癥)；hypo/hyperthermia (低 / 高體溫)；hypo/hy

3、perglycemia (低 / 高血糖)。,心臟驟停的病因,6T: thrombosis heart (心臟栓塞）；thrombosis lungs (肺栓塞）；trauma (創(chuàng)傷）；tablets overdose (毒物 / 藥物中毒)；cardiac tamponade (心臟壓塞)；pneumothorax(氣胸)。,SA危險因素,冠心病占80%，有20%的SA作為首發(fā)臨床癥狀心衰，EF低者心電圖異常左室肥厚

4、有SA家族史糖尿病，高血壓，肥胖，吸煙肺活量低，HCT高，安靜時HR快,SA發(fā)生時間,易發(fā)生早晨，傍晚顯示活動和環(huán)境觸發(fā)起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促發(fā)星期一，工作壓力，冬季,心肺復(fù)蘇術(shù)的理論,,人工循環(huán)建立理論,胸外心臟按壓—心泵理論 胸骨與脊柱間心臟按壓→血液沿正常血流方向前進→放松按壓→胸廓回彈→胸內(nèi)負壓→大靜脈血液吸回心臟→反復(fù)按壓→推動血液流動→人工循環(huán)建立,人工循環(huán)

5、建立理論,胸外心臟按壓—胸泵理論胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→血液擠出胸部→左心→主動脈胸外按壓→動靜脈壓力差→外周動脈系統(tǒng)→外周靜脈系統(tǒng)胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→壁薄大靜脈塌陷→靜脈血不能回到上腔靜脈(靜脈瓣方向)放松按壓→胸腔大靜脈開放→血液從周圍靜脈回到肺靜脈血管床→左心室→反復(fù)按壓→推動血液流動→人工循環(huán)建立,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指

6、征,臨床表現(xiàn),心臟驟停的典型臨床表現(xiàn)：意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止雙側(cè)瞳孔散大可有短暫抽搐和大小便失禁心電圖表現(xiàn)：心室顫動、無脈性室速、心室靜止、無脈性電活動,診斷要點,心臟驟停 “三聯(lián)征” ：意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止,成人基本生命支持 （basic life support，BLS）,包括胸外按壓、人工呼吸、早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級C、 A、B、D,C（circulation）

7、 人工循環(huán)A（airway） 開放氣道B（breathing) 人工呼吸D（defibrillation） 電除顫,C-A-B理由：,初始心律是心室顫動(VF) 或無脈性室性心動過速(VT) 。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C 程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人

8、工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪30 次胸外按壓的時間，大約為18 秒鐘；如果有2 名施救者為嬰兒或兒童進行復(fù)蘇，延誤時間會更短）。A-B-C程序的第一步是施救者認為最困難的步驟,成人基本生命支持（BLS）：,判斷意識、快速判斷呼吸啟動EMSS人工循環(huán)開放氣道人工呼吸電除顫,現(xiàn)場心肺

9、復(fù)蘇程序,,進入急救現(xiàn)場時，應(yīng)該對周圍環(huán)境進行評估，在確保自身安全前提下，方可救護別人。對于特定的現(xiàn)場，必須采取相應(yīng)的防護措施。,判斷現(xiàn)場安全,,判斷意識,拍擊傷病員肩膀，高聲呼喊；,同時評估呼吸和脈搏,成人應(yīng)觸及頸動脈同時判斷患者沒有呼吸或僅僅是喘息；,檢查頸動脈,注意點1)觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓。2)未觸及搏動表明心搏已停止，避免感覺錯誤。3)檢查時間<10s。,高聲求助,目的：是急救人員帶來AE

10、D獲得更多的人員幫助。,復(fù)蘇體位,將傷病員翻成仰臥姿勢；放在堅硬的平面上。,正確擺放體位,注意保護頸部,人工循環(huán) （胸外心臟按壓）,按壓部位：胸骨下半部,按壓手法 ① 左手掌根緊貼右手食指上方。 ② 將右手掌根重疊放于左手背上，呈“一字型”重疊。 ③ 兩手手指交叉并使手指脫離胸壁。,,按壓者身體姿勢 ① 搶救者雙臂繃直。 ② 雙肩中點在按壓點的正上方。 ③ 垂直向下用力按壓。 ④ 按壓時利用

11、上半身體重和肩、臂部肌肉的力量。,,心臟按壓的頻率與深度2010年：頻率：至少100次/分；深度：成人至少5厘米（1、出現(xiàn)按壓過度，致胸肋骨骨折；2、消耗大量體力，不能保證后續(xù)有效按壓）2015年：頻率在100-120次/分；深度在5-6厘米,,按壓的用力方式 應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地按壓，不能間斷。 按壓至最低點處，應(yīng)有明顯的停頓。 不能沖擊式的猛壓。 垂直用力向下，不要左右擺動。 下壓與向上放松的時間應(yīng)相等。

12、 放松時掌根不要離開定位點，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力。,,按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈，但是在絕大多數(shù)實際臨床過程中，每次按壓間隙時我們的重心還是偏向患者。2015年指南對此進行了更加嚴格的規(guī)定，患者按壓間隙不能“倚靠”在患者胸部?！挚梢苑旁诨颊咝厣希遣荒苡腥魏瘟α?。,按壓比例限定，減少中斷,每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個CPR過程中不低于60%?！?分鐘

13、需要做100~120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3~4次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時間限定在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。,開放氣道,,舌肌和會厭后墜阻塞氣道,開放氣道,仰頭舉頦法（head tilt-chin lift）,雙手托頜法（jaw thrust）,氣道完全開放的標準：,下頜角與耳垂的連線垂直于地面（90°）,清除氣道異物,開通氣道注意點： 清除異物應(yīng)干凈

14、 開放過程應(yīng)避免人為的氣道狹窄 胸部不能受壓 如無法開通應(yīng)爭取其他器械方法,,人工開放氣道,氣管插管法環(huán)甲膜穿刺法 氣管切開術(shù)人工鼻咽導(dǎo)管、口咽導(dǎo)管呼吸喉罩人工通氣,口咽通氣管,,,環(huán)甲膜穿刺,,,喉罩通氣,,經(jīng)口氣管插管,人工呼吸,口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸人工口對氣道孔呼吸人工口對面罩呼吸氣囊對面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管人工呼吸,口對口人工呼吸,口對口人工呼吸可覆蓋薄的織

15、物或?qū)Ｓ妹嬲?人工呼吸,方式：若無呼吸，立即口對口人工呼吸，吹氣兩次，每次2秒鐘。救護員將放在傷病員前額的手的拇指、示指捏緊傷病員的鼻翼，深吸一口氣，用雙唇包嚴傷病員口唇周圍，緩慢將氣體吹入（吹入時間1秒鐘）。吹氣量600-700毫升，吹氣頻率為8-10次/分鐘。對于實施了高級氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）。,心臟按壓與人工呼吸的比率：,不論是單人操作或是雙人操作，成人胸外心臟按壓與人

16、工通氣之比均為30：2。,電除顫,（2010年）急救人員（EMS）到現(xiàn)場急救時應(yīng)先作5個周期CPR（2分鐘），再給予電擊。由目擊者（公眾）實施心肺復(fù)蘇時，如公共場所有AED設(shè)施，則應(yīng)盡快電擊除顫。延誤除顫1分鐘，死亡率上升7-10%（2015年）一旦除顫器準備，就直接除顫。,除顫電擊片部位,胸部右上方（鎖骨正下方）左乳頭側(cè)，電擊片的上緣位于腋下幾英寸,電除顫,單相波除顫電擊能量選擇360J雙相波除顫電擊能量選擇150～ 200

17、J,電除顫,電擊除顫未能使心臟重新搏動，電擊使心臟頓抑（stuns），終止VF及其他電活動。電擊除顫后最初幾分鐘，表現(xiàn)無收縮或心動過緩，心泵無效。 因此，電擊后需要作CPR，直至出現(xiàn)有效血灌注。,心肺復(fù)蘇有效的監(jiān)測,復(fù)蘇有效的監(jiān)測：臨床指標冠狀動脈灌注壓（CPP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）呼氣末CO2分壓（ETCO2）,心肺復(fù)蘇時的并發(fā)癥,肋骨骨折：原因：多由于操作不當所致，處理：CPR時多根肋骨骨折時，考

18、慮開胸心肺復(fù)蘇。胸骨骨折：原因：CPR時用力過猛或骨質(zhì)疏松所致，處理：與肋骨骨折相同。,心肺復(fù)蘇時的并發(fā)癥,心臟填塞：原因：CPR時鈍力所致心肌挫傷、心臟破裂、冠狀動脈損傷導(dǎo)致心包腔積血、積液。處理：立即心包穿刺抽液減壓。胸腹腔內(nèi)臟損傷：原因：多為不正確的手法或用力過猛所致肺臟損傷、肝脾破裂。處理：應(yīng)立即相應(yīng)處理，有條件在心肺復(fù)蘇同時作緊急剖胸、剖腹手術(shù)。,終止心肺復(fù)蘇時機,心肺復(fù)蘇成功腦死亡CPR— BLS及ALS

19、30min以上，心肌活動仍毫無反應(yīng)者。常溫下30min以上，未給予CPR搶救者雖未達到成功目標，有他人或醫(yī)生接替搶救時。急救現(xiàn)場仍處于危險狀態(tài)。,超長CPR的原因,主要有4個方面：1. 特殊病因?qū)е碌男牟E停，如溺水、低溫（凍傷）、強光損傷、藥物中毒、電擊傷等。2．特殊弱勢群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時需特別謹慎，因小兒對損傷的耐受力較成人強，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。,,

20、超長CPR的應(yīng)用,3. 特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實施CPR，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護與治療設(shè)備齊備，及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員參與，國外學者謂之為超長CPR的理想場所。4. 特殊器械介入搶救的心搏驟停。,CPR失敗的原因,現(xiàn)場急救不及時，運送途中缺乏有效的CPRCPR技術(shù)不規(guī)范，未達到預(yù)期效果。患者有氣胸、氣道阻塞、心包大量積液、 胸廓明顯畸形等基礎(chǔ)疾病。病人心臟原安裝有人工瓣膜或胸外

21、 按壓打不開人工瓣膜。,高級生命支持（ACLS）,高級生命支持（ACLS）可歸納為： A（airway）：人工氣道 B（breathing）：機械通氣 C（circulation）：使用血管活性藥物 D（differential diagnosis）：尋找心臟驟停的原因,復(fù)蘇藥物的選擇,血管加壓藥物腎上腺素血管加壓素阿托品——已不常規(guī)使用抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑腺苷碳酸氫

22、鈉,生存鏈,,,心臟驟停后治療的初始目標和長期關(guān)鍵目標,1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。包括避免過度通氣和氧過多。,高質(zhì)量CPR關(guān)鍵,在識別心臟停博后10秒內(nèi)開始按壓Push Fast、Push Hard（速