2016心肺復(fù)蘇指南解讀

1、,,2015AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀,吳育林,2010版心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),2015 年 10 月 15 日，新版《美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南》隆重登場。時隔 5 年，AHA 會對指南的哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復(fù)蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?以下為該指南的14大更新要點：,前言,1. 快速反應(yīng)，團隊協(xié)作是救命的關(guān)鍵,施救

2、者應(yīng)同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時進行）。,2. 生存鏈「一分為二」,院內(nèi)急救體系院外急救體系,院 外 急 救------非專業(yè)人士該怎么做,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形

3、式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。　　舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺?！　τ趦和?包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4

4、厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。,別再使勁按了！費勁！,新指南規(guī)定，胸部

5、按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。,5、離開胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。

6、原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。,6、通 氣,,7、除 顫,當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進行除顫。  2010 年的指南中，在 AED 就緒時，應(yīng)先進行 1.

7、5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。,,8. 癮君子的福音,若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,9、加壓素被「除名」,10 年版指南認為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓

8、素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬

9、高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實施急診冠狀動脈血管造影。,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果STMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。,

10、12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。,13、及早EMMS,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。,14、C-A-B 順序仍需堅持,對于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C -

11、A - B），減少首次按壓的延時；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,藥 品,對于心臟驟停的患者搶救時，標(biāo)準的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂「醫(yī)藥不分家」。讓我們一起來看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁忌吧！,加壓素,新版指南中的重要更改，也是第一個「炮灰」的藥物就是加壓素。因無論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對于單獨使用腎上腺素并無優(yōu)勢。所以為簡化流程，將加壓素從成人 CPR

12、流程中去除。,腎上腺素,腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級心血管生命支持對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避免和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于 90 mmHg，平均動脈壓不低于 65 mmHg，否則會造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率減少。第二次：兒童高級心血管生命支持兒童心臟驟

13、停過程中可以給予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥 / 血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。,,第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無改動，而是繼續(xù)延用 2010 版建議的用法和劑量第四次：過敏反應(yīng)對于危及生命的過敏反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時間：在若對第一劑無反應(yīng)，而高級生命支持要 5 到 10 min 后才能到達的前提下，給予第二劑腎上腺素。,知識延伸,腎上腺素用法：

14、過敏性休克時將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。心臟驟停時將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋后靜脈注射。劑量過大或靜脈注射速度過快時，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺素 1 mg 靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每 3-5 min 重復(fù) 1 次。,類固醇,新版指南指出，成人高級心血管生命支持時，院內(nèi)心臟驟停時仍可使用類固醇。

15、知識延伸類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過敏三大藥理作用，同時又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對于常規(guī)治療無反應(yīng)時，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強龍。氫化可的松用法：一次 100-200 mg 稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500 ml 中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素 C 注射液 500-1

16、000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據(jù)臨床需要，可于 48 h 內(nèi)每隔 4-6 h 重復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭議，因此使用需謹慎。,利多卡因,利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性

17、心動過速導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：兒童高級生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的心律失常中的作用，與胺碘酮「平起平坐」。,知識延伸,利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內(nèi)最大劑量不得超過 30

18、0 mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時應(yīng)予以注意。,溶栓治療,對于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在不能 PCI 的醫(yī)院中對 STEMI 患者進行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初 3 到 6 h，最多 24 h 內(nèi)進行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對于 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對于正在向 PCI 中心轉(zhuǎn)移的

19、 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。,阿托品,阿托品在指南更新中出現(xiàn)于兒童高級生命支持的部分，新版指南糾正了舊版關(guān)于氣管插管術(shù)前，給予阿托品存在最小劑量預(yù)防心動過緩的說法。知識延伸阿托品用法：麻醉前單次 0.01-0.03 mg/kg，最大劑量 0.6 mg。,納洛酮,新版指南指出，對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同時可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0

20、.4 mg 肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。,阿司匹林,新版指南更加明確了只有有跡象或癥狀顯示患者出現(xiàn)心肌梗死，且對阿司匹林無禁忌癥的情況下，急救人員可鼓勵胸痛的患者咀嚼 1 份成人劑量或 2 份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林腸溶片也是可以的。,知識延伸,阿司匹林用法：需要注意的是此處為阿司匹林腸溶片的超說明書用法。阿司匹林本身對胃粘膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急