心肺復(fù)蘇新進(jìn)展rx

1、心肺復(fù)蘇新進(jìn)展CPCR2019762心肺復(fù)蘇的成功率有多大口對口人工呼吸有無必要先除顫還是先胸外按壓按壓次數(shù)究竟有多大影響現(xiàn)有一線藥物的作用究竟如何腦復(fù)蘇怎么辦2019763心肺復(fù)蘇研究內(nèi)容復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitationCPCR)，是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不

2、致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2019764心跳驟停的定義心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。2019765死亡臨床死亡標(biāo)

3、志——呼吸心搏停止特點(diǎn)——可逆生物學(xué)死亡標(biāo)志——腦死亡特點(diǎn)——不可逆臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展2019766心臟驟停未預(yù)料的停搏剛剛的停搏2019767心肺腦復(fù)蘇歷史回顧古老復(fù)蘇法：體溫是維持人體生命的重要因素：加溫法（持續(xù)到19世紀(jì)）死亡相當(dāng)于睡眠狀態(tài)：喚醒法（持續(xù)到20世紀(jì)）溺水是由于吸入水太多：震蕩法和倒灌法（18世紀(jì)）荷蘭18世紀(jì)搶救方法（1774）加溫清除吞入或吸入的水刺激法風(fēng)箱吹氣法2019768心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR

4、:產(chǎn)生與描述階段1936年動物模型的建立（Negovsky）1956年電除顫（Zoll）1958年口對口人工呼吸（Safar）1960年胸外心臟按壓（Kouwenhoven）1966年定義了CPR（美國科學(xué)院）2019769心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:應(yīng)用階段（60年代）廣泛采用階段（70年代）改良與完善階段（70年代末80年代初），產(chǎn)生胸泵學(xué)說及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇價(jià)格與效益評價(jià)階段（近十年）20197610心跳呼吸驟停后的

5、病理生理變化心跳停止組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷、乳酸、CO2、H血管阻力心輸出量20197611心跳呼吸驟停后的病理生理變化血流停滯氧游離基清除障礙鈣離子代謝異常前列腺素產(chǎn)生失衡內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成紅細(xì)胞變形、血小板、粒細(xì)胞凝聚、纖維蛋白原凝聚腦灌注功能喪失再灌注損傷20197612再灌注時(shí)的鈣離子反常正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比是1：10000，無氧缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比變?yōu)?0：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，細(xì)胞膜完整性破壞產(chǎn)生

6、花生四烯酸等生物活性物質(zhì)使血小板激活干擾很多酶的功能，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定游離鈣使腦血管痙攣20197613e裂解細(xì)胞膜分解蛋白質(zhì)降解DNA再灌注時(shí)的氧反常黃嘌呤、次黃嘌呤e煙酰嘌呤二核苷酸黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶還原煙酰嘌呤二核苷酸eO2O2H2O2OH抑制滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收鈣增強(qiáng)花生四烯酸代謝裂解腺粒體和溶酶體20197614心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷結(jié)果生物膜上酶活性喪失彌漫性腦損傷舒張期心肌張力增加

7、核糖小體變性　蛋白質(zhì)生物合成障礙ARDS腎缺血損傷，導(dǎo)致不可逆性腎衰20197615心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷心肌收縮力下降舒張期張力上升心肌不均勻收縮外周血管痙攣血液粘滯度增加紅細(xì)胞壁僵硬紅細(xì)胞變形性下降20197616其他再灌注損害因素細(xì)胞水腫細(xì)胞酸中毒白細(xì)胞損害20197617各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦46分鐘小腦1015分鐘延髓2025分鐘心肌和腎小管細(xì)胞30分鐘肝細(xì)胞12小時(shí)肺組織大于

8、2小時(shí)20197618無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒——腦氧儲備耗盡2030秒——腦電活動消失4分鐘——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止46分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)——腦組織均勻性溶解心肺復(fù)蘇術(shù)20197620心跳驟停的常見病因20197621心跳驟停的心電圖分型心室顫動在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上Q

9、RS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。心臟電?機(jī)械分離常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次分以下。心室停搏（伴或不伴心房靜止）心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動。20197622氣道阻塞的常見病因呼吸道阻塞

10、系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的任何部發(fā)生阻塞或狹窄，阻礙氣體交換，或呼吸道鄰近器官病變引起的呼吸道阻塞，以至發(fā)生阻塞性呼吸困難的總稱。最常見的完全性氣道阻塞原因?yàn)樯嗪髩嫛獾雷枞牧硪怀Ｒ娫驗(yàn)樯虾粑烙挟愇锎嬖?。外源性異物如?jīng)口誤入的如魚骨、豆果、金屬類等；內(nèi)源性異物如牙齒、血液、膿液、嘔吐物等。20197623氣道阻塞的常見病因急性炎癥急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎。特殊感染性肉芽腫喉部、氣

11、管內(nèi)結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)真菌和硬結(jié)病等可發(fā)生肉芽腫和或繼發(fā)感染，也可發(fā)生瘢痕收縮使管腔狹窄。腫瘤外傷與創(chuàng)傷各種咽喉疾病引起的聲帶癱瘓。BLS與ALS20197625概述Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:A、氣道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開，氣管切開。B、呼吸支持：（Breathingsuppt）口對口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)治的應(yīng)用。C、循環(huán)支持：（Circ

12、ulationsuppt）胸外心臟按壓、開胸心臟按壓。Ⅱ期：高級生命支持（ALS）D、藥物與液體（drugfluid).E、心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）.F、除顫（Fibrllationtreatment）.Ⅲ期：長期生命支持(PLS):G、估計(jì)可救治性（Gouging）.H、意識的恢復(fù)（Humanmentation）I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensivecare）20197626基礎(chǔ)生命支持—BLS非醫(yī)務(wù)人員亦可實(shí)施，

13、開始的時(shí)間越早越好目前國際上普遍采用的ＢＬＳ手法是根據(jù)１９８０年日內(nèi)瓦國際會議決定的，由美國心臟病學(xué)會經(jīng)歷次國際心肺復(fù)蘇會議不斷改進(jìn)完善所頒布的標(biāo)準(zhǔn)2005第二次國際心肺復(fù)蘇會議仍然推薦ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、的順序進(jìn)行：A氣道(Airway)；Ｂ－呼吸支持(Breathing)；Ｃ－循環(huán)支持(Circulation)。20197627高級生命支持ALSBLS的主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損

14、傷。ALS則是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2000年VS2005年國際心肺復(fù)蘇指南20197629建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的心肺復(fù)蘇指南尋找證據(jù)質(zhì)量評價(jià)研究水平推薦等級20197630研究成果質(zhì)量評價(jià)隨機(jī)對照研究前瞻性非隨機(jī)研究回顧性非隨機(jī)研究個(gè)案報(bào)道動物實(shí)驗(yàn)20197631推薦等級I級：優(yōu)

15、秀，效果確實(shí)可靠IIa:良好，可以接受，有效IIb:一般，可以接受，可能有效III:不能接受，可能有害不能確定級別，處于研究階段201976322000與2005年指南主要變化氣道建立電除顫復(fù)蘇用藥心肌保護(hù)腦復(fù)蘇201976332005年指南主要變化除顫的劑量與次數(shù)氣管插管位置的判定及其附加裝置血管加壓素的使用抗心律失常藥物的選擇復(fù)蘇后干預(yù)措施體溫血糖血壓CO2201976342000與2005年指南主要變化病人分類CollapseUn

16、consciousness搶救者分類LayrescuerHealthcareProvider20197635TheABC’sofCPRA:AirwayB:BreathingC:Circulation20197636問題口對口通氣在急救中能否普及？口對口通氣真的有效嗎？20197637BLSvsALSBLSA氣道(Airway)B呼吸(Breathing)C循環(huán)(Circulation)D除顫(Defibrillation)ALSA氣道(

17、Airway)B呼吸(Breathing)C循環(huán)(Circulation)D鑒別(Differentialdiagnosis)20197638口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。natoJPetal199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。BrennerBEetal199385%其他人員不愿對陌生人作口對口通氣。LockeCJetal199520197639CPR前12分鐘內(nèi)，口對口通氣是不必

18、要的ICCM:TangWetal:AmJRespirCritCareMed1994NocMetal:Chest1995JohnsHopkins:ChraNCetal:Circulation1994UofArizona:BergRAetal:Circulation1993BergRAeaal:AnnEmergMed199520197640Ratsdogspigsarenothumans!Dr.Petersafar20197641人體資料N

19、o.ROSC%Survival%CConly24140.214.6CCV27934.110.4HallstromAPetal:NEnglJMed2000342:154620197642新指南2000年:雙人5:1單人15:22005年:30:2對心源性原因可只做胸外按壓15:220197643基礎(chǔ)生命支持—BLS內(nèi)容迅速識別和處理心肌梗死和中風(fēng)，防止呼吸心臟驟停呼吸驟停時(shí)進(jìn)行人工呼吸呼吸心臟驟停時(shí)進(jìn)行胸外擠壓和人工呼吸對發(fā)生室顫或室速的

20、病人進(jìn)行自動體外電除顫識別并接觸異物氣道阻塞（FBAO)20197644評估意識及呼救判斷現(xiàn)場安全性判斷意識：輕搖病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”如認(rèn)識，可直呼其名呼救EMS系統(tǒng)：地點(diǎn)、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進(jìn)行的急救措施呼救！20197645啟動EMSS早期呼救Layrescuer——對沒有反映的成人（8歲）：單人：先打電話，回來后CPR雙人：一人打電話，另一人CPRHealthcareProvider——各年齡組的

21、病人Collapse:立即呼救及取得AED對可疑溺水、窒息的病人：進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的CPR(約2分鐘），在呼救20197646氣道復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。20197647開放氣道—A氣道阻塞的常見原因?yàn)樯嗪髩嬎砸购粑罆惩P(guān)鍵是解除舌肌對呼吸道的堵塞。仰頭舉頦法推舉下頜法（只適用于專業(yè)人士懷疑有頸椎損傷時(shí)）被推薦的開放氣道的方法必須是簡單、安全、易學(xué)和有效的，仰

22、頭舉頦法滿足這一要求20197648呼吸—B評估：檢查呼吸維持氣道開放位置，搶救者將自己的耳貼近病人口鼻，面部側(cè)向病人胸部眼睛觀察病人胸部有無起伏面部感覺病人呼吸道有無氣體排出耳聽病人呼吸道有無氣流通過的聲音評估時(shí)間不應(yīng)當(dāng)超過10秒20197649恢復(fù)體位：適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人保持側(cè)位，是頭處于引流位置體位穩(wěn)定不壓迫胸部保證頸椎安全超過30分鐘應(yīng)當(dāng)更換另外一側(cè)20197650開始人工通氣Layrescuer只要你不能確

23、定病人是否有正常呼吸HealthcareProvider只要你不能確定病人有適當(dāng)?shù)暮粑⒓唇o病人進(jìn)行兩次人工通氣20197651口對口人工呼吸搶救者用按于前額一手的拇指和食指，捏閉病人鼻孔搶救開始時(shí)先緩慢吹氣2次（歐洲大陸5次），以擴(kuò)張萎陷的肺臟，并檢查氣道開放的效果。20197652吹氣每次吹氣時(shí)間為1(2秒）秒以上如果僅需要人工呼吸，810（1012）次分，見到可見的胸廓運(yùn)動(500～600ml)（10mlkg7001000ml）問

24、題：胃膨脹20197653其他人工呼吸方式口對鼻呼吸口對造瘺口呼吸口對屏障設(shè)施呼吸口對面罩呼吸面帳呼吸當(dāng)提供氧氣（40%）時(shí)，通氣量應(yīng)當(dāng)降至67mlkg(400600ml)，通氣時(shí)間為12秒20197654氣囊面罩呼吸器（呼吸球）容積：10002000ml保持氣道開放入口最大流量30Lmin有標(biāo)準(zhǔn)15mm或22mm接口可提供高濃度氧氣（10~12Lmin)在一般環(huán)境狀態(tài)下均可工作通氣量同前20197655氣囊面罩呼吸器（呼吸球）單人操作

25、雙人操作環(huán)狀軟骨加壓：只用于昏迷病人（當(dāng)有第三人在現(xiàn)場時(shí)）定位甲狀軟骨食指確定環(huán)狀軟骨拇指與食指向后按壓環(huán)狀軟骨20197656高級氣道替代氣道食管—?dú)夤苈?lián)合氣道（ETC)喉面罩氣道（LMA)氣管插管進(jìn)行連續(xù)不停的心臟按壓，以8～10次分進(jìn)行通氣20197657沒有胸部按壓的人工呼吸對有自主循環(huán)（有明顯脈搏的病人）8～10（1012）次分或1次（5～6）秒每次通氣1秒每次通氣可見胸廓運(yùn)動每2分鐘檢查一次脈搏20197658循環(huán)支持—C作

26、用：保證血液流動提高冠狀動脈灌注壓提高腦供血20197659判斷心跳是否停止在保持開放氣道的位置下，搶救者一手置于病人前額，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動脈可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移23厘米，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈搏動20197660非醫(yī)務(wù)人員不再要求判斷脈搏，無反應(yīng)病人，只要沒有正常呼吸運(yùn)動等即可開始復(fù)蘇專業(yè)人員可在10秒內(nèi)進(jìn)行判斷不能確定及可開始復(fù)蘇20197661評估：檢查循環(huán)體征給予初始呼吸評估在

27、人工呼吸中病人的正常呼吸、咳嗽、運(yùn)動確定“正常呼吸”或頻死呼吸檢查脈搏（只適用于專業(yè)人員）所有這些評估應(yīng)當(dāng)在10秒鐘內(nèi)完成20197662按壓部位是胸骨下12定位方法：食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處胸外心臟按壓技術(shù)按壓胸骨下半部中點(diǎn)，兩乳頭連線之間20197663搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，將位于患者頭側(cè)的手的掌根緊挨另一手的食指放在患者胸骨上，再將掌根重疊放于另一手手背上，手指翹起脫離胸壁，也可采用兩手手指交叉抬手指按壓深度

28、45cm按壓頻率100次min按壓與放松時(shí)間大致相等按壓后完全放松有效的按壓是以產(chǎn)生股動脈和頸動脈搏動作為標(biāo)準(zhǔn)的20197664閉胸心臟按壓的注意事項(xiàng)閉胸心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會導(dǎo)致血流不足和并發(fā)癥的發(fā)生快速、用力每2分鐘（5個(gè)循環(huán)）人員交換減少停止時(shí)間，每次換人在5秒中之內(nèi)正確按壓盡可能不挪動病人20197665按壓：呼吸比例嬰兒、小兒雙人復(fù)蘇按壓：通氣=15:2其他無人工氣道的復(fù)蘇按壓：通氣=30:2建立人工氣道的復(fù)蘇按壓100次

29、分通氣8～10次分20197666只按壓的CPR口對口人工呼吸是有效的復(fù)蘇技術(shù)復(fù)蘇人員的“不情愿”傳染病道德因素對呼吸心臟驟停的成人進(jìn)行只擠壓的CPR比完全不做CPR有顯著效果20197667高級生命支持(ALS)20197668氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸，故應(yīng)及早進(jìn)行。插管前應(yīng)先檢查氣囊有無破裂漏氣。管道插入后注好氣囊并妥為固定，即可聯(lián)接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。開始時(shí)可予以純氧，自主呼吸心跳恢復(fù)后可根據(jù)

30、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般氧濃度控制在50%左右對病人來說是安全的。20197669阻塞食管通氣管（EOA)阻塞食管通氣法具有操作簡單，迅速(僅需5秒鐘，而氣管插管需30秒鐘)；成功率高(達(dá)90%，氣管插管為50%)；在聲帶看不見時(shí)或有嘔吐物時(shí)可操作；在頸椎損傷時(shí)也可使用等優(yōu)點(diǎn)。主要適用于牙關(guān)松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允許行氣管插管的病人，或沒有經(jīng)過氣管插管訓(xùn)練的人采用。由于食管已被阻塞，在行正壓通氣時(shí)可防止胃液返流和減少胃充

31、氣。20197670阻塞食管通氣管（EOA)優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，迅速（5秒，氣管插管30分鐘）成功率高（90%，氣管插管50%）在聲帶看不見或嘔吐時(shí)仍可操作有頸椎損傷時(shí)依然可用禁忌癥：食道疾病、清醒病人、兒童、身高120cm之成人20197671EOA與氣管插管合并癥EOA氣管插管食道裂傷氣道損傷食管或胃破裂氣道破裂上呼吸道前移插入右支氣管誤入氣道誤入食管操作延遲操作延遲20197672機(jī)械通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)類型選擇參數(shù)調(diào)節(jié)氣道管理機(jī)

32、械通氣并發(fā)癥20197673胸外心臟按壓按壓部位按壓頻率按壓深度輔助措施并發(fā)癥20197674胸外心臟按壓注意事項(xiàng)胸外心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。按壓部位不正確。搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到45公分。沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，均可由此引起骨折。20197675基本理論心泵學(xué)說胸泵學(xué)說20197676CPR輔助方法與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比優(yōu)缺點(diǎn)

33、由于胸泵理論的提出，很多研究者做了很多有關(guān)增加胸腔壓力的試驗(yàn)，以增加心排血量，改善冠狀動脈和腦的血液供應(yīng)。臨床上研究的比較多的有充氣背心和充氣腹帶在CPR時(shí)的應(yīng)用，以及間歇腹部按壓和抗休克褲等。20197677胸外心臟按壓輔助措施腹帶同步按壓與通氣間歇胸腹按壓同步胸腹按壓抗休克庫同步胸腹按壓與通氣高頻心臟按壓氣帶胸外按壓與同步通氣氣帶胸外按壓與同步通氣加腹帶20197678間歇腹部按壓(IACCPR)臨床研究:可以升高平均動脈壓和動靜脈

34、壓差可以使冠狀動脈血流增加一倍目前未發(fā)現(xiàn)其對預(yù)后的影響副作用:有爭議大多數(shù)認(rèn)為不比傳統(tǒng)CPR效果好肝破裂、誤吸前途：如能證明可改善預(yù)后，可作為BLS的方法與周圍血管活性劑使用效果更佳20197679胸外按壓輔助方法評價(jià)在胸泵原理基礎(chǔ)上產(chǎn)生許多方法雖改善頸總動脈血流但并不改善腦血流長時(shí)間胸外按壓與通氣可導(dǎo)致動脈塌陷操作復(fù)雜不利于普及實(shí)施目前尚未證明其能改善預(yù)后在復(fù)蘇時(shí)不提倡使用仍處于實(shí)驗(yàn)階段20197680建立CPR輔助方法標(biāo)準(zhǔn)無需輔助設(shè)

35、備足夠簡單知識保留時(shí)間長不宜使操作人員疲勞，最多兩個(gè)人即可進(jìn)行，且對搶救者和患者都安全臨床效果顯著，能夠改善腦和冠脈血流，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。20197681開胸心肺復(fù)蘇指征及方法指征：由經(jīng)過訓(xùn)練，有一定技能經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的醫(yī)生進(jìn)行開胸CPR是安全的，且血流動力學(xué)較胸外CPR為佳。當(dāng)心跳驟停超過20分鐘又未進(jìn)行CPR時(shí)，或?yàn)槁院粑到y(tǒng)疾病，癌癥晚期，尿毒癥患者不作開胸CPR。20197682適應(yīng)證經(jīng)適當(dāng)?shù)亩虝后w外心肺復(fù)蘇后，仍不能產(chǎn)生人工的

36、頸或股動脈搏動，無自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)盡快進(jìn)行開胸心肺復(fù)蘇。胸廓和脊柱畸形，嚴(yán)重肺氣腫不能胸外按壓者。胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多根多處肋骨骨折，連枷胸，張力性氣胸。心臟貫通傷，擠壓傷，疑有心包填塞，以及心胸外科手術(shù)后的病人。20197683適應(yīng)證疑有較大的肺栓塞，開胸方法可以打碎或取去栓子，可迅速進(jìn)行體外循環(huán)。若為體溫過低導(dǎo)致心搏驟停，開胸心肺復(fù)蘇可以用溫鹽水直接加溫心臟，這對除顫是必要的。當(dāng)時(shí)胸廓已經(jīng)打開（在手術(shù)室）。20197684CPR方法的選

37、擇發(fā)病時(shí)病人狀況胸廓形態(tài)是否有氣胸或氣腫心臟的位置最好在動態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行以選擇最佳方法20197685復(fù)蘇藥物心三聯(lián)新三聯(lián)現(xiàn)在用藥心內(nèi)注射靜脈給藥氣管樹給藥20197686腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。20197687腎上腺素能受體受體組織反應(yīng)α1心臟、平滑?。ㄎ改c道

38、）收縮力α2血管平滑肌收縮力β1心臟收縮力β2平滑肌（血管、支氣管）舒張20197688腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率20197689腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率20197690腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量20197691腎上腺素應(yīng)用劑量7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed199

39、2327:104520197692腎上腺素應(yīng)用劑量15mg(N=286)1mg(N=270)No.%No.%ROSC3713228出院率51.731.2CallahamMLetal:JAMA1992268266720197693血管加壓素腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存與垂體后葉的激素

40、，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。20197694血管加壓素受體組織反應(yīng)V1a心、血管平滑肌加壓作用V1b腎上腺垂體加壓作用V2腎、腎小管細(xì)胞抗利尿作用20197695血管加壓素大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送

41、。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。201976962005年對血管加壓藥物的再評價(jià)血管加壓素與腎上腺素作為一線藥物二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異除顫后無反應(yīng)應(yīng)考慮血管加壓素后加腎上腺素血管加壓素對心跳停搏可能有效但不能證明改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后20197697胺碘酮既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡

42、率增加，所以2000年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。20197698胺碘酮胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心

43、動過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。20197699胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mgmin的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mgmin，每日最大劑量不超過2g。胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少

44、，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。2019761002005年對胺碘酮的再評價(jià)可明顯提高入院搶救成功率出院率較前無明顯改善仍推薦使用201976101CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥胺碘酮300mg每3~5分鐘重復(fù)150mg或利多卡因50~100mg每3~5分鐘重復(fù)一次。201976102CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥心室停搏與電機(jī)械分離：腎上腺素

45、1mg每3~5分鐘重復(fù)一次阿托品1mg每3~5分鐘重復(fù)一次201976103其他藥物多巴胺　去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。劑量：220μgKgmin靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。201976104其他藥物其他改善心功能藥物　自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，

46、為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗(yàn)尚少。201976105酸中毒問題心跳呼吸停止早期二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。201976106碳酸氫鈉很長時(shí)間以來一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則

47、可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：201976107碳酸氫鈉1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。201976108碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2

48、；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。201976109糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。201976110咳嗽CPR咳嗽可產(chǎn)生100Hg的中心主動脈壓左房壓增加但在咳嗽間期下降(以上兩點(diǎn)可使冠脈

49、梯度增加)可維持意識清醒達(dá)93秒之久可使心動過緩者動脈壓增加產(chǎn)生接近正常的動脈壓(80%頸動脈血流)201976111非同步直流電除顫對一個(gè)室顫患者來說，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對心臟的損傷。成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。20

50、1976112心跳驟停的分型依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：室顫。大于90%。電機(jī)械分離。心室停搏。201976113搶救成功的決定因素決定因素(2000)早期除顫早期ACLS早期CPR早期通路201976114早期除顫的理由(2000)心跳驟停的最常見類型為室顫；治療室顫的最有效手段是電除顫；除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝；室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離。201976115除顫時(shí)間與搶救成功率時(shí)間（分）成功率（%）院前

51、急救人員124消防隊(duì)員96警察658賭場人員374201976116除顫時(shí)間與成功率201976117Timeislife時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！2019761182005年對早期除顫的新認(rèn)識公共場所配制除顫儀在一些國家有問題根據(jù)心跳停止的時(shí)間決定是否先除顫初步考慮以5分鐘為限5分鐘之內(nèi)先除顫還是先按壓預(yù)后無區(qū)別在院外應(yīng)給予CPR1.5~3分鐘按壓在給與一次除顫然后馬上恢復(fù)按壓在院內(nèi)有監(jiān)護(hù)的情況下可以多次除顫201976