2015年心肺復蘇 ppt課件

1、快速行動 + 團隊協(xié)作=救命關(guān)鍵,《2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》淺讀 開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科連永紅,Company Logo,目錄,Company Logo,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復蘇術(shù),強調(diào)了心肺復蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準,,,20002005201

2、02015,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,心肺復蘇的發(fā)展歷史,Company Logo,背景,《2015 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》《心肺復蘇2011中國專家共識》亮點,Company Logo,指南,,,Company Logo,簡介,,Company Logo,,倫理學問題,,,心臟驟停時體外心肺復蘇(ECP

3、R)的使用,心臟驟停中的預(yù)后因素,心臟驟停后移植器官的功能恢復,對早產(chǎn)兒預(yù)后評分的證據(jù)審查 兒童及成人心臟驟停后的預(yù)后,,可能影響倫理學決策的重大更新和建議,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,,,要點,救治體系通用分類,將 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系，另一鏈為院外救治體系,檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)的評估，集中在心臟驟停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中風問題上,,1,,2,,

4、3,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,救治體系組成,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,生存鏈,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用；,Company Logo,急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,生存鏈,院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,Company Logo,,,,,,2015（ 更新）：,建議在

5、很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所，實施公共場所除顫 (PAD)方案（如機場、賭場、運動設(shè)施等）。,2010（ 舊）：,建議在有目擊者的心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所建立自動體外除顫器方案（如機場、賭場、運動設(shè)施等）。,2015（ 更新）：,為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢問患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。如果患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)

6、學習通過各種臨床癥狀和描述，識別無反應(yīng)狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死喘息。,2010（ 舊）：,為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成人患者的反應(yīng)情況，患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復蘇的患者）和可正常呼吸而不需要心肺復蘇的患者。,成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量：非專業(yè)施救者心肺復蘇,社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動體外除顫器方案調(diào)度員識別瀕死喘息,Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量

7、：非專業(yè)施救者心肺復蘇,,,,,,,2015,20152010,20152010,對于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘 100 至 120 次的速率進行胸外按壓較為合理。非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次的按壓速率進行胸外按壓較為合理。,阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮,5--6cm 至少5cm,胸外按壓速率,胸部按壓深度,“癮君子”,Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復蘇質(zhì)量

8、：醫(yī)護人員 BLS,,CPR,啟動,檢查,呼救,無反應(yīng),Company Logo,成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復蘇質(zhì)量：醫(yī)護人員 BLS,,Company Logo,?成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（醫(yī)護人員BLS）,,Company Logo,?成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量（醫(yī)護人員BLS）,,,Company Logo,胸外按壓速率：100 至 120 次/ 分鐘,Company Logo,胸部按壓深度,Company Logo

9、,胸廓回彈,Company Logo,盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù),Company Logo,胸外按壓反饋,Company Logo,延遲通氣,2015（ 更新）： 對于有目擊者、有可電擊心律的院外心臟驟停患者，基于優(yōu)先權(quán)的多層急救系統(tǒng)可以借助 3 個200 次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣 (PPV)。專業(yè)人士提供綜合干預(yù)，包括 3 個周期的被動給氧、輔助氣道裝置的置入、200 次持續(xù)胸外按壓配合

10、間歇電擊。研究表明，有人目擊或有可電擊心律的心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能良好的存活率有所增加。,Company Logo,在心肺復蘇中使用高級氣道進行通氣,Company Logo,以團隊形式實施心肺復蘇：基本原則,,,2015,2015,2015,團隊,團隊,,*,,50%,2015,2015,2015,90%,15%,96%,35%,70%,更新的醫(yī)護人員 BLS 流程圖旨在說明哪些時候，哪些地點可以按順序靈活處理。,2015（ 更新）：

11、 對于醫(yī)護人員，2015《指南更新》使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境,Company Logo,流程圖,Company Logo,心肺復蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,Company Logo,心肺復蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,Company Logo,體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置,Company Logo,,成人高級心血管生命支持,,關(guān)鍵問題重大變更,,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在

12、治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。經(jīng)過 20 分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者復蘇的可能性很低。,Company Logo,,高級生命支持,,對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸ㄗh盡早使用腎上腺素。,,,,,,,,ECPR 快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛

13、在的可逆病癥，或為傳統(tǒng) CPR 未能復蘇的患者安排心臟移植。,類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用。,Company Logo,,利多卡因,,,2015,,,理由,,,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/ 無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。,

14、盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會導致死亡率增加，但近期一項針對心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/ 無脈性室性心動過速的復發(fā)有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。,Company Logo,,ß- 受體阻滯劑,,,2015,,,理由,,,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后 ß- 受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/ 無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射 &#

15、223;- 受體阻滯劑。,在一項針對因室顫/ 無脈性室性心動過速導致心臟驟停，然后恢復自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用 ß- 受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是心臟驟停后 ß- 受體阻滯劑的常規(guī)使用可能會有危害。,Company Logo,心臟驟停后救治,冠狀動脈血管造影,,對于疑似心源性心臟驟停，且心電圖 ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸瑧?yīng)急診實施冠狀動脈血管造影（而不應(yīng)等到入院后再實施，或不實施）。對于選定的（

16、如心電或血流動力學不穩(wěn)定的）成人患者，若在院外發(fā)生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無心電圖 ST 段抬高的情況，實施緊急冠狀動脈血管造影是合理的。對于需要冠狀動脈血管造影的心臟驟停后患者，無論其是否昏迷，都應(yīng)當實施冠狀動脈血管造影。,理由：多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。,Company Logo,目標溫度管理,所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用

17、TTM，目標溫度選定在 32 °C 到 36 °C 之間，并至少維持24 小時。,,2010,Add you text,,,,理由,降溫到 32 °C 及34 °C 和沒有具體溫度TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導性低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。最近的一項高質(zhì)量研究對比了 36 °C 和 33 °C 兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。,對于院外室顫性心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷（即

18、對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到 32 °C 到 34 °C，維持 12 到 24 小時。,Company Logo,,24 小時后繼續(xù)溫度管理,,,,,,,,,,2015（ 更新）： 在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。,TTM 結(jié)束后恢復體溫時發(fā)熱會惡化神經(jīng)損傷，不過研究存在矛盾。由于TTM 后預(yù)防發(fā)熱相對有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建議預(yù)防發(fā)熱。,Company Logo,,院外降

19、溫,,,,,,,,,,2015（ 更新）： 不建議把入院前在患者恢復自主循環(huán)后對其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。,2010 年以前，沒有廣泛評估過入院前給患者降溫的做法。當時認為，較早開始降溫可能更有優(yōu)勢，而且入院前開始降溫可能有助于促使或鼓勵入院后繼續(xù)降溫。近期發(fā)表的高質(zhì)量研究未說明入院前降溫有優(yōu)勢，而且確認了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導致的并發(fā)癥。,Company Logo,,復蘇后的血流動力學目標,,,,,,,,,,2

20、015（ 更新）： 在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于65 毫米汞柱）。,對心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90 毫米汞柱，或平均動脈壓低于 65 毫米汞柱會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮動脈壓大于 100 毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內(nèi)的多項干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者

21、的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,Company Logo,,心臟驟停后預(yù)后評估,,2010（ 舊）： 雖然確定了某些具體的測試的有效時間，但沒有對預(yù)后評估時間做出具體的整體建議。,,,,,,,,2015（ 更新）： 對于接受了 TTM 治療的患者，當鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時，應(yīng)等回到正常體溫 72 小時后再預(yù)測結(jié)果。,2015（ 更新）： 對于沒有接受 TTM 的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最

22、早時間，是在心臟驟停發(fā)生 72小時后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時，還可進一步延長時間。,Company Logo,,臨床判斷與此相關(guān)不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,,,,,?心臟驟停后 72 小時或以上無瞳孔對光反射?心臟驟停后最初 72 小時內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨的肌肉抽動） ?心臟驟停后2 至 6 天腦部 MRI 出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限,,,?心臟驟?；蚧謴腕w溫 24 至 72 小時后，無 N20 體感覺誘發(fā)電位皮

23、質(zhì)波?心臟驟停 2 小時后，腦部 CT 顯示灰質(zhì)- 白質(zhì)比顯著減少? 心臟驟停后 72 小時 EEG 對外部刺激持續(xù)無反應(yīng),,,? 恢復體溫后 EEG 持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)無機體活動、伸展姿勢或肌陣攣不能單獨用來預(yù)后。,,,? 休克、溫度、代謝紊亂、之前用過鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認真考慮，因為這些因素可能會影響某些測試的結(jié)果或相應(yīng)的解讀。,臨床判斷,臨床判斷,臨床判斷,臨床判斷,不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后

24、判斷,Company Logo,器官捐獻,Company Logo,特殊復蘇環(huán)境,Company Logo,靜脈脂肪乳劑,Company Logo,孕期心臟驟停：心肺復蘇的提供,總結(jié),,,,速率一般為100 ～ 120 次/min，按壓幅度一般為5 ～6 cm,生存鏈一分為二,一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系,先電擊或先按壓?,可以立即取得 AED 時，盡快使用除顫器; 若不能立刻取得AED，進行心肺復蘇，在設(shè)備提供后盡