高級生命支持acls——心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法【ppt課件】

1、1,高級生命支持ACLS——心肺復(fù)蘇的技術(shù)后盾（依據(jù)CPR’2010國際新指南）,深圳市急救中心培訓(xùn)科 趙 偉 醫(yī)生二○一○年十二月,2,一、實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng) 遵循的兩個基本準(zhǔn)則,,3,人文醫(yī)學(xué)之倫理準(zhǔn)則,由于心肺復(fù)蘇的對象是人，所以復(fù)蘇醫(yī)學(xué)不能僅僅局限于純粹的醫(yī)療技術(shù)，更是一門人文與倫理科學(xué)。在實(shí)施CPR的過程中，必須充分體現(xiàn)對人的關(guān)懷和尊重，以及對生命高度的珍惜與敬畏。人的生命是最寶貴的、至高無上的，生命只有一次，

2、人死不能復(fù)生！,4,,醫(yī)療急救直接面對病人，“人”字的結(jié)構(gòu)組成，左邊一撇代表技術(shù)的醫(yī)學(xué)，右邊一捺代表人文的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生護(hù)士的眼里決不能只有“病”，而沒有“病”字后面大寫的“人”！因此，從人文意義上來講，CPR的含義又可詮釋為：Care People?s Revival，翻譯成“關(guān)愛人類的復(fù)活”。下面展示幾張圖片：,5,多么浩瀚的星球,6,,多么神秘的天穹,7,,,多么旖旎的大地,10,但多么無奈的人類,11,在生與死之間痛苦掙

3、扎！,12,,上面這幾張圖片天馬行空，從天空到大地、從宇宙到人類、從美好到痛苦，生與死的徘徊掙扎，充滿深刻的哲學(xué)思想，揭示了一個“人文精神”主題 ——尊重生命、拯救生命，請學(xué)好并且做好心肺復(fù)蘇吧！,13,執(zhí)行程序之行動準(zhǔn)則,不管在何時、何地、何處境下；不管誰去為誰實(shí)施心肺復(fù)蘇，無論是普遍市民還是醫(yī)生護(hù)士，無論內(nèi)外婦兒或者醫(yī)技藥房，無論見習(xí)醫(yī)生甚至院士泰斗；心肺復(fù)蘇都是從第一個ABCD，即從基礎(chǔ)生命支持（BLS）做起！,14,“生存鏈

4、”是提高心肺復(fù)蘇成功率的唯一途徑,第一環(huán)：“及早” 呼救并到達(dá)第二環(huán)：“及早” 徒手CPR第三環(huán)：“及早” 電擊除顫第四環(huán)：“及早” 高級生命支持第五環(huán)：“及早” 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)治療,15,這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構(gòu)成“生存之鏈條”,早呼救 早CPR 早除顫 早ACLS,16,,如果基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，失敗的標(biāo)志就是給了一次 (僅需1次)電擊除顫以后，心電

5、圖仍然沒有恢復(fù)竇性心律，則必須立即進(jìn)入第二個ABCD，由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員組成的搶救團(tuán)隊(duì)實(shí)施高級生命支持ACLS！,17,二、ACLS之心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法——三階段CABD四步法,,18,最初緊急處置：第一個ABCD (基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要),A+C Assessment + Circulation 快速判斷后徒手胸外心臟按壓A Airway 徒手開放氣道B Breath

6、ing 口對口或面罩人工呼吸D Defibrillation 體外電擊除顫(AED) 如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個ABCD”,19,第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾),A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予復(fù)蘇藥物,20,,

7、“A”——建立人工氣道 ◆氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是 高級生命支持開始的標(biāo)志和象征！） ◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下， 僅在第一個ABCD階段暫時使用） ◆ 緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）,21,,“B”——人工正壓通氣 ◆ 對自主呼吸停止最有效的搶救措施 ◆ 復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機(jī) ◆ 有氧供時，每次吹氣量400~

8、600ml， 即潮氣量10 ml/kg ◆ 人工呼吸的頻率為 8~10 次/分（患 者有心跳時頻率加快為10~12次/分）,22,,“C”—— 持續(xù)人工循環(huán) ◆整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率至少為100次/分，中斷時間不得超過5秒鐘 ◆如有條件，可立即實(shí)施開胸心臟按壓或人工心肺機(jī)建立體外循環(huán) ◆氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按

9、30:2的比例交替，各吹其調(diào) ◆直至病人恢復(fù)正常的竇性心律,23,,“D”—— 主要指復(fù)蘇藥物 包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，D一共有三層含義，分別是： D1 Druggery 給予復(fù)蘇藥物 D2 Defibrillation 繼續(xù)電擊除顫 D3 Differential diagnosis 病因診斷與鑒別、對因治療,24,,“D1

10、” —— 給予復(fù)蘇藥物 根據(jù)病人心搏驟停(CA)原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。國際指南共推薦了6種藥物，它們是： ◆ 腎上腺素（首選，雙向選擇） ◆乙胺腆呋酮/利多卡因（心動過速） ◆異丙腎上腺素/阿托品（心動過緩） ◆ 碳酸氫鈉（插管成功后才使用）,25,嚴(yán)重心律失常的判斷方法,通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷

11、 心律失常可籠統(tǒng)地分為兩大類： 快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率快過100次/分或慢于40次/分,26,正常心電圖QRS綜合波的圖解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec,27,,將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏

12、的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)：,室性早搏室性逸搏,28,連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速,逸搏連續(xù)三個以上者稱逸搏心律,29,復(fù)蘇藥物的適應(yīng)癥,◆腎上腺素：無論心電圖呈一條直線、室性逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室顫，只要有除顫儀，該藥可變細(xì)小室顫為粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率。故能雙向選擇，屬首選用藥（尤其青霉素過敏），只要確定CA都應(yīng)第一優(yōu)先選用 新指南仍推薦血管加壓素作為CPR用藥，認(rèn)為對難治性室

13、顫的療效可能比腎上腺素好，血管加壓素40u＋腎上腺素1mg,30,,◆乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg： 靜脈注射適用于嚴(yán)重的心動過速，如頻發(fā)室早、短陣或無脈性室速，甚至室撲室顫，稱之為“藥物除顫”（但效果較差）◆異丙腎上腺素/阿托品1mg： 適用于嚴(yán)重的心動過緩，如病竇、高度AVB甚至室性逸搏，但異丙腎只能靜脈點(diǎn)滴◆ 碳酸氫鈉： 5%碳酸氫鈉100ml靜脈點(diǎn)滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極；等氣管插管成功給人工正壓通氣后才考

14、慮,31,,復(fù)蘇用藥的“三不一快”1）不主張一次大劑量地使用，推薦常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量。如腎上腺素1mg/次標(biāo)準(zhǔn)劑量，每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥一次，沒有累積總量的限制2）不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇1~2種最合適的抗心律失常藥物。請注意，所謂“心三聯(lián)針”或聯(lián)合呼吸興奮劑已經(jīng)被淘汰,32,,3）不主張心內(nèi)注射，這種給藥途徑早已被淘汰。正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈（離心臟越近越好），并可考慮“彈丸式”給藥，以加速藥物盡快回流到

15、心臟發(fā)揮效應(yīng)；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在氣管插管成功后，通過氣管導(dǎo)管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理鹽水稀釋即可；還可考慮骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。心肺復(fù)蘇時不可以皮下或肌肉注射（惟獨(dú)使用腎上腺素?fù)尵冗^敏性休克例外）,33,,4）盡快建立靜脈通路，并且及早注射復(fù)蘇藥物。開始心肺復(fù)蘇時，只要現(xiàn)場有護(hù)士趕到，即可馬上下達(dá)第一個口頭醫(yī)囑：“打開除顫儀，建立靜脈通路！”。一旦靜脈通路已開通，或者氣管插管成功，就應(yīng)立即給予復(fù)蘇藥物，而不管ABCD進(jìn)行

16、到哪一步。所以，盡管“D”（電擊除顫和復(fù)蘇藥物）是排在第四步的，但并不意味著要最后去做，應(yīng)該越早越好！,34,“D2” —— 繼續(xù)電擊除顫,在高級生命支持階段，只要床旁心電監(jiān)護(hù)證實(shí)病人仍然是室顫或無脈性室速，照樣可以反復(fù)多次的電擊除顫，同時采取人工正壓通氣、注射腎上腺素、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等措施，改善心肌供血與供氧，增強(qiáng)心肌的興奮性、收縮性及傳導(dǎo)性，從而提高電擊除顫成功率電擊除顫的同時還可配合藥物除顫，即利多卡因75mg或乙胺腆呋酮

17、150mg靜脈注射，反復(fù)交替使用直到除顫成功為止,35,“D3” —— 病因鑒別診斷,心肺復(fù)蘇只是對癥治療，而真正有效的根治措施應(yīng)該是對因治療、一勞永逸因此，在CPR的同時，必須進(jìn)行診斷與鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原因是什么？把病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防引起心臟停搏的原因很多，常見的原因不外乎五大類（每大類又分5種）：,36,（1）重要生命體征極度惡化,體溫（T）：體溫過高﹥42℃

18、 或者過低﹤28℃脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如 心動過速﹥200或心動過緩﹤20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘恕⑹?縮壓低于 40mmHg，或者高血壓危象瞳孔(AP)： 一大一小、對光反應(yīng)遲鈍,37,（2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境極度惡化,血容量過低或者過高（水失調(diào)）： 過低引起休克，過高則肺水腫或水中毒血

19、鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）： 發(fā)生各種致死的室性心動過速或過緩血H＋過低或者過高（酸鹼失衡）： 嚴(yán)重酸中毒pH﹤7.10或者鹼中毒﹥7.55血氧濃度過低（真/假缺氧）：動脈血 PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖濃度過低：﹤2.20 mmol/L,38,（3）心臟本身的嚴(yán)重病變,各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期冠狀動脈或肺動脈血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎癥）心臟或主動脈穿通傷出血心臟或主動脈

20、自發(fā)性破裂,39,（4）心外臟器的嚴(yán)重病變,顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等,40,（5）各種理化生物因素意外,各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異物卡喉、高溫中暑、低溫冷凍等非創(chuàng)傷性化學(xué)意外，如各種急性中毒非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴(yán)重感染醫(yī)源性因素，如

21、過敏反應(yīng)、藥物過量、手術(shù)和麻醉意外等,41,總結(jié)最常見的前三位原因是：,（1）缺血，包括全身缺血與心肌缺血（2）缺氧，區(qū)別真性和假性低氧血癥（3）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高血鉀 所以，在開始CPR時，必須毫無例外地常規(guī)抽取病人靜脈及動脈血，盡快送檢驗(yàn)科做血常規(guī)、血生化、酶譜和血?dú)夥治觯紫却_定或除外這三大因素；如果這些因素存在，則立即糾正之！,42,第三階段處置：第三個ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）,A

22、 Assist 多器官功能支持B Brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒C Care ICU重癥監(jiān)護(hù) D Diagnosis 確診并祛除病因 內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的范圍，故從略,43,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,早在1985年，美國版CPR指南就提出了“心肺腦復(fù)蘇(CPCR)”的概念，強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（CR）的重要性；心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭分奪秒，在心搏驟停的最初8分鐘內(nèi)進(jìn)行，方可避免腦死

23、亡，“時間就是大腦”！CPR只是手段，及時、正確地實(shí)施心肺復(fù)蘇，通過它才能達(dá)至CR的成功；只有腦復(fù)蘇成功了，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標(biāo)志和最終目的,44,加強(qiáng)心肺復(fù)蘇成功后的綜合治療,為2010指南的新增部分，目的是提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一方式實(shí)施綜合性、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的“心臟驟停后治療”體系，主要包括：送入ICU預(yù)測和防治多器官功能障礙；進(jìn)一步優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；亞低溫治療

24、促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；識別并治療急性冠脈綜合癥（如經(jīng)皮冠狀動脈緊急介入術(shù)）和其他可逆的病因,45,特別強(qiáng)調(diào)全身亞低溫療法,有充分的證據(jù)顯示，全身亞低溫治療可以降低組織氧耗、保護(hù)細(xì)胞、推遲生物學(xué)死亡發(fā)生，尤其是對腦復(fù)蘇有利，可以明顯提高心肺復(fù)蘇的出院存活率因此，新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)全身亞低溫治療的重要性，推薦了多種有效方法只要心跳恢復(fù)，就應(yīng)即刻行亞低溫治療,46,,全身亞低溫療法的目標(biāo)，是將病人體溫降低到 32~34℃、并且維持12~2

25、4小時衡量病人體溫只能用深部溫度即食道或者直腸溫度、而不是淺表體溫，應(yīng)使用體溫探頭持續(xù)地進(jìn)行床旁體溫監(jiān)測降低病人體溫的方法，僅僅采用頭部冰帽局部降溫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須全身物理降溫，如使用專門降溫毯、低溫鹽水靜脈點(diǎn)滴、冰鹽水高位灌腸等，甚至加用冬眠合劑藥物進(jìn)行人工冬眠療法,47,,,,,C,第二步(1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口對口/面罩人工呼吸(2)人工

26、正壓通氣: 呼吸機(jī)(3)腦保護(hù)與冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心臟按壓術(shù)(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫,第四步(1) 體外電擊除（AED）(2) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因,A,B,D,心肺復(fù)蘇的方法與流程,,,,,階段一階段二 階段三,48,三、CPR操作程序指引 （共計(jì)25步）,,49,程序編寫說明,用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心

27、肺復(fù)蘇的臨床搶救規(guī)范，具體編寫操作流程要求做到： 步驟程序化（做什么？） 行為規(guī)范化（怎么做？） 動作標(biāo)準(zhǔn)化（做多少？）,50,,根據(jù)CPR’2010國際新指南，貫徹落實(shí)其精神要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員多人實(shí)施的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”： 注釋——字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持 大寫編碼ABC

28、D代表高級生命支持 數(shù)字編碼序號表示先后操作步驟 數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備,51,,1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報(bào)告 ↓（簡稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2. a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”, ↓（“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動急救系統(tǒng) ↓（“三呼”）

29、 攜帶除顫儀、面罩-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， ↓（準(zhǔn)備） 下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”,52,,5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動脈搏動，并抬頭 ↓（判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 ↓ 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑： “請助手立即開放氣道” ↓（邊壓邊說）

30、 “腎上腺素1mg靜脈推注” ↓ 一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開 ↓ AED、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”）,53,,8. a3檢查清理口腔：與此同時，助手跪在患者 ↓ 的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物， ↓ 裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使 ↓ 患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位

31、， ↓ 管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械）10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“E-C”手法, ↓ 單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣,54,,11.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次， ↓ 每次通氣>1秒至胸部抬起，共用時<5秒12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提 ↓ 醒離開，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波

32、快速識別是否室 ↓ 顫或無脈性室速，而AED可全自動分析心律 14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律, ↓ 選擇200J/單向波360J充電，立即除顫放電,55,,15.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開始，按壓/通氣 ↓ 遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個周期16.BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、 ↓ 意識瞳孔、P和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖17.如果復(fù)蘇成功：恢

33、復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU ↓（至少2分鐘后） 進(jìn)入“第三個ABCD”18.A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗, 立即 ↓ 進(jìn)入“第二個ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品,56,,19. A1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 ↓ 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20. B0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)： 連接并調(diào)試呼吸機(jī)， ↓ 及時進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度2

34、1. B1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣 ↓ 8~10次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22. C1不間斷地心臟按壓：頻率＞100次/分， ↓ 每隔2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓,57,,23. D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即 ↓ 應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24. D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 ↓ 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示

35、心臟靜 ↓ 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護(hù)、糾酸25. 何時終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶救超 ↓ 過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 ↓ 直線，直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是 ↓ 臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救,58,用五句話將25個步驟總結(jié)如下：,1、先做第一個cabd，如果失敗再進(jìn) 入第二個ABCD(失敗與進(jìn)入的標(biāo)志)2、原則遵循c→a

36、→b→d的操作順序3、實(shí)施cabd之前一定要先快速判斷4、初期按30:2將c與b交替不斷地做5、每2分鐘檢查評估一次，直到心肺 復(fù)蘇成功時為止，決不輕易放棄！,59,注 意,心搏驟停患者實(shí)施CPR，并不永遠(yuǎn)都是從第1步 a0開始的， 也就是說cabd的操作順序不是絕對的，對于某些特殊的病例可跳過前面一些步驟，直接從a/b甚至d開始做起，例如：（1）1歲以下的嬰幼兒，單人法直接從第9步a4徒手開放氣道開始

37、，按 30:2 做胸外按壓與人工呼吸五個周期，等做夠兩分鐘的徒手心肺復(fù)蘇以后再呼救，跑去喊人或者撥打“120”急救電話,60,,（2）當(dāng)場目擊有人突然倒地或／和突然意識喪失，如果伴有臨終前異常呼吸或者全身抽搐，應(yīng)高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了心搏驟停，可直接從第5步c1開始搶救（3）當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，床旁心電監(jiān)護(hù)顯示室速/室顫，如果除顫儀剛好在病人身邊的話，應(yīng)直接從第13步d1開始做起，立即打開除顫儀、實(shí)施一次電擊除顫，然后再接著進(jìn)行徒手c

38、ab，即變成了d→cab的操作順序,61,,一般情況下，應(yīng)遵循“三階段CABD四步法”程序，無論普通市民還是醫(yī)生護(hù)士實(shí)施心肺復(fù)蘇，都是從第一個 cabd，即基礎(chǔ)生命支持（BLS）開始做起的。 但是，如果醫(yī)生護(hù)士趕到現(xiàn)場時，病人心電圖已經(jīng)變成了一條直線，或者給了一次電擊除顫沒有復(fù)蘇成功，則應(yīng)直接進(jìn)入第二個ABCD——高級生命支持(ACLS)，立即開始?xì)夤懿骞?，而不需要從第一個abcd做起。當(dāng)然在插管的過程中，要持續(xù)不斷地做胸

39、外按壓。,62,四、附件1. 深圳市 心肺腦復(fù)蘇搶救流程方框圖,,63,,,,首先實(shí)施“第一個abcd”—— 基礎(chǔ)生命支持（BLS）：第一步a、判斷（Assessment）及開放氣道（Airway）（1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識（2）確定病人昏迷馬上高聲呼救，現(xiàn)場分工、指派任務(wù)（3）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上（4）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開放氣道（5）開通靜脈通路、準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除

40、顫儀、連接吸引器第二步b、判斷及人工呼吸（Breathing，口對口或者氧氣面罩方式（1）快速檢查病人有無自主呼吸（“一看、二聽、三感受”）（2）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通第三步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation）（1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳，10秒鐘完成）（2）如果當(dāng)場目擊成人心搏驟停，應(yīng)馬上用拳頭叩擊心前區(qū)兩次，并在做胸外心臟按壓的同時盡快打開和連接除顫儀?。?）而對

41、于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實(shí)施徒手CPR五個周期（從胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫第四步d、電擊除顫（Defibrillation）與復(fù)蘇首選藥物Druggery（1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J（2）腎上腺素1 mg 靜脈注射（每隔3~5分鐘重復(fù)給藥一次）,,,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或／和突然意識喪失,（可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐）,最初階段的緊急處置,,除顫放電后，立

42、即按30：2比例繼續(xù)給予五個輪回的人工按壓與通氣暫停CPR，全面檢查評估基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇效果（包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等）,,,,,64,第二階段處置——高級生命支持（ACLS），進(jìn)入“第二個ABCD”：A、氣管插管建立暢通的人工氣道；B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給氧；C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/分（此時不再與人工呼吸交替）；D、四層含義（1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜

43、注，糾正酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽驗(yàn)動、靜脈血）。,進(jìn)入“第三個’ABCD”，心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置：’A、Aid 呼吸循環(huán)支持療法人工呼吸機(jī)正壓支持強(qiáng)心、升壓、抗休克糾正嚴(yán)重心律失常糾正水電酸堿失衡；’B、Brain 腦復(fù)蘇與促清醒降低顱內(nèi)高壓腦保護(hù)劑和營養(yǎng)液33℃亞低溫人工冬眠必要時中

44、樞興奮劑促醒；’C、Care 在ICU重癥監(jiān)護(hù)防治多臟器功能衰竭；’D、Diagnosis 確診并袪除病因，進(jìn)行對因治療。,,,,,,,,,如果心肺復(fù)蘇失敗,如果心肺復(fù)蘇成功,,準(zhǔn)備氣管插管物品，　　 恢復(fù)體位、吸氧，期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓 送ICU進(jìn)一步救治,,如果心肺復(fù)蘇成功

45、 否 則,“慢性死亡”一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時，而對于“猝死”必須進(jìn)行超長時間的高級生命支持,（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機(jī)械窒息等）直至診斷病人生物學(xué)死亡，方才最后終止搶救、尸體料理 （必須有長達(dá)1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實(shí)）,65,五、何時終止心肺復(fù)蘇?!,慢性死亡與猝死的指針有

46、著根本性區(qū)別，不能一概而論,66,針對“慢性死亡”,慢性死亡（Chronic Death），指各種慢性病（包括惡性腫瘤、艾滋病等）發(fā)展到終末期的死亡因全身各臟器都完全衰竭，死亡不可逆轉(zhuǎn)，CPR不可能成功(No CPR)但為了避免“不作為”的指責(zé)，即使慢性死亡也必須進(jìn)行CPR；當(dāng)然只不過是“盡盡職責(zé)、走走過場”,67,針對“猝死”,猝死（Sudden Death），指身體“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停，不可預(yù)料，從發(fā)病到死亡＜6小時

47、因全身各臟器功能都處于完好的狀態(tài)，臨床死亡可以逆轉(zhuǎn)，CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場、裝樣子”！,68,,不管猝死者年齡有多大，只要其身體健康，都應(yīng)該積極地進(jìn)行CPR！不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，絕對不允許在事故現(xiàn)場放棄CPR！猝死病例不受常溫下只“搶救半小時”的慣例限制，必須進(jìn)行超長時間的心肺復(fù)蘇，對象包括：,69,,非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、中毒、中暑、低溫冷凍、機(jī)械窒息

48、、急性心梗等；兒童猝死，尤其新生兒；高級干部或特殊身份的人；單位領(lǐng)導(dǎo)或死者家屬強(qiáng)烈要求繼續(xù)搶救者；醫(yī)源性意外猝死，如麻醉意外、藥物過敏、輸液反應(yīng)等,70,,AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失敗，才是醫(yī)療搶救無效而終止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，并沒有搶救時間限定30分鐘的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于心肺復(fù)蘇的持續(xù)時限，國際指南沒有、醫(yī)學(xué)教科書沒有、醫(yī)療搶救規(guī)范和診療制度也沒有，衛(wèi)生行政部門仍沒有明確的規(guī)定,71,必須持續(xù)搶救直到診斷——“生物學(xué)死亡

49、”為止：,⑴ 常溫下心臟停搏的持續(xù)時間已經(jīng)超過半小時（生理極限時間），或最初10分鐘一直無人做心肺復(fù)蘇⑵ 高級生命支持各種能夠使用的手段都用完，所有搶救方法均告失敗,72,,⑶ 持續(xù)地心電圖描圖始終呈一條直線（至少正規(guī)描圖1分鐘以上），看不見任何心電活動，此乃最為重要的客觀證據(jù)，必須毫無例外描死亡心電圖⑷ 病人已經(jīng)出現(xiàn)早期尸體現(xiàn)象，如尸冷、尸斑、尸僵等 當(dāng)上述四條全部吻合，方可診斷生物學(xué)死亡，考慮終止醫(yī)療搶救，無奈地下最后

50、一個醫(yī)囑：“尸體料理”,73,,什么時候、什么情況下終止心肺復(fù)蘇，不光涉及到復(fù)蘇學(xué)醫(yī)療專業(yè)問題，更主要的是涉及到倫理學(xué)的道德良心。“即使受到威脅，我也將以最大的努力尊重從胎兒開始的人的生命”，必須對人類生命高度珍惜和敬畏，放棄CPR意味著這個人注定死亡；因此哪怕只有 1%的希望，也必須盡100%的努力！ 因?yàn)榫人婪鰝轻t(yī)護(hù)人員的神圣天職,74,一個好的建議,在死者家屬還無法接受其親人突然去世的殘酷現(xiàn)實(shí)以前，他們會苦苦地向你哀求、甚至給你

51、下跪，要求你繼續(xù)搶救。此時，與其硬著心腸、費(fèi)不盡的口舌去向家屬竭力解釋——為什么醫(yī)生現(xiàn)在放棄搶救了？為什么不繼續(xù)心肺復(fù)蘇了？！,75,,那還不如找?guī)讉€實(shí)習(xí)生，把心肺復(fù)蘇繼續(xù)做下去，直到病人家屬接受其親人已死亡的現(xiàn)實(shí)時為止。這樣做的話，既很好地履行了醫(yī)護(hù)人員救死扶傷的應(yīng)盡職責(zé)，同時又可以避免很多不必要的醫(yī)療糾紛，何樂而不為呢？,76,,一個工程師可以不帶感情色彩地說：“這臺機(jī)器不行了，報(bào)廢吧！”，而病人及家屬卻永遠(yuǎn)無法接受醫(yī)生這樣講。醫(yī)生

52、護(hù)士不僅需要醫(yī)術(shù)，更需要仁愛之心，富有人情味，感同身受用心去呵護(hù)與體恤病人，換位思考： 從病人的感覺上尋找自己的感覺， 從病人的痛苦中體會自己的痛苦， 從病人的生命里映照自己的生命！,77,結(jié) 束 語,一方面，我們是上帝派出的天使，另一方面我們又可能成為死神的幫兇；…… 那么我們死了以后，既上不了天堂也入不了地獄，醫(yī)生的靈魂或許四處飄蕩…………CPR是患者見上帝前的最后一關(guān)了，為讓我們