骨質(zhì)疏松及其藥物治療

1、骨質(zhì)疏松及其藥物治療,骨質(zhì)疏松的認識過程,1885年骨質(zhì)疏松的概念首先提出，人們對骨質(zhì)疏松的認識是隨著歷史的發(fā)展和技術(shù)的進步逐漸深化的。1993年第四屆國際骨質(zhì)疏松研討會上，骨質(zhì)疏松才有一個明確的定義，并得到世界的公認。,什么是骨質(zhì)疏松？,骨質(zhì)疏松的英文(osteoporosis)原意是“骨頭多孔”。 定義骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨胳疾病。

2、 整個病程包括： 骨量減少 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松性骨折,,,①骨量減少：應(yīng)包括骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)等比例的減少。 ②骨微結(jié)構(gòu)退變：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細和斷裂。 ③骨的脆性增高、骨力學(xué)強度下降、骨折危險性增加，承受力降低而易于骨折。,骨質(zhì)疏松癥的概念理解和認識,骨的結(jié)構(gòu)和組成成份,骨的數(shù)量：人體共有206塊骨骨的組

3、成：骨密質(zhì)和骨松質(zhì)骨密質(zhì)：見于長骨的骨干和扁平骨的表層。 (骨皮質(zhì)) 骨松質(zhì)：由大量針狀或片狀的骨小梁相互連接 (骨小梁) 而成的多孔網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，網(wǎng)孔中充滿骨髓。,骨的結(jié)構(gòu),骨小梁顯微結(jié)構(gòu),骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變,正常,骨質(zhì)疏松,嚴重骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)減少,正常,骨質(zhì)減少,骨質(zhì)疏松,嚴重骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變,骨的細胞：①骨細胞②成骨細胞③破骨細胞 共同完成骨骼的2大生理功能1.持續(xù)不斷的骨重

4、建，使骨骼滿足機體負重 和體力活動所產(chǎn)生的機械應(yīng)力的需要2.調(diào)節(jié)鈣、磷等無機物的分布及其在血液中的 濃度，維持血鈣的生理范圍。,骨的生物學(xué)組成,骨的化學(xué)組成,無機成分（通常稱為骨鹽 ）約占2/3。 無機成分中95%是固體鈣和磷 。 無機質(zhì) 鈣：磷＝10：6有機成分（包括蛋白多糖類 、脂質(zhì) ）占1/3。,骨重建過程—骨的代謝,骨重建 (Bone remodeling) 發(fā)生

5、于骨表面，主要由成骨細胞和破骨細胞共同參與，協(xié)同完成。 包括骨吸收和骨形成2大過程。,成骨作用 破骨作用 成骨與破骨作用不停的交替進行，處于動態(tài)平衡陳舊的骨質(zhì)破壞后被新生堅硬的骨質(zhì)代替。,骨的代謝,,,骨的代謝,,骨重建周期,骨吸收期和骨形成期的總和組成一個骨重建周期。,骨量(骨質(zhì)量)的變化,,年齡和骨量丟失,三十歲以后，骨骼重建(代謝)過程中，鈣從骨骼移出比積存的量多，骨溶解速度逐漸超過骨

6、合成速度，所以骨質(zhì)開始減少。而且隨著年齡的增加骨骼的質(zhì)與量漸減，進而形成了骨質(zhì)疏松癥。 三十五歲以后，每年骨量平均減少1%。,骨重建的激素調(diào)控,①雌激素（estrogen）②甲狀旁腺激素（PTH）③降鈣素（CT）④活性維生素D ⑤甲狀腺素⑥雄激素⑦皮質(zhì)類固醇激素⑧生長激素 八種激素中前4種激素更為重要。,,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。,疏松的骨骼,骨質(zhì)疏松 (病理),骨質(zhì)疏松 (病理),流行病學(xué)(ep

7、idemiology ),我國骨質(zhì)疏松癥總患病率為16.1％。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥總患病率為12.4％，其中80%是女性 60～69人群發(fā)病率：女性50～70％，男性：30％。骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折發(fā)生率：27.5～32.6％。目前我國約有骨質(zhì)疏松癥患者6000-8000萬以上。并且有1億多人需要采取必要的預(yù)防措施，即16000萬人,骨質(zhì)疏松分類,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90% ） 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型） 老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）2.

8、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%） 內(nèi)分泌疾病、藥物性骨量減少、營養(yǎng)缺乏性疾病 慢性疾病 3.特發(fā)性骨質(zhì)疏松 特發(fā)性妊娠哺乳期骨質(zhì)疏松癥,占10％,占90％,原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類,I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 (高轉(zhuǎn)換型) 骨丟失主要為骨松質(zhì),骨丟失速率加快 ,骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠端, 主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。 II型：老年性骨質(zhì)疏松癥(低轉(zhuǎn)換型) 發(fā)生于 7 0歲以上的老年

9、男性和女性,骨丟失為骨皮質(zhì)和骨松質(zhì),骨丟失率緩慢,骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨, 尿液中鈣量正常,原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別,,骨質(zhì)疏松的發(fā)病因素,一、內(nèi)分泌因素二、營養(yǎng)因素三、生活習(xí)慣和運動負荷,骨質(zhì)疏松的發(fā)病因素,內(nèi)分泌因素①雌激素（estrogen） ②甲狀旁腺激素（PTH） ③降鈣素（CT）

10、 ④活性維生素D [1,25(OH) 2D3] ⑤甲狀腺素⑥雄激素⑦皮質(zhì)類固醇激素⑧生長激素,,最重要,雌激素（estrogen）,抑制骨吸收 增加降鈣素的分泌 調(diào)節(jié)甲狀旁腺素的活動,,骨形成>骨吸收骨骼變強壯,有助于[1,25(OH) 2D3] 在腎內(nèi)的合成,,促進鈣在腸內(nèi)的吸收促進骨重建,雌激素水平,,骨質(zhì)疏松發(fā)病率,,,甲狀旁腺素(parathyroid gland，PTH),甲狀旁

11、腺合成分泌的直鏈多肽,增強成骨細胞活性,促進腎對鈣、磷的重吸收,促進活性維生素D在腎內(nèi)的轉(zhuǎn)化間接促進腸鈣的吸收,骨強度,,,降鈣素 (Calcitonin，CT),甲狀腺細胞分泌的多肽激素1. 抑制破骨細胞活性，降低骨吸收2. 抑制溶骨作用,活性維生素D,[1,25(OH)2D3] [1α(OH)D3]對骨吸收和骨形成起雙相調(diào)節(jié)作用正常生理劑量的[1,25(OH)2 D3] 促進腸道對Ca2+的吸收，有效的防止

12、骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛 身長縮短、駝背骨折呼吸系統(tǒng)功能障礙,,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),1.疼痛：以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。 一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。,2.身長縮短，駝背：多在疼痛后出現(xiàn) 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身 體的支 柱，負重量大,容易壓縮變形，形成駝背。 每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右， 老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體

13、縮短2mm左右， 身長平均縮短3-6cm。,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),3. 骨折：最常見和最嚴重的并發(fā)癥 骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時。 一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。 脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),4. 呼吸功能障礙 胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形， 可使肺活量和最大換氣量顯著減少 患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困

14、難等癥狀。,,骨質(zhì)疏松的診斷,骨礦密度(BMD)測定 BMD測定“金標準”：雙能X射線吸收法 (DEXA法),WHO骨質(zhì)疏松診斷標準,Ⅰ >M-1SD 正常Ⅱ M-1SD～2SD 骨量減少Ⅲ <M-2SD 以上 骨質(zhì)疏松癥Ⅳ <M-2SD以上 伴有一處或多處骨折，為嚴重骨質(zhì)疏松癥Ⅴ < M

15、-3SD 以上 無骨折，也可診斷為嚴重骨質(zhì)疏松,注：M－峰值骨量的平均值：不同種族、性別、地區(qū)的應(yīng)有不同的峰值 SD－標準差,骨質(zhì)疏松的危險因素,不可控因素可控因素,骨質(zhì)疏松的危險因素,不可控制因素：人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松的危險高于黑人)年齡女性絕經(jīng)母系家族史,骨質(zhì)疏松的危險因素,可控制因素：低體重、性激素水平低下吸煙、過度飲酒、咖啡和碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏（光照少

16、或攝入少） 有影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝的藥物,藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素 抗驚厥藥、抗癌藥、甲狀腺激素,骨質(zhì)疏松的危險因素,新版骨質(zhì)疏松治療指南,美國國家骨質(zhì)疏松癥狀基金會（NOF）近日發(fā)布了《骨質(zhì)疏松癥狀預(yù)防與治療臨床指南》，其中強調(diào)了對高危人群的危險評估及預(yù)防。,危險評估,所有絕經(jīng)后婦女和老年男子都應(yīng)在臨床上評估骨質(zhì)疏松癥危險，以確定是否需要做骨礦物質(zhì)密度（BMD）檢查。一

17、般說來，危險因素越多，骨折危險越大。,危險評估,由于多數(shù)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折是跌倒引起的，所以評估跌倒的危險因素也很重要。最重要是個人跌倒史。,預(yù) 防,1、建議所有病人攝入足量的鈣和維生素D。 2、推薦50歲以上婦女每天至少攝入1200mg元素鈣。 NOF建議＞50歲的成年人每天攝入800~1000國際單 位（IU）維生素D3。 這將使成年人的平均血清1,25(OH)2D3濃度升至理想 水

18、平≥30ng/ml（75nmol/L）。 3、經(jīng)常從事負重運動。4、預(yù)防跌倒5、不吸煙，不過度飲酒。,骨質(zhì)疏松的治療原則,病因治療：內(nèi)分泌及代謝引起的骨質(zhì)疏松對癥治療：老年性骨質(zhì)疏松 減輕患者的疼痛及不適,非藥物治療,1．調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。 注意適當(dāng)戶外運動，進行骨健康的體育鍛煉和康復(fù) 治療 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝

19、的藥物等 采取防止跌倒的各種措施：如：加強自身和環(huán)境的保 護措施,非藥物治療,2. 心理治療 骨質(zhì)疏松的癥狀與心情密切相關(guān)。 緊張、焦慮、抑郁加重癥狀。3. 骨健康補充劑 鈣劑 維生素D,骨質(zhì)疏松的藥物治療,雌激素(estrogen),藥理作用：抑制骨吸收，防治絕經(jīng)后骨質(zhì)的進 行性丟失。,

20、雌激素的副作用,長期大量應(yīng)用雌激素可致乳房脹痛、陰道出血、 增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。,使用雌激素時加用孕激素的目的在于對抗雌激素對子宮 內(nèi)膜和乳腺的不良作用,激素替代療法－HRT,對存在雌激素缺乏的絕經(jīng)后婦女補充雌激素及孕激素以緩解其更年期癥狀的治療 激素替代治療(Hormone replacement therapy,HRT),medical treatme

21、nt for women going through the menopause in which hormones are added to the body (abbreviation for hormone replacement therapy)HRT is given to women and involves taking the hormone estrogen, usually in order to control

22、 the symptoms of the menopause.,,激素替代療法,絕經(jīng)婦女接受激素替代治療，除治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松外，還包括其他有益作用緩解絕經(jīng)癥狀改善泌尿生殖道的萎縮對血脂有一定程度的益處：降低LDL-C ，升高HDL-C,任何一種雌激素，只要用量達到預(yù)防骨丟失的劑量，就必然存在促進子宮內(nèi)膜生長的作用。因此，只有對子宮切除而無需保護子宮內(nèi)膜的婦女，才可選用單獨雌激素替代，否則，應(yīng)采用雌、孕激素聯(lián)合的進行治療。,必

23、須 注 意??！,雌激素的分類,天然口服雌激素,口服(半) 合成雌激素,口服復(fù)合制劑 (雌、孕激素復(fù)合制劑),雌激素受體調(diào)節(jié)劑,一、天然口服雌激素,1.結(jié)合雌激素(conjugated estrogens) 妊馬雌酮 (妊娠馬尿中提取) 作用類似于雌酮、雌二醇 口服，適用于手術(shù)后絕經(jīng)婦女 商品藥： 倍美麗( Premarin)： 栗色片 0.625mg 防治骨質(zhì)疏

24、松：0.625mg/d,一、天然口服雌激素,2. 雌二醇(estradiol)： 微?；?7β-雌二醇 1mg 適用于子宮切除后的婦女，否則需與孕激素序 貫使用。 商品藥：諾坤復(fù) (Estrofem),一、天然口服雌激素,3. 戊酸雌二醇（Estradiol Valerate ） 中效雌激素 1mg 商品藥：補佳樂(Progynova)。 每日一片，飯后服用，服完2

25、1片后停藥7天，再 開始另一周期。,二、口服(半) 合成雌激素,,1. 尼爾雌醇 (nilesteriol) 雌三醇衍生物。長效，作用強。對內(nèi)膜影響小。對抗由于去除卵巢所引起的骨礦鹽代謝紊亂所致的骨礦鹽丟失。 商品名：維尼安(Weinian),,子宮切除者：2mg或5mg，2周一次或每月1次。3 個月一個療程。 禁忌癥：雌激素依賴性疾病,二、口服

26、(半) 合成雌激素,2.替勃龍 (Tibolone)： 7α-甲異炔諾酮 。兼?zhèn)浯?、孕激素活性和雄激素活性。減輕顏面潮紅、出汗，不刺激子宮內(nèi)膜增生，對乳腺癌發(fā)生率無影響。 商品藥：利維愛(Livial) 2.5mg 隔日一片，吞服 長期服用最好定期加用孕激素,三、雌、孕激素復(fù)合制劑,1.倍美安 結(jié)合雌激素(0.625mg)和甲羥孕酮 （2.5mg） 適用于完整子宮的婦女。 每日1片，

27、連續(xù)用藥 2. 克齡蒙 戊酸雌二醇(2mg)和醋酸環(huán)丙孕酮(1mg)的復(fù)方制劑 月經(jīng)周期第5d起，每日1片，共服21天，停藥7日后繼續(xù)服用,孕激素－保護子宮內(nèi)膜,黃體酮 安宮黃體酮 (甲羥孕酮)醋酸甲地孕酮 醋酸環(huán)丙孕酮,激素替代療法(HRT),適應(yīng)癥： 1.絕經(jīng)相關(guān)的骨質(zhì)疏松 ①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ②骨質(zhì)疏松的高危婦女(BMD和E2水平低) 2.圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早

28、期癥狀群 3.其他：心血管疾病高危人群,激素替代療法(HRT),禁忌癥： ①腫瘤：乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌， 肝、腎腫瘤、黑色素瘤、腦膜瘤 考慮陽性家族史 ②嚴重肝、腎功能損害 ③系統(tǒng)紅斑狼瘡 ④ 血卟啉癥,給藥方式和給藥途徑,口服：簡單、經(jīng)濟、療效確切經(jīng)皮：凝膠、皮下植入 避免“

29、首過效應(yīng)”，血藥濃度穩(wěn)定,HRT的注意事項－重點,1.權(quán)衡利弊，方案個體化。全面了解患者病史及家族史。2.從預(yù)防骨質(zhì)疏松的用藥目的出發(fā)，HRT治療至少需要應(yīng)用5～10年，甚至終生。 用藥期間要密切注意監(jiān)測雌激素水平，陰道粘膜變化，陰道出血情況等，避免雌激素劑量不足或過大。,3.正確認識HRT的副作用 ①子宮內(nèi)膜癌：定期監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，必 要時內(nèi)膜活檢。 ②乳腺癌：需要關(guān)注 ③其他：口服雌激素可升高

30、甘油三酯。,HRT的注意事項,四、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERMS ),機制： 抑制骨吸收，改善體內(nèi)鈣平衡，保留了 雌激素對骨骼和血脂的有益作用。對子 宮內(nèi)膜和乳腺組織不良影響小。 藥物： 昔芬類 屈洛昔芬、美洛昔芬、雷洛昔芬,2019 FDA批準作為骨質(zhì)疏松藥物作用機理：在體內(nèi)與雌激素結(jié)合，具有選擇性抗雌激素作用。保留了雌激素對骨骼和血脂

31、的有益作用，對乳腺和子宮內(nèi)膜影響小。適用于不適合或不耐受HRT療法或二膦酸鹽治療的婦女。,鹽酸雷洛昔芬 商品名：易維特,雙膦酸鹽類－抑制骨吸收,發(fā)展歷史 上世紀80年代至今 共3代 1.2.3代抑制骨吸收作用逐漸增強活性基本結(jié)構(gòu) “P－C－P”,,,雙膦酸鹽類藥物作用機制,抑制骨吸收,藥動學(xué),口服生物利用度約為1%~5%；如與食物同服則吸收率更低。終末半衰期長(阿侖磷酸鈉 10

32、年) 代表藥物 依替磷酸鈉 (Etidronate Disodium ) 洛迪、依膦 阿侖磷酸鈉 (Alendronate Sodium）福善美、固邦,依替膦酸鈉,又稱羥乙膦酸鈉對骨代謝有雙向調(diào)節(jié)作用 小劑量 [5mg/(kg·d) ] 抑制骨吸收 大劑量 [20mg/(kg·d) ] 抑制骨形成主要用于婦女絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥，也可用于原發(fā)性及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,依替

33、膦酸鈉,服用方法： 每次200mg，每日2次，兩餐間服用。 本品需間隙、周期服藥，即服藥2周，停藥 11周為1個周期，然后重新開始第2周期。 停藥期間需補充鈣劑及維生素D。 服藥2小時內(nèi)，避免食用高鈣食品（例如牛奶或 奶制品）以及含礦物質(zhì)的維生素或抗酸藥。,阿侖磷酸鈉 Alendronate Sodium－重點,作用機制 第三代氨基二磷酸鹽類骨吸收抑制劑

34、 抗骨吸收作用為依替磷酸鈉的1000倍 沒有骨礦化抑制作用 藥動學(xué)特征 口服吸收差；2h達峰； 在骨內(nèi)的半衰期為10年以上,阿侖磷酸鈉 Alendronate Sodium,適應(yīng)癥： 1.適用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù) 防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折）。2. 適用于原發(fā)及各種繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。用 量： 每日10mg /每周70mg

35、 口服,阿侖磷酸鈉 Alendronate Sodium,服用方法1.必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時，用白水送服，因為其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低藥物吸收2.為盡快將藥物送至胃部，應(yīng)在用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進食前，病人應(yīng)避免躺臥。不應(yīng)在就寢時及清早起床前服用。否則會增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險。,阿侖磷酸鈉 Alendronate Sodiu

36、m,副作用：食管炎、食管潰瘍、食管糜爛注意： 1.胃腸道功能紊亂、胃炎、十二指腸炎、潰瘍病慎用 2.避免雙膦酸藥物聯(lián)用 3.不宜于非甾體抗炎藥合用 4.鈣補充劑、抗酸藥可能會干擾藥物吸收,降鈣素,生物組成 32個氨基酸組成的單鏈多肽。,降鈣素,可緩解骨痛癥狀?？蓽p少止痛劑的用量。,適應(yīng)癥:1.用于禁用或因其他原因不能使用常規(guī)的雌激素/鈣聯(lián)合治療的早、晚期骨質(zhì)疏松。2

37、.各種骨代謝疾病引起的骨痛。3.甲狀旁腺功能障礙或維生素中毒導(dǎo)致的變形性骨炎,疼痛緩解，縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥,降鈣素,注 意：a 單獨使用可導(dǎo)致低血鈣和低血鉀進而致甲狀旁腺機能 亢進，影響療效。應(yīng)在服藥期間補充鈣劑600～ 1200mg/d及維生素D。b 多肽類物質(zhì)，有可能引起過敏性休克。c 脫逸現(xiàn)象：長期應(yīng)用可見藥物失效d 兒童慎用,降鈣素,密鈣息： 鮭魚降鈣素。瑞士山德士藥廠。

38、活性比豬或人降鈣素強20~40倍。 作用持久，美國和歐洲廣泛應(yīng)用。 劑型： 注射劑和鼻腔噴霧劑 皮下、肌肉和鼻腔給藥 益鈣寧： 鰻魚降鈣素。日本旭化成藥廠生產(chǎn)。注射劑,促進骨形成的藥物,氟化物甲狀旁腺激素維生素K他汀類降脂藥微量元素,氟化物,氟化物可刺激骨形成唯一制劑： 一氟磷酸谷酰胺＋鈣 特樂定 (T

39、ridin)每片：氟：5mg 元素鈣：150mg不良反應(yīng)少，可與骨吸收抑制劑合用。,甲狀旁腺激素(PTH),甲狀旁腺合成分泌，是含有84個氨基酸殘基 的直鏈多肽 。PTH的合成代謝受多種因素影 響，PTD對骨代謝的影響是復(fù)雜的。尚無真正上市藥品,促進骨形成，提高骨量，促進骨折愈合維生素K、雌激素及鈣合用，抗骨質(zhì)疏松作用加強。,維生素K,具有促進新骨形成，抗骨質(zhì)疏松的潛在價值辛伐他汀、氟伐他汀,他汀類降脂

40、藥,微量元素：,鍶長期補充明顯刺激骨形成和骨密度增加銅、鋅、錳是骨基質(zhì)形成及發(fā)育，維持骨密度的必需元素,促進骨礦化藥物,維生素D鈣制劑,維生素D,維生素D為固醇類衍生物。維生素D家族成員中最重要的成員是D2和D3。 維生素D均為不同的 維生素D 原經(jīng)紫外線 照射后的衍生物。,維生素D,維生素D是機體必需的營養(yǎng)成分，在維持機體 鈣、磷代謝平衡方面起重要作用 機理：VD3可促進鈣在腸道的重吸收。V

41、D3是促進腸道鈣吸收的唯一激素。VD3可促進鈣、磷在腎臟的重吸收VD3促進生長和骨骼鈣化，促進牙齒健全,維生素D,日光中的紫外線是機體產(chǎn)生VD3的唯一來源，隨年齡增長，皮膚暴露于日光下的時間逐漸減少，故VD3水平逐年下降。,在酶作用下[1α (OH) D3]，生成 [1,25(OH) 2D3],活性維生素D制劑： [1,25(OH) 2D3] 骨化三醇 [1α

42、 (OH) D3] 阿法骨化醇,維生素D與鈣劑聯(lián)合應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松，有相輔相成的效果適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、佝僂病、骨軟化癥,長期糖皮質(zhì)激素治療－VD治療的絕對適應(yīng)癥,維生素 D,注意事項 VD治療窗窄，過量服用可發(fā)生中毒,維生素 D,維生素D過量表現(xiàn),中毒的癥狀是異?？诳剩劬Πl(fā)炎，皮膚搔癢，厭食、嗜睡、嘔吐、腹瀉、尿頻以及鈣在血管壁、肝臟、肺部、腎臟、胃中的異常沉淀，關(guān)節(jié)疼痛等。 我國制定維生素D可耐受日最高

43、攝入量為20μg。,活性維生素D制劑,[1,25(OH) 2D3] 骨化三醇 萌格旺0.25µg[1α(OH) D3] 阿法骨化醇 羅蓋全0.25µg ，0.5µg， 1.0µg,鈣制劑,我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量 800mg(元素鈣含量）是獲得理想骨峰值，維護骨健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000

44、mg我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500-600mg。,鈣制劑,生命前期，足夠的鈣攝入能獲得最佳峰骨量，進而減少生命后期患骨質(zhì)疏松癥的危險鈣劑應(yīng)與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療，鈣劑選擇要考慮安全性和有效性,鈣制劑選用標準,1.鈣元素含量高 鈣元素含量高≠鈣片重量大 首選“價格/鈣量比”低的品種，經(jīng)濟實惠2.鈣劑生物利用度高

45、生產(chǎn)工藝，如：崩解度、溶出度等藥劑學(xué)指標添加VD，有助于鈣吸收添加益生元(低聚果糖、低聚半乳糖、大豆低聚糖、低聚木糖等)可提高鈣劑的吸收。,鈣制劑選用標準,3.鈣吸收后易于向骨中沉積 適當(dāng)?shù)拟}磷比，有利于骨鈣的沉積 添加VD和VK， 有利于骨鈣的沉積4.毒副作用低 酸堿度適中，胃腸道刺激小。 脫離單純補鈣，鈣、磷、銅、鋅、美、VC VD、VK、葉酸等20余種物質(zhì)同補。,常用鈣劑,,鈣劑合理應(yīng)用

46、－4方面,1.服用時間：飯后1～1.5h服用2.劑量選擇：腸吸收率具有閾值效應(yīng)。達到閾值后，即時鈣攝入增加，吸收不再增加。3.人體狀態(tài)： 腎功能不全：注意鈣磷比例,鈣劑合理應(yīng)用－4方面,4.藥物配伍： 不宜與四環(huán)素、異煙肼同服 不宜與氟化物或二膦酸鹽同服,鈣過量,高尿鈣癥促進腎結(jié)石形成,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松 glucocorticoid induced osteoporosis，GIO,一、概述1.GC是

47、引起骨質(zhì)疏松的最常見藥物，長期應(yīng)用GC易引起骨質(zhì)疏松，與給藥途徑無關(guān)。 2.發(fā)病率：與GC的初始劑量及使用時間成正相關(guān)。服用超生理劑量6個月以上，50％發(fā)生骨質(zhì)疏松。,對性激素的影響 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 抑制腸鈣吸收 腎臟對鈣的重吸收減少,,二、發(fā)病機制,三、預(yù)防和治療,1. 預(yù)防：開始接受GC治療前，需測BMD2. GC劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg/d ，6個月以上鼓勵病人改善生活方式。定期監(jiān)測BMD,2. 治療

48、措施,1. 一般措施 ①盡量應(yīng)用最低劑量的GC ②維持良好營養(yǎng)狀態(tài) ③限制鈉攝入。食鹽2-3g/d2. 鈣與VD VD改善腸鈣的吸收 尿鈣正常時，鈣攝入1000～1500mg/d。血清 [1,25(OH) 2D3] 水平維持在正常水平上限。,預(yù)后：總體預(yù)后取決于原發(fā)病,3.性激素：糾正性腺功能下降引起的激素缺乏4.抗骨吸收藥：雙膦酸鹽5.刺激骨形成藥：氟化物,2. 治療措施,,,,骨質(zhì)疏