骨質(zhì)疏松癥的臨床治療

1、1,Version 10.0,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足 骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物,2,Version 10.0,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足 骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物,3,Version 10.0,診斷藥物 臨床工作建議,3,骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展,C,4,Vers

2、ion 10.0,4,骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展: 診斷,普通X線平片 1963: SPA – 前臂 1983: DPA – 第一臺(tái)中軸骨密度測(cè)量?jī)x 1987: DXA – 目前的診斷 “金標(biāo)準(zhǔn)”1995-2000: 美國(guó)DXA檢測(cè)中心從 750個(gè)增加到 10,000 個(gè),C,5,Version 10.0,骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展 – 藥物FDA批準(zhǔn)的藥物,1984: 雌激素1986: 降鈣素(皮下） 1995:

3、 雙膦酸鹽, 鼻噴降鈣素 1999: 雷諾昔芬2000: 利噻膦酸鹽2002: 特立帕泰 (PTH teriparatide）2005: 依班膦酸鹽 (IV 2006)2007: 唑來(lái)膦酸 2010：德諾薩博 （Denosumab）,5,USA,6,Version 10.0,骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展 – 藥物 (中國(guó) ？？？）,1984: 雌激素1986: 降鈣素 1995: 雙膦酸鹽, 鼻噴降鈣素

4、 1999: 雷諾昔芬2000: 利噻膦酸鹽2002: PTH (teriparatide）2005: 依班膦酸鹽 (IV 2006)2007: 唑來(lái)膦酸 IV,6,USA,7,Version 10.0,骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展 – 臨床工作建議,1994: WHO 技術(shù)報(bào)告 – T值1997: BMMA (DXA獲得醫(yī)療報(bào)銷 98年7月生效)1998: NOF 指南2002: USPSTF(美國(guó)預(yù)防服務(wù)行

5、動(dòng)委員會(huì)）: 篩查建議2004: 外科醫(yī)生報(bào)告（Surgeon General’s Report）2005: HEDIS measure –髖部骨折后的治療2008: FRAX – 10年骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)更新了NOF指南,7,USA,8,Version 10.0,盡管骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療有了很大發(fā)展，但是很多骨質(zhì)疏松癥患者并沒(méi)有得到診斷和治療：甚至已經(jīng)發(fā)生了骨折的患者,8,9,Version 10.0,文獻(xiàn)回顧: 脆性骨

6、折后的骨質(zhì)疏松癥治療,37 篇文章 1/94-1/03治療鈣劑 　 8-62% (平均 18%)HRT 0.5-55% (平均 10%)SERM 10%),Elliot-Gibson Osteoporos Int 2004;15:767-778,9,10,Version 10.0,學(xué)習(xí)要點(diǎn),

7、了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足 骨質(zhì)疏松癥高危患者的非藥物治療預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物,11,Version 10.0,骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo),降低骨折風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定或增加骨量維持或改善骨質(zhì)量預(yù)防跌倒骨折處理緩解疼痛穩(wěn)定骨折，解剖復(fù)位處理并發(fā)癥最大程度恢復(fù)肢體功能心理支持,12,Version 10.0,非藥物與藥物治療,非藥物治療鈣維生素D鍛煉預(yù)防摔倒髖部護(hù)墊椎體加固,

8、藥物治療批準(zhǔn)的藥物聯(lián)合治療其它藥物治療指南,13,Version 10.0,非藥物治療 NOF 建議,攝入充足的鈣劑和維生素D鈣：最少1200mg/天維生素D：最少800-1000IU/天有規(guī)律的負(fù)重和肌肉強(qiáng)度鍛煉不吸煙，不酗酒預(yù)防摔倒,National Osteoporosis Foundation. 2008.,14,Version 10.0,14,,鈣補(bǔ)充可以減少骨丟失并降低骨折風(fēng)險(xiǎn) A Meta-Analy

9、sis,鈣或鈣加維生素DBMD: 降低骨丟失率23 個(gè)臨床試驗(yàn) (n = 41,419)髖部: 減少骨丟失 0.54% (0.35-0.73%, p < 0.0001)椎體: 減少骨丟失 1.19% (0.76-1.61%, p < 0.0001)骨折: 降低骨折風(fēng)險(xiǎn)17 個(gè)臨床試驗(yàn) (n = 52,625)RR 0.88 (CI 0.83-0.95, p = 0.0004)鈣補(bǔ)充在1200毫克以上并維生素D

10、800國(guó)際單位以上人群療效最好,Tang BM et al Lancet. 2007;370(9588):657,15,Version 10.0,15,,WHI: 鈣/維生素D,36,282 名 50-70 歲的女性 平均隨訪 7 年1000 mg 鈣 + 400 IU 維生素 D3 與安慰劑組安慰機(jī)組自行補(bǔ)充最高1000 mg的鈣和維生素D 600 IU 每天50% 以上的人正在服用激素治療,有些人在服用雙膦酸鹽或降鈣素 骨

11、密度檢測(cè)服用鈣加D組的髖部 BMD高出 1.06% (p < 0.01),Jackson RD et al N Engl J Med. 2006;354(7):669,16,Version 10.0,16,,WHI報(bào)告： 骨折風(fēng)險(xiǎn)取決鈣和維生素D的服用情況,意向治療分析 髖部骨折 HR 0.88 (CI 0.72-1.08) 椎體骨折 HR 0.90 (CI 0.74-1.10)全身骨折 HR 0.96 (CI 0.91

12、-1.02)腎結(jié)石增加 HR 1.17 (1.02-1.34)女性的服用順應(yīng)性好 (> 80%的能堅(jiān)持服 Ca/Vit D )髖部骨折 HR 0.71 (CI 0.52-0.97),Jackson RD et al N Engl J Med. 2006;354(7):669,17,Version 10.0,鈣會(huì)增加血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)嗎?鈣補(bǔ)充與心血管意外事件,薈萃分析報(bào)告鈣補(bǔ)充會(huì)增加心梗和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

13、 (Bolland, et. al, BMJ 2010)WHI的再分析數(shù)據(jù)中的16,718 名婦女 (46%) 在WHI 發(fā)現(xiàn)臨床心梗和心血管事件復(fù)發(fā)時(shí)，并沒(méi)有服用鈣HR 1.16 (CI 1.01-1.34) p = 0.04其他的8個(gè)分析數(shù)據(jù)和WHI數(shù)據(jù)28,072病人 (8個(gè)臨床試驗(yàn)和 WHI 亞組)鈣組，鈣加D組，與安慰劑組心血管事件 (心?；蛑酗L(fēng))HR = 1.15 (1.03-

14、1.27) p = 0.009,17,Bolland MJ et al. BMJ 2011;342:d2040,18,Version 10.0,2010鈣補(bǔ)充的建議 IOM 報(bào)告,RDA (mg) 上限 (mg)9-18 (男孩/女孩)13003000女性 （19-50歲）10002500孕婦沒(méi)有調(diào)整50歲以上女性12002000男性 19-50歲10002500男性 5

15、0-70歲10002000男性 70歲以上12002000,18,Institute of Medicine 2011 Dietary reference intakes for calcium andvitamin D. Washington, DC: The National Academies Press,19,Version 10.0,鈣： 總結(jié),19,臨床證據(jù)顯示補(bǔ)充鈣可以減少骨丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有些研

16、究顯示補(bǔ)充鈣可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于是否如此，專家分歧很大鈣是促進(jìn)骨骼健康的最簡(jiǎn)單的第一步。但是過(guò)量可能會(huì)對(duì)健康有負(fù)面影響,20,Version 10.0,20,低維生素D 狀態(tài)很普遍,日照時(shí)間少隨著年齡的增加皮膚合成能力降低飲食攝入維生素D很少,Holick MF New Engl J Med. 2007;357:266-281,21,Version 10.0,維生素D改善肌肉功能,維生D缺乏是老年人普遍存在的情況，它會(huì)導(dǎo)

17、致肌肉無(wú)力，行走不穩(wěn)，甚至摔倒對(duì)這些人群使用維生素D治療可以：增加肌肉強(qiáng)度增加行走的穩(wěn)定性減少摔倒和髖部骨折,Janssen HCJP, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:611. (review),22,Version 10.0,2010 IOM 報(bào)告:關(guān)于維生素D,通常每個(gè)人的總 25-OH vitamin D水平在 20 ng/mL 以上 但是20 ng/mL是否能對(duì)骨折有好處，還沒(méi)有定論在

18、20-50 ng/mL 之間是安全的 RDA 覆蓋了97.5%的人群0-12 月 400 IU 每日1-70 歲 600 IU 每日70 歲以上 800 IU 每日,22,Institute of Medicine 2011 Dietary reference intakes for calcium andvitamin D. Washington, DC: The Nat

19、ional Academies Press,23,Version 10.0,“…對(duì)大多數(shù)患者適當(dāng)而安全的范圍應(yīng)該是75-125 nmol/L（30-50ng/ml)”“很多患者, 每日服用維生素D1000-2000 IU 才能維持總25(OH)D 水平在 30 ng/mL (75 nmol/L) 以上?！薄捌駷橹?，應(yīng)該有一個(gè)適合臨床醫(yī)生對(duì)任一個(gè)患者都適用的維生素D補(bǔ)充建議 。”,www.aace.com/alert/alert11

20、302010.php,AACE 對(duì) IOM 報(bào)告的反應(yīng),24,Version 10.0,專家對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的綜述得出不同的結(jié)論 每日補(bǔ)充維生素D的建議,600-800 IU,600-800 IU,1,500-2,000 IU,800-1000 IU,25,Version 10.0,鍛煉可以穩(wěn)定或增加絕經(jīng)后婦女的BMD,18個(gè)臨床研究的系統(tǒng)性回顧 ?有氧負(fù)重抗力鍛煉可以有效增加脊椎BMD行走改善髖部BMD上述研究結(jié)果僅供參考,Bon

21、aiuti D, et al. The Cochrane Library. 2003;(3):AB000333.,26,Version 10.0,鍛煉可以降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,<3,3-8.9,9-14.9,15-23.9,>23.9,活動(dòng),,,小時(shí),/,周,髖部骨折率,/100,，,000,婦女每年,Feskanich D, et a

22、l. JAMA. 2002;288:2300.,一項(xiàng)護(hù)理研究中對(duì)61,200絕經(jīng)后婦女進(jìn)行每?jī)赡暌淮螁?wèn)卷的11年研究,每周每增加3小時(shí)活動(dòng)，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低6% （P<0.001）,27,Version 10.0,預(yù)防摔倒,糾正視力和聽(tīng)力受損合理用藥 浴室、衛(wèi)生間使用扶手和防滑墊避免使用可以移動(dòng)的地毯電線和電話線應(yīng)在隱蔽處,保持行走區(qū)域的無(wú)障礙臥室和浴室應(yīng)用夜燈有臺(tái)階和樓梯處安裝扶手必要時(shí)，使用行走幫助器鍛

23、煉能增加肌肉強(qiáng)度和平衡能力（太極）,28,Version 10.0,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足 骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物,29,Version 10.0,FDA批準(zhǔn)的藥物,30,Version 10.0,local,,31,Version 10.0,雌激素,分類：抗骨吸收，激素 BMD：維持和增加絕經(jīng)早期婦女的BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折降低脊

24、椎、髖部和非椎體骨折 骨外作用緩解雌激素缺乏癥狀增加乳腺癌、深靜脈血栓、冠心病、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于無(wú)保護(hù)的子宮其子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加降低直腸癌風(fēng)險(xiǎn),32,Version 10.0,FDA 的建議,批準(zhǔn)雌激素用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）“當(dāng)有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)存在的絕經(jīng)后婦女,在非雌激素治療藥物慎用時(shí),可處方雌激素預(yù)防PMO?！?Package Insert Premarin,33,Version 10.0,ET/EPT 增加絕

25、經(jīng)后婦女的BMD,875名45-64歲的健康絕經(jīng)婦女的雌激素/孕激素（PEPI）試驗(yàn),The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1996;276:1389.,脊椎,髖部,34,Version 10.0,WHI研究中，E+P預(yù)防骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,脊椎,髖,前臂,總體,每年骨折病人的百分比（%）,,安慰劑,

26、,E + P,Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321. Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729.,35% ?,33% ?,29% ?,24% ?,95%置信限有顯著差異,總的來(lái)說(shuō)，沒(méi)有純益處，即使對(duì)于骨折高?；颊?35,Version 10.0,35,2010 北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)指南,某些雌激素批準(zhǔn)由于預(yù)防絕經(jīng)

27、后骨質(zhì)疏松癥，但不是治療下列網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的藥物 http://www.menopause.org/edumaterials/otcharts.pdf當(dāng)下列情況時(shí)，可以長(zhǎng)期處方雌激素用于沒(méi)有絕經(jīng)癥狀骨量減少的婦女，以預(yù)防進(jìn)一步骨丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn):沒(méi)有其他合適的藥物, 或者 沒(méi)有顯著的副反應(yīng), 或者 當(dāng)應(yīng)用雌激素的好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該治療多久，尚沒(méi)有定論在絕經(jīng)早期的療效最好停藥后，會(huì)出現(xiàn)顯著的骨丟失,USA

28、,NAMS Position Statement. Menopause. 2010;17(2), 242-255.,36,Version 10.0,雷諾昔酚（Raloxifene),分類：抗骨吸收，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折：降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效尚未被證實(shí) 骨外作用：降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn); 不減少潮熱、深靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)；小腿痙攣; 不刺激子宮內(nèi)

29、膜,37,Version 10.0,雷諾昔酚增加BMD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,椎體,股骨頸,36個(gè)月時(shí)平均BMD變化（%）,,安慰劑,,Raloxifene 60,mg/day,Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637.,705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機(jī)

30、臨床研究（MORE）,P<0.001,P<0.001,38,Version 10.0,雷諾昔酚降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn),Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637.,7705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機(jī)臨床研究（MORE）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,無(wú)椎體骨折的患者,有椎體骨折史的患者,新發(fā)生椎

31、體骨折的患者（,%,）,,安慰劑,,60 mg/day,50% ?,30% ?,非椎體骨折無(wú)顯著下降,C,39,Version 10.0,降鈣素鼻噴劑,分類：抗骨吸收，生物制劑BMD：輕度增加骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降 骨折降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髖部和其它非脊椎骨折的療效未被證實(shí) 骨外作用止痛偶有鼻腔刺激、罕見(jiàn)鼻出血尚無(wú)已知的藥物相互作用,40,Version 10.0,鼻噴降鈣素和最小BMD變化PROOF試驗(yàn)：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏

32、松性骨折,1255名年齡68歲的存在1-5次椎體骨折的5年研究,Chesnut CH III, et al. Am J Med. 2000;109:267.,治療組與安慰劑相比脊椎BMD無(wú)顯著差異,41,Version 10.0,鼻噴降鈣素降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)PROOF試驗(yàn)：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折,1255位婦女平均年齡68歲 1-5次脊椎骨折5年研究,Chesnut CH III, et al. Am J Med. 2000;109:2

33、67.,非椎體和髖部骨折無(wú)顯著下降,36% ? P<0.05,42,Version 10.0,雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、依班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸,分類：抗骨吸收BMD: 增加各部位的BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折：降低骨折風(fēng)險(xiǎn)骨外作用需特定劑量不同間歇用藥方法偶有GI刺激少見(jiàn)：肌肉骨骼疼痛極罕見(jiàn): 低鈣血癥、下頜骨壞死、不典型股骨骨折,43,Version 10.0,阿侖膦酸鈉增加BMD,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,-2,0,2,4,6,8,10,脊椎,股骨頸,全身,36,個(gè)月對(duì),BMD,平均變化率,%,,安慰劑,,10 mg/day,Liberman UA, et al. N Engl J Med. 1995;333:1437.,平均年齡64歲的994名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女（T≤-2.5）的3年隨機(jī)研究,P<0.001 for all comparisons,44,Version 10.0,阿侖膦酸鈉降低椎體、髖部和非椎體

35、骨折,Black DM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118.,對(duì)FIT-Ⅰ和FIT-Ⅱ的3658名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3-4年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Posthoc分析（VF或FN≤-2.5的發(fā)病率使用NHANESⅢ參考數(shù)據(jù)庫(kù)）,RR = 0.52 P<0.001,RR = 0.47 P = 0.005,RR = 0.73 P<0.001,45,Version 10.0,利噻膦酸鹽

36、增加BMD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-2.0,-1.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,8.0,脊椎,股骨頸,脊椎,股骨頸,36個(gè)月平均BMD變化.,,安慰劑,,5 mg/day,VERT-NA：2458名至少有2處VFS或1個(gè)VF是T值小于-2.0的婦女的3年隨機(jī)研究VERT-MN：1226名至少有2VFS的婦女的3年隨機(jī)臨床研究,Harris ST, et al. JAM

37、A. 1999;282:1344.Reginster J-Y, et al. Osteoporos Int. 2000;11:83.,VERT-NA,VERT-MN,RCT = 隨機(jī)臨床研究,46,Version 10.0,利噻膦酸鹽降低椎體、非椎體和髖部骨折,Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344.,RR = 0.59,RR = 0.60,VERT-NA: 3年隨機(jī)研究2458名至少有2個(gè)VFS

38、或1個(gè)VFS是T值小于-2.0的婦女,McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333.,,HIP: 3年隨機(jī)研究9331名患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥或髖部骨折危險(xiǎn)因素的老年婦女,RR = 0.70,47,Version 10.0,依班膦酸鹽增加BMD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-1.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,脊椎,股骨頸,36,個(gè)月時(shí),BMD,的變

39、化百分比,,安慰劑,,伊班膦酸鈉 2.5 mg/d,年齡55-80歲2946名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究,P<0.001,P<0.001,Chestnut CH et al. JBMR 2004, 1241-1249,48,Version 10.0,依班膦酸鹽降低椎體骨折,Chestnut CH et al. JBMR 2004, 1241-1249,2946名55-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的3年隨機(jī)臨床研究,,,,

40、,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,新脊椎骨折發(fā)生的,%,,安慰劑,,2.5 mg/day,62% ?,對(duì)于非椎體骨折無(wú)顯著降低,49,Version 10.0,49,唑來(lái)膦酸增加BMD,P<0.001,P<0.001,7765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究,Black DM, et al. New Engl J Med. 2007;356:1809-182

41、2.,50,Version 10.0,50,唑來(lái)膦酸降低脊椎、髖部 和非椎體骨折,Black DM, et al. New Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,RR = 0.30 P<0.001,RR = 0.59 P = 0.002,RR = 0.75 P<0.001,骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)唑來(lái)膦酸鈉 vs. 安慰劑,7765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究,51,Version 1

42、0.0,下頜骨壞死 (ONJ),放射治療后，頜面部骨骼暴露8周以上者可能與疼痛、水腫和感染有關(guān)大部分病例是患有癌癥的患者靜脈使用高劑量的雙膦酸鹽，而且同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或接受化療口服BP的患者的風(fēng)險(xiǎn)是 1:10,000 到 1:100,000 人年與BP使用的關(guān)系尚不清楚在進(jìn)行有創(chuàng)牙科治療前停止使用BP是否有益還不清楚, 但是有理由認(rèn)為在接受擇期治療時(shí)，可以停藥等待一段時(shí)間后手術(shù)可能有好處。,51,Khosla S et al

43、. J Bone Miner Res. 2007;22:1479,52,Version 10.0,Atypical femur shaft fractureCourtesy of Steven Petak MD,非典型股骨骨折主要特點(diǎn)(診斷必須具備的)部位: 小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端到髁上近段發(fā)生骨折無(wú)創(chuàng)或極小外力下發(fā)生的骨折橫行骨折或微斜向骨折 完全: 貫穿通過(guò)雙側(cè)的皮質(zhì)骨 不完全: 僅單側(cè)皮質(zhì)骨,Shane E et al J

44、Bone Miner Res 2010;25:2267-2294,53,Version 10.0,Atypical femur shaft fractureCourtesy of Steven Petak MD,非典型股骨骨折次要特征(不是診斷必須的)局部側(cè)皮質(zhì)骨骨膜反應(yīng)(骨折或骨裂)骨gou端皮質(zhì)骨增厚軀體癥狀: 腹股溝或大腿鈍痛可能雙側(cè) 延遲愈合并發(fā)癥: 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎, 低磷血癥, 維生素D缺乏藥物使用: 雙

45、膦酸鹽, 糖皮質(zhì)激素, PPIs…,Shane E et al J Bone Miner Res 2010;25:2267-2294,54,Version 10.0,非典型髖部骨折病例 (n = 716) 與對(duì)照組 (n = 3580)0到 5 年的治療 NS長(zhǎng)期治療(5年以上) 2.74 (1.25-6.02)典型髖部骨折病例 (n = 972

46、3) 與對(duì)照組 (n = 48564)居中 (3-5 年)0.86 (0.73-1.00)長(zhǎng)期 (5年以上)0.76 (0.63-0.93),Park-Wyllie LY et al JAMA 2011;305:783-789,服用雙膦酸鹽5年以上非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加Adjusted OR and 95% CI,55,Version 10.0,關(guān)于雙膦酸鹽的風(fēng)險(xiǎn),BPs 降低~50%的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和非椎體骨折

47、 服用BP時(shí)發(fā)生的非典型轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險(xiǎn) 0.2-5/10,000 人年 （接受BP治療的患者1, 2）BP使用時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn) 第二年: ~1:50,000, 第 6-8年: ~ 1:450-13001, 2BP導(dǎo)致的非典型轉(zhuǎn)子下骨折：BP預(yù)防的髖部骨折比1:153 to 1:1004,Schilcher J NEJM 2011;364:1728-372. Dell R, JBMR 2010; 25(Supp 1);www.

48、asbmr.org/Meetings/AnnualMeeting/AbstractDetail.aspx?aid=05caf316-b73e-47b8-a011-bf0766b062c0 3. Rizzoli R, Osteoporos Int 2011;22:373-90, 4. Wang, J Bone Miner Res 2011;26:553-60,56,Version 10.0,56,Denosumab （德諾薩博),分類

49、: 抗骨吸收, 全人克隆抗體機(jī)理:結(jié)合并抑制RANKLBMD: 椎體和髖部骨密度增加骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物: 下降骨折: 降低椎體、髖部和非椎體骨折骨外相關(guān)問(wèn)題每6個(gè)月皮下注射低鈣血癥、注射部位感染, 下頜骨壞死,57,Version 10.0,57,Denosumab 增加骨密度(BMD)3-年 RCT 7808 絕經(jīng)后60-90歲患骨質(zhì)疏松癥婦女 (T值 -2.5) 23% 患有椎體骨折 (不包括嚴(yán)重骨折病例),57,Cum

50、mings N Engl J Med 2009; 361[8]:756-765,P<0.001,P<0.001,P<0.001,% 骨密度變化,58,Version 10.0,58,Denosumab 降低骨折發(fā)生,58,3-年 RCT 7808 名60-90歲患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女 (T值-2.5)23% 有椎體骨折 (除外嚴(yán)重骨折病例),Cummings N Engl J Med 2009; 361[8]:75

51、6-765,36個(gè)月骨折發(fā)生率 %,59,Version 10.0,特立帕泰: rhPTH(1-34),分類：促進(jìn)骨形成，激素BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：增加骨折降低椎體和非椎體骨折，尚無(wú)降低髖部骨折的證據(jù)骨外問(wèn)題： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大鼠有骨肉瘤發(fā)生，需每日皮下注射，需冷藏、高鈣血癥、小腿痙攣、頭暈、昂貴，治療年限兩年。,C,60,Version 10.0,特立帕泰：增加BMD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

52、,,,,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,椎體,全髖,橈骨近端,橈骨干,BMD變化率（%）,,安慰劑,,PTH 20 mcg,Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001;344:1434.,1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上椎體骨折的婦女接受平均18個(gè)月安慰劑20ug或40ug PTH（1-34）治療的隨機(jī)臨床研究,NS,NS,P<0.001,P<0

53、.001,61,Version 10.0,特立帕泰降低骨折風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,新發(fā)生椎體骨折患者,非椎體骨折患者,骨折患者百分比（%）,,安慰劑,,PTH 20 mcg,,,65%**,53%*,,*P<0.02**P<0.001,Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001;344:1434.,1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上

54、椎體骨折的婦女接受平均18個(gè)月安慰劑20ug或40ug PTH（1-34）治療的隨機(jī)臨床研究,62,Version 10.0,BMD對(duì)藥物的反應(yīng),63,Version 10.0,降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）骨折風(fēng)險(xiǎn) *,64,Version 10.0,聯(lián)合用藥,兩種抗骨吸收藥物合用對(duì)BMD產(chǎn)生好處甚微阿侖膦酸鹽 + 雌激素阿侖膦酸鹽 + 雷諾昔芬利噻膦酸鹽+ 雌激素難以確定兩種抗骨吸收藥物合用的優(yōu)勢(shì)尚無(wú)骨折療效數(shù)據(jù)增加費(fèi)

55、用增加潛在的副作用阿侖膦酸鹽與PTH聯(lián)合用藥臨床療效不佳Black DM, et al. New Engl J Med. 2003;349:1207.,65,Version 10.0,65,其它藥物: 不是FDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥藥物,依替膦酸鈉（Etidronate）氟化鈉（Sodium fluoride）帕米膦酸鈉（Pamidronate）替勃龍（Tibolone）雷尼酸鍶（Strontium Ranelate）

56、氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,66,Version 10.0,66,治療指南,絕經(jīng)后女性和男性： NOF 指南糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）： 北美類風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR 指南,USA,67,Version 10.0,絕經(jīng)后女性或≥ 50歲的男性伴有以下情況，需要治療：髖部或椎體骨折者股骨頸或腰椎 T值 ≤ -2.5時(shí)股骨頸或腰椎T值在 -1 到 -2.5 之間， 且10年主要骨質(zhì)疏松相關(guān)骨