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1、抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 余楠生,為何治療骨質(zhì)疏松?,骨質(zhì)疏松易并有骨折——椎體、髖和前臂髖部骨折——1年內(nèi)死亡率20%(男>女) 其余有50%致殘耗資巨大:美國 年 US $150億 英國 年 US $ 14億 澳大利亞 年 US $ 70億具備有效安全的治療——減少骨折的危險,
2、骨質(zhì)疏松癥常見骨折,椎體骨折,腕關(guān)節(jié)周圍骨折(Colle’s骨折),髖關(guān)節(jié)周圍骨折,股骨粗隆間骨折 股骨頸骨折,循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE BASED MEDICINE,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)—實驗醫(yī)學(xué)—循證醫(yī)學(xué),被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實踐,從而為病人提供最佳醫(yī)療,好的RCTs,必須隨機雙盲
3、,對照組用安慰劑或陽性藥 試驗以骨折(包括髖部骨折)為終點研究 病例數(shù)足夠多,骨折的發(fā)生率才可靠。 隨訪時間至少3年 骨折下降率不低于40%才有價值,規(guī)范的RCT Randomised placebo-controlled clinical trials (隨機安慰劑對照臨床試驗),臨床前研究,觀察性研究,單個 RCT,證據(jù)的層次性,臨床經(jīng)驗,多個RCT薈萃分析,,,按循證醫(yī)學(xué)的要求,選擇抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)符合以下五項
4、,一 降低骨折率是首要的要求;二 相對危險度和統(tǒng)計的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)(率)來計算;,,三 臨床,實驗研究結(jié)果必須是隨機雙盲對 試驗;四 某種藥物如有幾個臨床試驗,應(yīng)有一致 結(jié)果;五 臨床,實驗研究結(jié)果全文應(yīng)發(fā)表在同行審查的 雜志上,不能以摘要的形式發(fā)表,否則它還不 是作為正式結(jié)果;,何人?何時?應(yīng)當(dāng)治療,決
5、定于個體的絕對骨折危險性年齡增長——約85%的骨折發(fā)生于>60歲婦女骨密度降低,有骨關(guān)節(jié)疾病癥狀有椎體或非椎體骨折史者家族有骨折,尤其母親髖部骨折史骨轉(zhuǎn)換增高者骨丟失的危險因素(甲旁亢、甲亢、糖皮質(zhì)激素、制動等),何人?何時?應(yīng)當(dāng)治療,,骨質(zhì)疏松并有骨折骨量減少并有骨折骨質(zhì)疏松者,抗骨質(zhì)疏松藥物治療的適應(yīng)征,骨量減少 —— 骨折危險性增加,但絕對危險性較低,建議隨訪1~3年給予抗骨質(zhì)疏松藥以減少骨量丟失,減少骨折
6、發(fā)生的危險性,骨量減少不伴骨折的婦女:意見不一,更年期癥狀 —— HRTBMD T值 > -1SD —— 不需治療BMD T值 -1 ~ -2.5SD —— 治療取決于年齡BMD T值 < -2.5SD —— 應(yīng)治療BMD T值 < -2.5SD + 骨折 —必須治療,小于60歲婦女:絕對危險性較低,BMD T值 > -1SD —— 不需治療BMD T值 -1 ~ -2.5SD —— 可考慮治療BM
7、D T值 < -2.5SD —— 應(yīng)治療BMD T值< -2.5SD + 骨折 —— 應(yīng)治療,大于60歲婦女:,根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推薦,骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險性,適應(yīng)證包括:1、椎體骨折2、髖部骨折3、椎體外骨折婦女且BMD T評分 <-1.5SD(非外傷性或輕度外傷后),4、BMD T評分<-2.0SD 不存在危險因素者5、BMD T評分<-1.5SD
8、+1個危險因素者,近期有學(xué)者提出>65歲的婦女,BMD T評分<-1.0SD也主張應(yīng)用藥物治療,如何選擇抗骨質(zhì)疏松的藥物治療?,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素 雷洛昔芬 維生素D + 鈣劑雌激素,降低髖部骨折的危險性,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素雷洛昔芬甲狀旁腺素活性維生素D,降低椎體骨折的危險性,給藥方式(口服,每周、每月或每年一次)骨骼外作用 —— 雷洛昔芬減少乳腺癌危險性,HRT治療更年期
9、癥狀,藥物選擇的其他影響因素:,尚無一致的意見阿侖膦酸鈉 有治療10年的資料降鈣素 有治療5年的資料雷洛昔芬 有治療4年的資料甲狀旁腺素 1.5年(適用于嚴(yán)重骨質(zhì) 疏松癥)注意停止藥物治療有骨重建、骨丟失的增加,結(jié)構(gòu)的損害,是否治療一段時間后,再間歇一段時間為好(未有定論),治療應(yīng)持續(xù)多長時間?,適合中國人的骨質(zhì)疏松癥治療方案探索?,中國人體表面積<白種人小劑量藥物治療;
10、小劑量、聯(lián)合藥物治療;間歇治療方案;,如何具體選擇,治療骨質(zhì)疏松性藥物?!,一、骨質(zhì)疏松癥骨折 骨質(zhì)疏松癥骨科圍手術(shù)期鮭魚降鈣素(密蓋息® )注射液50U/100U im.qd x 21D,,早期?急性期?,,二、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥阿侖膦酸納(福善美® 、固邦等) 10mg q.d.鮭魚降鈣素(密蓋息® )鼻噴劑 200U
11、 噴鼻 q.o.d,,慢性期?,,三、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥,雌激素雌技術(shù)受體調(diào)節(jié)劑(雷諾昔酚)1)婦科,內(nèi)分泌科等??剖褂?)明確適應(yīng)征3)個性化,女性病人?,,,四、骨質(zhì)疏松癥治療 ——輔助藥物(一),活性維生素D( αD3、羅蓋全)1)國人體內(nèi)活性維生素D形成因素豐富2)南方人比北方人接觸光機會多3) 有條件可用,,五、骨質(zhì)疏松癥治療
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