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文檔簡介
1、骨質(zhì)疏松的診斷與治療,郭松,骨質(zhì)疏松的定義,骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征,導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病。 --WHO定義(1994年) 骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征,導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。(2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南),定義-NIH(美國國立衛(wèi)生研究院) 骨質(zhì)疏松是一種以骨
2、強度降低為特征的骨骼疾病,致使病人的骨折危險性增高。,正常骨小梁,輕度骨質(zhì)疏松,中度骨質(zhì)疏松,重度骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松時椎體骨小梁分布的改變,目前全世界大約有2億人患骨質(zhì)疏松癥,其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見病的第6-7位。我國是世界上老年人口最多的國家,到本世紀中葉60歲以上的人口將占27%,達到4億人。我國多省市資料推算:我國骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)達6000-8000萬,男:女為1:2-3,居世界首位。,骨質(zhì)疏松的流行病學(xué),根據(jù)20
3、17年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會;《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》分析:預(yù)計在未來幾十年中國人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長期,據(jù)估計2015年我國骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)約為269萬例次,2035年約為483萬例次,到2050年約高達599萬例次,女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌之和,男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌。,骨質(zhì)疏松與骨折,骨質(zhì)疏松的最嚴重的后果
4、就是骨質(zhì)疏松性骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠端(Colles骨折)。,分 類,骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型),老年性骨質(zhì)疏松(II型),特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年,病因不詳繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營養(yǎng)異常、先天疾病、
5、慢性疾病、廢用退化引起。,危險因素,不可控制危險因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松危險高于黑人),老齡,女性絕經(jīng),母系家族史。可控因素:低體重,性激素低下,吸煙,過度飲酒,咖啡及碳酸飲料等,體力活動缺乏,飲食中鈣和VitD缺乏(光照少或攝入少),有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理,骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān),并與內(nèi)分泌、營養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險因素有關(guān)。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調(diào)節(jié)激素
6、的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素攝入不足。戶外運動減少。有研究表明,OP與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制,骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估工具,骨質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病,對個體進行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估,能我疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險比較多,2017年指南推薦國際骨質(zhì)疏松基金會(InternationaL Ostoporosis Foundation,IOF )
7、骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題,和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporsis self-assessment tool forAsians,OSTA),作為疾病風(fēng)險的初步篩查工具。,2016年國際骨質(zhì)疏松癥基金會( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 (1)您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼? (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況? (3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“
8、可的松、強的松”等激素類藥品嗎? (4)您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)? (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎? (6)您每天吸煙超過20支嗎? (7)您經(jīng)?;几篂a嗎?(由于消化道疾病或者腸炎而引起) (8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了? (9)女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)? (10)男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀? 只
9、要其中有一題回答結(jié)果為“是”,即為陽性。,2017年國際骨質(zhì)疏松癥基金會( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題1. 父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折? 2. 父母中一人有駝背狀況? 3. 實際年齡超過 40 歲?4. 成年后是否曾經(jīng)因為摔倒而造成骨折?5. 是否經(jīng)常摔倒 (去年超過一次),或者因為身體較虛弱而擔(dān)心摔倒? 6. 您四十歲后的身高是否減少超過 3 公分以上?7. 是否體重過輕?(BMI 值少于 19 kg
10、/m2) 8. 是否曾服用類固醇藥 (例如可的松,強的松) 連續(xù)超過 3 個月?9. 是否患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎? 10. 是否被診斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾??? 女性朋友請繼續(xù)回答以下問題: 11. 您是否在 45 歲或以前便已停經(jīng)? 12. 除了懷孕、更年期或切除子宮外,您是否曾停經(jīng)超過 12 個月13. 您是否在五十歲前切除卵巢并且沒有服用激素補充劑?男性朋友請繼續(xù)回答以下問題: 14. 是否曾經(jīng)因雄激素過低而出
11、現(xiàn)陽萎、失去性欲的癥狀? 15. 您是否每天飲酒超過兩單位?(啤酒1斤,葡萄酒3兩,烈酒1兩)16. 有長期吸煙習(xí)慣,或曾經(jīng)吸煙? 17. 每天運動量(包含做家事、走路、跑步等) 少于 30 分鐘?18. 不食用乳制品同時沒有服用鈣片? 19. 您每天從事戶外活動時間是否少于 10 分鐘,并且沒有服用維他命 D 補充劑,OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量(Kg)-年齡(歲)〕×0.2,臨床表現(xiàn),疼痛脊柱變形骨折(脆性骨折)
12、對心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響,1、疼痛,骨質(zhì)疏松患者,可出現(xiàn)腰背疼痛或者全身骨痛,疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn),夜間或負重活動時疼痛加重,并可能伴有肌肉痙攣,甚至活動受限。,2、脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松患者,因椎體壓縮性骨折,科出現(xiàn)升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科導(dǎo)致胸廓畸形,甚至影響心肺功能;嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常,引起便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕
13、微外力是發(fā)生骨折,骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸腰椎)髖部(股骨近端)前臂遠端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后,再骨折的風(fēng)險顯著增加。4、對心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響主要包括疾病帶來的心理異常(恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失),老年患者自主生活能力下降,及骨折后缺少與外界接觸和交流,均后給患者造成巨大的心理負擔(dān)。,,疼痛骨折脊柱變形,骨吸收增加,病情加重,,,骨質(zhì)疏松惡性循環(huán),活動減少臥床,,,骨質(zhì)疏松與疼痛的惡性循環(huán),診 斷
14、,骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化測定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩個方面:確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松我國已經(jīng)將骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容 國務(wù)院辦公廳.中國防治慢性病長期規(guī)劃(2017-2025年)〔EB/OL〕.(2017-02-14),骨密度測量,度密度是指單位體積或者單位面積所含骨量。骨密度測量方法較多:1、雙能X線吸收檢測法(D
15、XA)2、定量計算機斷層照相術(shù)(QCT)3、外周QCT(pQCT)4、定量超聲(QUS、不能用于臨床骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷)目前公認的骨質(zhì)疏松癥診斷標準是基于DXA測量結(jié)果。DXA主要測量部位是中軸骨,包括:腰椎和股骨近端,如腰椎和股骨近端測量受限,可選擇非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠端1/3,2017年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》,臨床上常用的推薦測量部位是腰椎1-4和股骨頸,,骨密度測定的臨床指
16、針,女性65歲以上和男性70歲以上的,無其他骨質(zhì)疏松危險因素。女性65歲以下和男性70歲以下,有一個或多個骨質(zhì)疏松的危險因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男,女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男,女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史,診斷標準,WHO推薦: 基于DXA測定:骨密度值低于同性別,同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常;降低1-2.5
17、個標準差之間為骨量低下(骨量減少);降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。,診斷標準,在絕經(jīng)前婦女或-2.0定義為“在該年齡的預(yù)期范圍內(nèi)”。,實驗室檢查與評估方法,骨形成指標:骨鈣素(OC),血漿堿性磷酸酶(ALP),骨源性堿性磷酸酶(BSAP),I型前膠原C端肽(PICP),I型前膠原N端肽(PINP)等。骨吸收指標:血漿抗酒石酸堿性磷酸酶(TPACP)
18、,I型膠原C端肽(S-CTX),尿I型膠原N端肽,尿I型膠原C端肽,尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標:血清鈣,血清磷,25(OH)維生素D3,1,25(OH)2維生素D3,血尿常規(guī),肝腎功能,PTH等,診斷流程,鑒別診斷,在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前,一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病,以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊?、性腺疾病、腎上腺疾病和腎上腺疾?。?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和
19、代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病,骨質(zhì)疏松癥重在早期診斷及早期預(yù)防。,盡早預(yù)防!長期預(yù)防!,預(yù)防及治療,初級預(yù)防:對象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危險因素,或骨量減少(-2.5〈T〈-1)者,應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥,預(yù)防最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預(yù)防:指已有骨質(zhì)疏松癥(T〈-2.5)或已發(fā)生過骨折,其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。,基礎(chǔ)措施,調(diào)節(jié)生活方式 1)富含鈣,低鹽和適量蛋白質(zhì)
20、的均衡膳食。 2)注意適當戶外活動,有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 3)避免嗜煙,酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 4)采取防止跌倒的各種措施:如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物,加強自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關(guān)節(jié)保護器)等。,防治骨質(zhì)疏松癥主要藥物,一、骨吸收抑制劑1、雙磷酸鹽 2、降鈣素 3、雌激素 4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二、骨形成促進劑甲狀旁腺激素類似物三、其他機制類藥物1、活性
21、維生素D及其類似物 2、維生素K2類 3、鍶鹽四、中藥制劑1、淫羊藿苷類制劑 2、人工虎骨粉制劑等,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,,指南,各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣劑的充足攝入為基礎(chǔ)措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause S
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