心臟驟停的處理剖析

1、,,心臟驟停的處理,心臟驟停的定義,心臟驟停(cardiac arrest)是指心泵功能突然停止，在立即干預(yù)下或可逆轉(zhuǎn)，否則引起死亡。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見為室性快速性心律失常(室顫和室速)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無(wú)脈性電活動(dòng)(pulseless electrical activity，PEA)。,心臟性猝死的定義,心臟性猝死(sudden cardiac death)是指由各種心臟原因引起的，以急性癥狀

2、發(fā)作后l小時(shí)內(nèi)意識(shí)驟然喪失為前驅(qū)的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。,治療途徑：正確的前提,在心臟驟停時(shí)，基本CPR 和早期除顫是頭等重要的，藥物治療是次等重要的。 在心臟驟停治療中使用的藥物很少有強(qiáng)有力的證據(jù)支持。 在開始CPR 和嘗試除顫后，存活者可以建立靜脈(IV)途徑，考慮藥物治療，并插入高級(jí)氣道。,中心 vs 周圍注入,在大多數(shù)復(fù)蘇過程中不需要中心靜脈導(dǎo)管。周圍通道不會(huì)干擾打斷CPR過程 。

3、如果復(fù)蘇藥物通過周圍靜脈途徑注入，彈丸式注入藥物，并緊接者給予20mL IV 液體彈丸式注入。抬高肢體10至20秒以加速藥物進(jìn)入中央循環(huán)。,骨內(nèi)（IO）插管,可購(gòu)買的成套設(shè)備可以方便在成人建立IO途徑。,氣管內(nèi)給藥,表明利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮，以及血管加壓素可以由氣管吸收。大多數(shù)藥物的最佳氣管內(nèi)給藥劑量仍不確定，但通常氣管內(nèi)給藥途徑的劑量是推薦的IV劑量的2至2.5倍。 對(duì)腎上腺素和利多卡因的實(shí)驗(yàn)表明用水稀釋較0.9％鹽

4、水稀釋可獲得更好的藥物吸收。,無(wú)脈性心搏驟停 ACLS流程圖,無(wú)脈性心搏驟停BLS步驟：呼救，進(jìn)行CPR給氧(條件許可)連接監(jiān)測(cè)/除顫(條件許可),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,VF/VT,停搏/無(wú)脈性活動(dòng)(PEA),給予1次電除顫：AED或手動(dòng) 雙向波200J，單向波360J立即恢復(fù)CPR,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫除顫后立即恢復(fù)CPR，當(dāng)建立IV/IO時(shí)，給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù),檢查節(jié)

5、律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,立即恢復(fù)CPR，5個(gè)循環(huán)，當(dāng)建立IV/IO時(shí)，給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù)考慮阿托品1mgIV/IO(針對(duì)停搏和PEA)，每 3-5m重復(fù)1次，直至3次,停搏和PEA轉(zhuǎn)10脈搏存在，開始 復(fù)蘇后治療,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫除顫后立即恢復(fù)CPR，考慮AAD治療， 胺碘酮300mg/次IV/IO，而后150mg/次或 利多卡因

6、首劑1-1.5mg/kg，然后半量 IV/IO，最大3次或3mg/kg，鎂劑負(fù)荷劑量1-2g/kg IV/IO(尖端扭轉(zhuǎn)VT)5個(gè)CPR周期后轉(zhuǎn)5,CPR期間按壓有力、迅速、復(fù)位、連續(xù)1個(gè)CPR循環(huán)=30：2；5個(gè)循環(huán)=2min避免過度通氣，確保氣道通暢并確認(rèn)氣管位置高級(jí)氣道建后，救助者不需CPR循環(huán)，應(yīng)不間斷 胸外按壓，人工呼吸頻率8-10次/m，每2m查心律根據(jù)心律每2m輪換按壓者尋找并治療可能病因：低血容量，

7、中毒，低氧血癥，低溫，張力性氣胸，高/低鉀血癥，栓塞(冠脈或肺)，酸中毒，心包填塞，創(chuàng)傷，低血糖,給予5個(gè)CPR周期,轉(zhuǎn)4,,,,,,,,,,,,,,,,,給予5個(gè)CPR周期,給予5個(gè)CPR周期,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2005 AHA,2005年 AHA CPR&ECC指南心動(dòng)過速診治流程圖,心動(dòng)過速有脈搏,-評(píng)估ABCs，必要時(shí)予以支持 -吸氧-檢

8、測(cè)ECG、BP、SPO2 -確定并治療可逆性病因,建立靜脈通道記錄ECG分析節(jié)律窄QRS波(<0.12),患者是否穩(wěn)定？不穩(wěn)定征象：神志改變、進(jìn)行性胸痛、低血壓或其他休克征象；注意：HR<150bpm時(shí)心率相關(guān)癥狀并不明顯,立即進(jìn)行同步電復(fù)律建立靜脈通道；如神志清、給 予鎮(zhèn)靜劑；不得延誤電復(fù)律。咨詢專家意見如發(fā)展為無(wú)脈性心搏驟停，參見,窄QRS波﹡節(jié)律是否規(guī)則？,寬QRS波﹡節(jié)律是否規(guī)

9、則？,嘗試刺激迷走神經(jīng)腺苷6mg iv。如無(wú) 效可再12mg iv。,心律是否轉(zhuǎn)復(fù)？征詢專家意見,如果心律轉(zhuǎn)復(fù)，可能為折返性SVT注意再次發(fā)作使用腺苷或長(zhǎng)效房室結(jié)阻滯藥 物(BBs，CCBs)治療復(fù)發(fā),如果心律未轉(zhuǎn)復(fù)，可能為房撲、異位興奮性房速或交界性心動(dòng)過速控制心率(BBs，CCBs)征詢專家意見病因治療,不規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速可能是房顫、房撲或MAT咨詢專家意見控制心率(BBs，CCBs；后者在有肺部疾病或

10、HF時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎),在評(píng)估期間 治療以下可能原因保證氣道通暢 -低血容量 -中毒征詢專家意見 -低氧血癥 -心包填塞準(zhǔn)備電復(fù)律 -酸中毒 -張力性氣胸 -高/低鉀血癥 -血栓(冠脈或肺) -體溫過低 -創(chuàng)傷(低血容量),如果是VT或不能肯定胺碘酮150mg10m iv最大劑量2.2g/24h準(zhǔn)備行同步電復(fù)律

11、如果是SVT伴差傳給予腺苷(Box7),如果是房顫伴差傳參見Box11如果為預(yù)激性房顫征詢專家意見避免阻滯房室結(jié)的藥物(如腺苷、地高辛、 CCBs等)使用AAD(胺碘酮150mg10m iv)如為多型性VT，征詢專家意見如為尖端扭轉(zhuǎn)性VT，予鎂劑(負(fù)荷量iv1-2g/5-60m,然后輸注),﹡注意：如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，回到Box4,1,2,3,4,5,癥狀持續(xù),,,,,,,窄,寬(>0.12),6,7,,,,規(guī)則

12、,不規(guī)則,,,,規(guī)則,不規(guī)則,,,,,,,未復(fù)律,復(fù)律,8,9,10,11,何時(shí)停止復(fù)蘇？,最后決定停止復(fù)蘇絕不能簡(jiǎn)單地以搶救時(shí)間而定 現(xiàn)在對(duì)于停止復(fù)蘇決定方面的資料很少。,停搏心律的用藥,到目前為止，沒有安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，在無(wú)脈性VT、VF、PEA或心臟停搏者復(fù)蘇的任何時(shí)間，使用任何一種血管加壓藥，能增加無(wú)神經(jīng)功能障礙存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于初次ROSC的恢復(fù)。,腎上腺素和血管加壓素,VF和無(wú)脈性VT心臟

13、停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)目前所有的研究，不管血管加壓素或腎上腺素的應(yīng)用次序如何，未顯示對(duì)患者治療哪種藥物更佳 復(fù)蘇時(shí)腎上腺素每3-5分鐘一次，血管加壓素可以替代第一或第二次腎上腺素使用。,阿托品,沒有前瞻性對(duì)照研究支持阿托品用于心臟停搏或慢PEA心臟驟停。一項(xiàng)針對(duì)已插管患者難治性停搏的回顧性研究表明，阿托品改善存活出院率，這項(xiàng)研究支持在停搏患者應(yīng)用阿托品。 心臟驟停時(shí)推薦阿托品用量為1mg IV，如果停搏持續(xù)，可每3-5分鐘重復(fù)使用

14、（最大總量為3次或3mg） 用于心臟停搏或PEA。,抗心律失常藥物,沒有證據(jù)證明人類心臟驟停常規(guī)使用任何抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。,已有證據(jù)不支持的措施,心臟驟停后起搏普魯卡因胺治療VF和無(wú)脈性VT去甲腎上腺素VF或無(wú)脈性VT心前區(qū)錘擊 心前區(qū)錘擊對(duì)BLS搶救者不推薦使用。根據(jù)其有限的有效證據(jù)，和已報(bào)道的潛在危害，在ACL

15、S時(shí)不推薦也不反對(duì)使用該法,,謝 謝,無(wú)脈性心搏驟停 ACLS流程圖,無(wú)脈性心搏驟停BLS步驟：呼救，進(jìn)行CPR給氧(條件許可)連接監(jiān)測(cè)/除顫(條件許可),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,VF/VT,停搏/無(wú)脈性活動(dòng)(PEA),給予1次電除顫：AED或手動(dòng) 雙向波200J，單向波360J立即恢復(fù)CPR,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫除顫后立即恢復(fù)CPR，當(dāng)建立IV/IO時(shí)，給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m

16、重復(fù),檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？,立即恢復(fù)CPR，5個(gè)循環(huán)，當(dāng)建立IV/IO時(shí)，給予腎上腺素1mgIV/IO，每3-5m重復(fù)考慮阿托品1mgIV/IO(針對(duì)停搏和PEA)，每 3-5m重復(fù)1次，直至3次,停搏和PEA轉(zhuǎn)10脈搏存在，開始 復(fù)蘇后治療,除顫器充電時(shí)繼續(xù)CPR，給予1次電除顫除顫后立即恢復(fù)CPR，考慮AAD治療， 胺碘酮300mg/次IV/IO，而后150mg/次或

17、 利多卡因首劑1-1.5mg/kg，然后半量 IV/IO，最大3次或3mg/kg，鎂劑負(fù)荷劑量1-2g/kg IV/IO(尖端扭轉(zhuǎn)VT)5個(gè)CPR周期后轉(zhuǎn)5,CPR期間按壓有力、迅速、復(fù)位、連續(xù)1個(gè)CPR循環(huán)=30：2；5個(gè)循環(huán)=2min避免過度通氣，確保氣道通暢并確認(rèn)氣管位置高級(jí)氣道建后，救助者不需CPR循環(huán)，應(yīng)不間斷 胸外按壓，人工呼吸頻率8-10次/m，每2m查心律根據(jù)心律每2m輪換按壓者尋找并治療可能病因

18、：低血容量，中毒，低氧血癥，低溫，張力性氣胸，高/低鉀血癥，栓塞(冠脈或肺)，酸中毒，心包填塞，創(chuàng)傷，低血糖,給予5個(gè)CPR周期,轉(zhuǎn)4,,,,,,,,,,,,,,,,,給予5個(gè)CPR周期,給予5個(gè)CPR周期,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2005 AHA,,心臟性猝死(sudden cardiac death)是指由各種心臟原因引起的，以急性癥狀發(fā)作后l小時(shí)內(nèi)意識(shí)驟然喪失

19、為前驅(qū)的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展及生命支持系統(tǒng)的應(yīng)用，從意識(shí)喪失到死亡可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，所以心臟性猝死有必要加以準(zhǔn)確理解 。,一、心臟性猝死的概念,,,,二、心臟性猝死高危病人的識(shí)別,每年多少病人死于心臟性猝死的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)非常困難。在美國(guó)大約每年有40-45萬(wàn)心臟驟停病人，約5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存，平均存活率僅為5％。,,,二、心臟性猝死高危病人的識(shí)別,SCD

20、的高危患者目前主要從一下幾方面加以考慮。既往有無(wú)發(fā)生過心臟驟停事件；有無(wú)發(fā)生過室性心動(dòng)過速；心肌梗塞后的患者；冠狀動(dòng)脈疾病患者；心衰患者；肥厚性心肌??；長(zhǎng)QT綜合癥；Brugada Syndrome等。,,,醫(yī) 療 水 平,1998年以來(lái)陸續(xù)開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、生理起搏器植入術(shù)、多腔起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮二尖瓣球囊成型術(shù)、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)、Amplatez傘堵術(shù)治療先天性心臟病、射頻消融治療各種快速心律失