心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

1、心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇,概念,我國(guó)SCD的發(fā)生率為每年41.84／10萬(wàn)，以13億人口推算，我國(guó)每年發(fā)生SCD 54．4萬(wàn)例。,病因,心臟,心臟,心肌損傷,呼吸,,,,代謝 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥,中毒,病理生理機(jī)制,,,機(jī)體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素影響心肌細(xì)胞代謝,,心臟驟停引起血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷,,全身缺血延續(xù)胸外按壓心排出量?jī)H為正常時(shí)的30%左右并隨著復(fù)蘇胸

2、外按壓時(shí)間的延長(zhǎng)而下降,,胸泵理論,心泵理論,復(fù)蘇期,,,,復(fù)蘇后期,,,,心臟驟停綜合癥（PCAS）：定義為嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙和衰竭。,腦損害,,心肌損害,缺血再灌注性損傷,心臟驟停綜合征pcas,心臟驟停的表現(xiàn),典型三聯(lián)癥：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,,心電圖表現(xiàn),SCD心電圖表現(xiàn)：,QRS波、ST段、與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動(dòng)波,脈搏消失的室性心動(dòng)過(guò)速,SCD心電圖表現(xiàn)：,Comp

3、any Logo,病史及體征,復(fù)蘇中注意向家人、目擊者和急救人員詢問發(fā)病過(guò)程。 有助于判斷發(fā)病原因和預(yù)后 包括：發(fā)病時(shí)是否被目擊、發(fā)生時(shí)間、當(dāng)時(shí)狀態(tài)、、服用藥物、開始復(fù)蘇時(shí)間、初始心電圖、已采取的急救措施。 查體的意義：1.檢查氣道是否通暢，有無(wú)異物； 2.尋找心臟驟停的依據(jù)； 3.

4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)蘇引起的并發(fā)癥。 查體必須保證CRP不受影響的前提下進(jìn)行。,復(fù)蘇的有效性監(jiān)測(cè),,,,,包括,冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）,：是主動(dòng)脈舒張壓和右房舒張壓的壓差。 CPP的高低決定心肌的血流量多少。CPP>15mmHg是復(fù)蘇成功的必須條件。 （有創(chuàng)）,中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2）,：是指復(fù)蘇過(guò)程中機(jī)體氧耗、動(dòng)脈血

5、氧飽和度和血紅蛋白濃度相對(duì)不變。 ScvO2能直接反應(yīng)心排血量。ScvO2正常波動(dòng)于60%~80%，如<40%，則自主循環(huán)恢復(fù)機(jī)會(huì)甚微。（有創(chuàng)）,呼氣末 CO2分壓（ETCO2）,：可作為心肺復(fù)蘇中反應(yīng)心排量的可靠指標(biāo)。 ETCO2與冠狀動(dòng)脈灌注壓、腦灌注壓變化呈正相關(guān)。 ETCO2<10mmHg提示預(yù)后不良。 (無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、靈敏）,心肺復(fù)蘇術(shù),,,,?心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resu

6、scitation）：為恢復(fù)心跳與呼吸而采取的緊急急救措施。,?初級(jí)目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)。?次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害。?終極目標(biāo)：出院存活率。,心肺復(fù)蘇的意義,CPR開始時(shí)間 CPR成功率 1分鐘 ＞90％ 4分鐘內(nèi) 60％ 6分鐘內(nèi) 40％

7、 8分鐘內(nèi) 20％ 10分鐘內(nèi) 0％,4-6分鐘是醫(yī)學(xué)上稱之為的救命“黃金時(shí)刻”,心肺復(fù)蘇的發(fā)展史,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),,,2

8、00020052010,美國(guó)的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來(lái)復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,對(duì)于施救順序，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B），減少首次按壓的延時(shí)，30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸,教材,指南,生存鏈的變化,教材生存鏈,新版指南：生存鏈一分為二

9、 院外急救體系 院內(nèi)急救體系,,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,生存鏈一分為二,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,6、人工呼吸,2、呼救,4、疏通氣道,5仰頭抬頦,3.放平患者心臟按壓,1判斷,,,,,心肺復(fù)蘇流程,一.判斷現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全,成功第一步,心肺復(fù)蘇流程,二.判斷意識(shí)及呼吸。,拍打雙肩，靠近雙耳大聲呼喊：喂！喂！檢查呼吸，同

10、時(shí)暴露胸腹部皮膚，觀察患者有無(wú)胸腹部起伏。當(dāng)判斷無(wú)呼吸或僅有嘆氣樣呼吸時(shí)立即求助EMSS，并立即開始CPR,心肺復(fù)蘇流程,三.擺放體位，檢查脈搏,1.仰臥位，暴露胸腹部2.翻身時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，保護(hù)頸部3.置于地面或硬板床4.救護(hù)人跪于病人右側(cè)5.與患者肩部平行,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)： 數(shù)數(shù)1001 1002 1003 1004 1005 1006 中、食指橫放頸部中央，旁開2指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處（向氣管一側(cè)輕按滑

11、動(dòng)2~3cm,時(shí)間<8秒）,心肺復(fù)蘇流程,四：胸外按壓,深度5~6cm,1.按壓部位：乳頭連線與胸骨交界處2.按壓通氣比30:2，每周期為5組3.兩人以上CPR時(shí)，每隔2分鐘交替做CPR，提高按壓質(zhì)量和頻率4.按壓頻率100-120次/分5.盡量減少中斷按壓時(shí)間，中斷按壓時(shí)間<10秒。,（教材）以每分鐘至少100次的按壓速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2015指南：對(duì)于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘100至120次的

12、速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。按壓深度：,按壓速率：,（教材）成人胸骨應(yīng)至少按下5cm。（最新指南）在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以至少5cm的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過(guò)大6cm,開放氣道及人工通氣,1.開放氣道方法,仰頭抬頜法,托頜法,BLS,人工通氣注意的問題：,電除顫,,先做5組CPR在使用除顫,心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室速時(shí)立即除顫再做5組CPR,雙向波除顫能量120J雙向切角指數(shù)波150-200J單向波除

13、顫使用360J,電除顫是終止心室顫動(dòng)的有效方法,盡早進(jìn)行CPR和使用除顫,電極位置正確放置點(diǎn)擊時(shí)所有人員不要接觸患者身體,小兒心肺復(fù)蘇,,,,,小兒心肺復(fù)蘇特點(diǎn),解剖學(xué)特點(diǎn),心臟驟停的特點(diǎn),生存鏈特點(diǎn),,1.頭部與身體的比例：枕凸明顯，容易使頭部前屈；頸部短、圓，不易觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)。2.氣管軟骨軟弱：易造成氣管塌陷；咽部軟組織松弛、舌體大，易后墜阻塞氣道。3.環(huán)狀軟骨氣道最窄：氣管插管市不可用力。4.嬰兒會(huì)厭柔軟。,小兒心臟驟停

14、多因呼吸功能障礙或心血管功能惡化的結(jié)果，多是繼發(fā)性的。注重呼吸支持，改善缺氧，心臟復(fù)蘇較成人復(fù)蘇時(shí)間更長(zhǎng)。,,1.預(yù)防心臟停搏2.早期有效心肺復(fù)蘇3.快速求救EMSS4.早期高級(jí)生命支持,小兒基本生命支持,仰頭抬頜法,,托頜法,判斷自主呼吸,口對(duì)口人工呼吸，先吹氣2次，每次約1秒，潮氣量以胸廓抬起為度,1.雙掌按壓法：適用于趁人和8歲以上。2.單掌按壓法：適用于1~8歲的小兒。3.平臥雙指按壓法：一手置于后背，另一手食指、中

15、指置于乳頭連線下方。4.單掌環(huán)抱按壓：適用于新生和早產(chǎn)兒5.雙手環(huán)抱按壓法：如圖。,■ 小兒胸外按壓深度大致為胸廓厚度的1/3-1/2為宜。■ 頻率為100次/分?！?按壓與通氣比值，單人30：2，雙人為15:2。,高級(jí)心血管生命支持,,,,人工氣道與機(jī)械通氣,機(jī)械通氣,,氣道管理,,,保持導(dǎo)管通暢導(dǎo)管保護(hù)導(dǎo)管套囊維護(hù),復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,,CPR--檢查心律--給藥--電除顫,,■靜脈途徑■氣管途徑■骨髓途徑,復(fù)蘇藥物的選

16、擇,腎上腺素,血管加壓素,,,1.胺碘酮：對(duì)CPR、電除顫、血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT，首選胺碘酮。2.利多卡因：作為無(wú)胺碘酮的替代藥物。3.鎂劑：能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。,小兒用藥,,,,,包括,1.給藥途徑,：首選靜脈給藥。復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺失敗3次或時(shí)間>90秒，為建立骨髓通路的指癥。,2.腎上腺素,用法：1:10 000腎上腺素溶液，0.01mg/Kg靜脈注射，5分鐘后重復(fù)。氣管內(nèi)給藥為0.1mg/Kg,3

17、.碳酸氫鈉,使用指癥：pH<7.20，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，高血鉀。足夠通氣狀態(tài)下，腎上腺素給藥后效果不佳科考慮使用。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,,,妊娠,淹溺的BLS,水中救起:注意自身安全，不必常規(guī)頸部固 定人工通氣：適當(dāng)清除異物，不必常規(guī)清除水分胸外按壓：2010指南要求先按壓，后啟動(dòng)救援，一般不在水中按壓其他情況處理:低溫治療，嘔吐物清除，脊髓損傷的搬動(dòng),電擊和雷擊,電擊（electric shoc

18、k）和雷擊 （lightning strikes）首位死因：電流直接作用于心肌導(dǎo)致室顫或心室靜止次位死因：呼吸停止和缺氧性心臟驟停 ◆電流經(jīng)過(guò)頭部抑制延髓呼吸中樞 ◆觸電時(shí)破傷風(fēng)樣膈肌和胸肌的強(qiáng)直抽搐 ◆長(zhǎng)時(shí)間的呼吸肌麻痹,電擊和雷擊的BLS,確認(rèn)急救現(xiàn)場(chǎng)安全，自身無(wú)受電擊的危險(xiǎn)迅速評(píng)估患者呼吸、循環(huán)狀況 無(wú)呼吸和脈搏，立即CPR，啟動(dòng)EMSS，盡早電除顫。注意CPR時(shí)間可能比一般要求的要長(zhǎng)(即不要輕易放棄)

19、處置復(fù)合性外傷 頭頸部和脊柱損傷，應(yīng)注意保護(hù)和制動(dòng) 去除燃燒的衣飾，避免進(jìn)一步燒傷等,低溫、保溫和復(fù)溫,低溫（尤其＜30℃）時(shí)，心臟對(duì)藥物、起搏刺激和除顫反應(yīng)性明顯下降，因此救治原則是在積極處理低體溫的同時(shí)進(jìn)行CPR。保溫：除去濕衣，避免暴露于低溫環(huán)境。復(fù)溫:根據(jù)患者有無(wú)灌注心律和體溫下降程度選擇復(fù)溫措施。 ◆按患者中心體溫將體溫下降程度分為： ★輕度低體溫（＞34℃）； ★中度低體溫（30

20、～34℃）； ★重度低體溫（＜30℃）。,復(fù)溫方式,◆復(fù)溫方式： ★被動(dòng)復(fù)溫：覆蓋保暖毯或置于溫暖環(huán)境 ★主動(dòng)體外復(fù)溫：通過(guò)加熱裝置 如熱輻射、強(qiáng)制性熱空氣通風(fēng)、熱水袋等 ★主動(dòng)體內(nèi)復(fù)溫：多為有創(chuàng)性技術(shù)復(fù)溫 如加溫加濕給氧（42～46℃）、加溫靜脈輸液（43℃）、腹腔灌洗、食管復(fù)溫導(dǎo)管和體外循環(huán)等,復(fù)溫方式的選擇,◆復(fù)溫方式的選擇： ★有灌注心律的輕度低體溫者

21、 —被動(dòng)復(fù)溫 ★有灌注心律的中度低體溫者 —主動(dòng)體外復(fù)溫 ★重度低體溫和無(wú)灌注心律心臟驟停者 —主動(dòng)體內(nèi)復(fù)溫,低溫的BLS,未出現(xiàn)心臟呼吸驟停，重點(diǎn)復(fù)溫一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停，CPR與復(fù)溫同等重要 人工通氣盡可能予加溫（ 32～34℃ ）加濕氧氣面罩通氣 低溫時(shí)除顫效果差，中心體溫＜30℃時(shí)，VF立即除顫一次，如仍VF，則

22、繼續(xù)CPR與復(fù)溫，等30℃以上再除顫 應(yīng)積極CPR同時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有復(fù)溫設(shè)備和條件的醫(yī)院救治,※創(chuàng)傷,創(chuàng)傷致心臟驟停的原因（復(fù)蘇成功率極低）氣道阻塞、嚴(yán)重開放性氣胸和支氣管損傷或胸腹聯(lián)合傷等導(dǎo)致缺氧心臟、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈等重要臟器損傷嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷影響生命中樞張力性氣胸或心臟壓塞導(dǎo)致心排出量急劇下降大量血液丟失導(dǎo)致低血容量和氧輸送障礙低溫環(huán)境下的損傷，繼發(fā)全身嚴(yán)重低溫,,創(chuàng)傷的院前現(xiàn)場(chǎng)急救（BLS）,重點(diǎn)是安全地解救

23、患者、妥善固定后迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行確定性創(chuàng)傷救治的醫(yī)療中心。創(chuàng)傷致心臟驟停的患者，應(yīng)立即CPR，并一邊持續(xù)CPR，一邊盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至能作決定性處置的醫(yī)院救護(hù)車上應(yīng)掌握時(shí)機(jī)電除顫開放氣道，適時(shí)氣管插管和靜脈輸液，但以不延誤轉(zhuǎn)運(yùn)為前提盡早診斷和處理創(chuàng)傷導(dǎo)致心搏驟停的原因 如低氧、高鉀血癥、低溫、張力性氣胸、心臟壓塞等 遇到多個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，注意搶救優(yōu)先次序,,妊娠,孕期心臟驟停2015（更新）：治療孕期婦女心臟驟停的

24、首要任務(wù)是提供高質(zhì)量CPR和減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力。如果宮底高度超過(guò)肚臍水平，徒手將子宮向左側(cè)移位有助于在胸部按壓時(shí)減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力2015（更新）：當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷，或無(wú)脈搏時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，即對(duì)孕婦做復(fù)蘇搶救顯然無(wú)效時(shí)，必須馬上實(shí)施瀕死剖宮產(chǎn)(PMCD)。如果孕產(chǎn)婦自主循環(huán)未恢復(fù)，則可在孕產(chǎn)婦心臟驟停出現(xiàn)，或復(fù)蘇搶救開始后4分鐘時(shí)考慮進(jìn)行PMCD,妊娠,必須盡力搶救母親和胎兒兩個(gè)生命，同時(shí)要考慮孕婦孕產(chǎn)期生理改變的因素。

25、正常妊娠時(shí)孕婦心排量、血容量增加50%孕20周、仰臥位時(shí)，子宮壓迫內(nèi)臟血管，回心血量減少，心排量下降25%孕婦體內(nèi)激素水平的改變，使胃食管括約肌松弛，增加反流的發(fā)生率,妊娠,危重癥孕婦預(yù)防心臟驟停措施左側(cè)臥位吸入純氧建立靜脈通路并靜脈輸液積極處理可能引起孕婦心臟驟停的可逆因素,妊娠的ALS,孕婦激素水平改變可以促使胃食管括約肌松弛，增加反流發(fā)生率由于膈肌抬高，胸外按壓可取胸骨中間稍上部位氣管插管時(shí)也應(yīng)按壓環(huán)狀軟骨，以防

26、止誤吸因孕婦可能存在氣道水腫，選用的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)較通常所用的小0.5～ 1.0mm應(yīng)考慮是否有必要行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，且急診剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)盡量在孕婦心臟驟停不超過(guò)5分鐘內(nèi)實(shí)施,氣道異物的阻塞與處理,Company Logo,誘因,預(yù)防,2、異物大小、形狀及停留時(shí)間：（1）不完全性阻塞：遠(yuǎn)端肺葉出現(xiàn)肺氣腫（2）完全性阻塞：阻塞性肺不張。病程較長(zhǎng)時(shí) 可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫。,解除氣道異物梗阻,腹部沖擊法,自行腹部沖擊法

27、,胸部沖擊法,小兒氣道異物處理,對(duì)意識(shí)喪失的解除方法,,,拍背/沖胸法,臥位腹部沖擊法,,1.可試用手清處口咽部可見異物。2.注意頭部擺放位置和氣道開放。3.Kelly鉗，環(huán)甲膜切開術(shù)。4.異物去除后繼續(xù)行胸外按壓。,小兒氣道異物處理,懷疑小兒氣道異物梗阻時(shí)，如患兒咳嗽有力，應(yīng)鼓勵(lì)連續(xù)自主咳嗽，以咳出異物。當(dāng)患兒咳嗽無(wú)力或呼吸困難明顯時(shí)，應(yīng)立即采取解除氣道梗阻措施。,1.拍背/沖胸法,2.Heimlich手法及臥位腹部沖擊法,同

28、成人,腦缺血損傷與腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇：是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治 措施。,,細(xì)胞性腦水腫,血管源性腦水腫,1.能量代謝障礙2.神經(jīng)細(xì)胞損傷3.細(xì)胞損傷的最終環(huán)節(jié),腦血流與代謝異常,腦占體重的2%，卻消耗機(jī)體20%的氧和糖。 腦功能維持極度依賴腦血流量（CBF）。 安靜時(shí)，CBF約為750ml/min，約占心輸出

29、量的15%。CBF取決于腦的動(dòng)、靜脈壓力差和腦血管的血流阻力。 腦灌注壓維持在80~100mmHg，使CBF保持穩(wěn)定。平均動(dòng)脈壓<60mmHg時(shí)，CBF開始下降。 當(dāng)CBF降至基礎(chǔ)值的35%時(shí)，腦的氧供和正常功能不能維持。 當(dāng)CBF降至基礎(chǔ)值的20%時(shí)，氧供完全中斷。1分鐘腦干功能停止；2~4分鐘無(wú)氧代謝停止；4~6分鐘不可逆腦損傷。ROSC后：CBF恢復(fù)最初幾分鐘為反應(yīng)性沖

30、血期，CBF較正常為高，隨后為遲發(fā)性低灌注期，此期可持續(xù)2~12小時(shí)。遲發(fā)性低灌注期的原因。腦功能維持極度依賴,臨床特點(diǎn),1.心臟停搏后快速實(shí)施CPR成功，患者即可清醒。2.復(fù)蘇后意識(shí)未恢復(fù)患者，多數(shù)持續(xù)1周；2-3周內(nèi)進(jìn)入植物狀態(tài)。3.最初睜眼是對(duì)疼痛的反應(yīng)，之后呼喚睜眼，不久后出現(xiàn)自動(dòng)周期睜眼。有時(shí)進(jìn)入睡眠，開始出現(xiàn)睡眠-醒覺周期。4.早期可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，但2-3周后開始消退。5.有明顯的握持反射。

31、6.瞳孔反射大多正常7.多數(shù)患者保留嘔吐、咳嗽、吸吮反射。8.下丘腦功能障礙：中樞性發(fā)熱、多汗、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等9.沒有情感反應(yīng)。10.植物狀態(tài)患者都有大小便失禁。,診斷,：任何原因所指的的植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上即可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)。,,1.認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。2.保持自主呼吸和血壓。3.有睡眠-覺醒周期。4.不能理解和表達(dá)語(yǔ)言。5.能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼。6.可有無(wú)目的性眼球追蹤運(yùn)動(dòng)。7.