心搏驟停與心肺復(fù)蘇

1、心搏驟停與心肺復(fù)蘇,包建龍,第一節(jié) 心搏驟停,一、概述,心搏驟停（sudden cardiac arrest，SCA） 是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的主要原因。心臟性猝死（sudden cardiac death） 是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)意識突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。,二、心搏驟停常見原因,心源性原因：1、冠心病

2、2、心肌病變 3、主動脈疾病非心源性原因：1、各種原因所致呼吸停止 2、嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失衡 3、突然意外事件 4、其他：低血容量、各種藥物中毒或過敏反應(yīng)、診斷性操作,三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷,1.心搏驟

3、停的臨床表現(xiàn)：（1）意識喪失，或全身短暫性抽搐（2）心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出（3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后停止（4）面色蒼白或發(fā)紺（5）瞳孔散大，固定,三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷,2.判斷較早而且最可靠的臨床征象——大動脈搏動消失成人——頸動脈、股動脈兒童——肱動脈,,注意事項,不要等待心搏驟停的所有臨床依據(jù)均具備才診斷不要因為聽心音、測血壓而浪費寶貴的搶救時間更不要等待心電圖證實以后才

4、開始搶救,時間就是生命,心搏停止： 10秒后昏迷 30-60秒后呼吸停止 4-6分鐘后大腦細胞可能發(fā)生不可逆損害搶救時間： 6分鐘-------0~4%成活率,第二節(jié) 心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation , CPR） 是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即

5、應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。,CPR的發(fā)展歷史,1955年，我國王永昶成功采用胸外心臟按壓搶救心臟驟?；颊?。1956年，Zoll首次成功應(yīng)用體外電除顫技術(shù)。1958年，Peter Safar發(fā)明口對口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明確提出胸外心臟按壓的概念。1961年，Lown等發(fā)明R波同步電復(fù)律技術(shù)。

6、,CPR------CPCR,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)建于1960年20世紀70年代，擴展為CPCR，更加注重腦保護和腦復(fù)蘇。2000年8月國際心肺復(fù)蘇新指南。2005年美國心臟學會（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南。,生存鏈（chain of survival）,心血管急救成人生存鏈摘自《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》摘要,生存鏈（chain of survival）,立

7、即識別心搏驟停并起動急救反應(yīng)系統(tǒng)盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心搏驟停后治療,基礎(chǔ)生命支持（ basic life support，BLS ）,BLS主要目的,迅速準確地判斷心、肺功能衰竭或停止。立即實施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)，以從體外支持患者的通氣、氧合和心泵循環(huán)功能。通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直致延續(xù)到建立高級生命救護或恢復(fù)自主的心跳、呼吸活動。,BLS關(guān)鍵步驟,立即識

8、別心搏驟停和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇快速除顫終止室顫,心肺復(fù)蘇的基本程序,C (circulation) 胸外按壓A（airway) 開放氣道B (breathing) 人工呼吸,1.在安全情況下，快速識別和判斷心搏驟停,（1）判斷患者反應(yīng)——10秒內(nèi)（2）啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)院外——120院內(nèi)——呼叫其他醫(yī)護人員 迅速置患者于復(fù)蘇體位，即仰臥位，頭、頸部應(yīng)與軀干保持在同一軸面上，將

9、雙上肢放置在身體兩側(cè)，解開衣服，暴露胸壁。,2.循環(huán)支持（ circulation , C）,（1）判斷大動脈波動 成人檢查頸動脈，方法是示指與中指并攏，從患者的氣管正中部位向旁滑移2~3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕觸頸動脈搏動。,檢查大動脈搏動注意事項,非專業(yè)救護者檢查無脈搏成功率只有10％(敏感性差)，而對有脈搏者有40％被認為無脈搏(特異性差)。即使醫(yī)務(wù)人員也需要較長時間檢查脈搏，而決定脈搏存在與否也有困難。醫(yī)

10、務(wù)人員檢查脈搏時間不應(yīng)超過10秒鐘。如果在10秒鐘內(nèi)不能確定脈搏，則應(yīng)立即開始胸外按壓。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時同時短暫檢查患者呼吸狀態(tài)。,（2）胸外按壓,胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸外按壓能使收縮壓峰值達到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。盡管胸外按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是對于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關(guān)重要。在VF SCA的患者，胸外按壓可以像電擊

11、（如除顫）一樣有效。如果意外發(fā)生后沒有電擊除顫，那么胸外按壓則尤其重要。,,心泵學說：通過有節(jié)奏地按壓胸骨下段可間接壓迫左右心室，使血液流入肺動脈和主動脈，使重要器官不致因供血中斷而發(fā)生不可逆損害。胸外按壓的機械刺激也有誘發(fā)心臟起搏的作用，有力于恢復(fù)自主心律。胸泵學說：按壓胸骨使胸內(nèi)壓大幅度增減，其壓力差可推動血液循環(huán)。,1）按壓部位的確定,成人——胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭連線之間的胸骨處 嬰兒——兩乳頭兩線之間的胸骨處

12、稍下方,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟2：胸骨與劍突交界 處向上二橫指,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接 觸胸壁進行按壓,2）胸外按壓方法,頻率——至少100次/分深度——至少5cm按壓/通氣——30:2,,8歲以下兒童——至少達到胸廓前后徑的1/3嬰兒——4cm兒童——5cm 雙人心肺復(fù)蘇時，兒童和嬰兒的按壓/通氣比例為15:2,胸外按壓的深度,按

13、壓胸骨的幅度為至少2英寸（5厘米），按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置。胸廓完全恢復(fù)原來位置可以使血流返回心臟，對有效的CPR是必須的，這一點應(yīng)該在培訓中強調(diào)。按壓與胸廓彈回/放松的時間接近1:1。按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓會產(chǎn)生重要的血流，將氧氣和能量傳送到心臟和大腦。2005年指南建議深度范圍為1至2英吋(約為4至5公分）時可能會導(dǎo)致混淆，因此2010年指南建議單一按壓深度。,胸外按壓的頻率,在大部分研究中，較多

14、按壓次數(shù)會提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會降低存活率。提供適當?shù)男夭堪磯盒枰匾暤牟还馐亲銐虻陌磯核俾?，更需要將重點放在盡量減少此 按壓的中斷。按壓速率不足或頻繁中斷 (或兩者皆有)會減少每分鐘實施的按壓總次數(shù)。按壓頻率是指按壓的速度，而不是實際每分鐘按壓的數(shù)量。實際的每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率，開放氣道、人工呼吸與AED分析引起中斷的次數(shù)和時間的共同影響。救護者必須竭盡全力減少胸外按壓的中斷。,胸外按壓的周期,指南推薦的有效周期為50％

15、，每次按壓后讓胸廓徹底恢復(fù)，按壓與胸廓彈回/放松的時間接近。在人類和豬的CPR研究中，胸廓恢復(fù)不徹底很常見，其中部分是在救助者疲勞時發(fā)生。在CPR的BLS中胸廓不完全回復(fù)可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動脈和腦灌注。為確保每次按壓后完全的胸部回彈，醫(yī)務(wù)人員每2分鐘輪換施行者,3.開放氣道（ airway , A）,仰頭抬頦/頜法(head tilt-chin lift)托頜法(jaw thrust),仰頭抬頦/頜法(head tilt

16、-chin lift),適用于沒有頭和頸部床上的患者。三步曲：頭后仰、托下頜、張口,托頜法(jaw thrust),疑似有頭、頸部創(chuàng)傷者，此法開放氣道比較安全。有一定難度，需要接受培訓。,4.人工呼吸（ breathing , B）,口對口呼吸，口對面罩、球囊-面罩、球囊對高級氣道通氣等人工呼吸方法。首次人工通氣為2次，每次通氣應(yīng)在1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進入肺部。,,人工呼吸頻率——10~12次/分，即每5

17、~6秒給予人工呼吸一次嬰兒和兒童——12~20次/分,（1）口對口人工呼吸,開放氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對口密封狀。每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓?，再進行第二次吹氣，時間超過1秒。深吸氣易致救護者頭暈。,按壓-通氣比值,對于成人，無論是單人施救還是雙人施救，均采用 30:2按壓-通氣比方案。兒童和嬰兒，單人施救用30:2按壓-通氣比CPR方案，雙人施救用15:2按壓-通氣比方案。新生兒采用3:1按壓-通氣

18、比方案。如果心臟停止已知是由心臟病因性心律不整所造成，應(yīng)考慮提高比率 (15:2)。,5.早期除顫（defibrillation , D）,終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。,,2010年CPR與ECC指南重新確認2005版建議院外——胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，盡快在3~5分鐘內(nèi)使用AED。院內(nèi)——有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，應(yīng)在等待除顫儀過程中進行心肺復(fù)蘇。非目擊的心搏驟停（>4分

19、鐘），則應(yīng)先進行5個循環(huán)30:2（大約2分鐘）的CPR，然后再除顫，其目的是現(xiàn)使心臟獲得灌注，從而使除顫更有效。,早期進行電除顫的理由,室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起。室顫最有效的治療是電除顫。除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%～10%。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán) 。,,無CPR,,延遲除顫,,

20、早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生存,,20%,生存,,30%,生存,%,,,%,,minutes,,2,2,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,早期除顫,早期電除顫的原則,早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實施CPR早期電除顫應(yīng)作為標準EMS

21、的急救內(nèi)容,爭取在心臟停搏發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓,急救人員行基礎(chǔ)生命支持的同時應(yīng)實施AED在有除顫器時,首先實施電除顫,AED,自動體外除顫儀（automated external defibrillator , AED）2010 年 AHA CPR 與 ECC 指南再次建議于較可能發(fā)生有人目擊心臟停止 (例如機場、賭場、運動場地) 的公開場所建立 AED 計劃。盡管證據(jù)有限，可以考慮于醫(yī)院設(shè)置AE

22、D，以利及早進行去顫 (于循環(huán)衰竭后 3 分鐘內(nèi)施予電擊的目標)，特別是在院內(nèi)員工不具心律確認技巧或極少使用去顫器的區(qū)域。,適應(yīng)癥：,室顫、室撲是最主要的適應(yīng)癥。還有就是無法識別R波的快速室性心動過速，由于無法同步直流電電復(fù)律，只能非同步電擊（相當于除顫）。 電復(fù)律治療異位性快速心律失常即時轉(zhuǎn)復(fù)成功率在室性心動過速和心房撲動幾乎達到100%，室上性心動過速和心房顫動則分別為80%和90%左右。,禁忌癥：,病史已多年

23、、心臟（尤其是左心房）明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動，伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房撲動，反復(fù)發(fā)作而藥物不能維持療效或伴病態(tài)竇房結(jié)綜征的異位性快速心律失常，均不宜用本法復(fù)律；有洋地黃類藥物或低血鉀時，暫不宜用電復(fù)律 。,自動除顫儀AED,自動除顫器(AED)的使用,AED開啟連接電極后可自動分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫，AED自動選擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按鈕。AED 在院前急救使

24、用廣泛，尤其適合于經(jīng)培訓的非醫(yī)務(wù)人員。使用AED的優(yōu)點包括人員培訓簡單,培訓費用較低,而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。影響我國推廣使用的主要在于電極片沒有國產(chǎn)化。,電極放置,2010 (對于舊版建議的修改)：為便于放置與教學，前方（右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方）--側(cè)壁(左電極板放在與左乳頭水平與腋前線交叉點）。根據(jù)各個病患的特質(zhì)，可考慮三種替代電極片位置 (前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 中的任何一種。理由：新

25、資料證明四種電極片放置方式 (前方-側(cè)壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 似乎在治療心房或心室心律不整上同樣有效。,除顫波形與能量值,2010(與 2005 版相同，并未變動)：到院前和院內(nèi)研究的資料指出，使用等于或低于200焦耳單相電擊之能量設(shè)定的雙相波形電擊，對于終止 VF 有同等或是較高的成功率。醫(yī)護人員應(yīng)為其各別波形使用制造商的建議能量劑量(120至200焦耳)。如果制造商的建議劑量不明確，可以考慮使用建

26、議之最大劑量進行除顫。如果無法取得雙相去顫器，單相去顫器也可以使用。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。,除顫波形與能量值,如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。2010(對于舊版建議的修改)：小兒除顫能量使用單相或雙相手動去顫器可考慮使用2焦耳/公斤的初步劑量。對于后續(xù)的能量值應(yīng)至少為4 焦耳/公斤；也可考慮使用更高的能量值，但不應(yīng)超過 10 焦耳/公斤或成人最大劑量

27、。,使用 AED 進行兒童、嬰兒除顫,2010(新版)：如果試圖使用 AED 為 1 至 8 歲的兒童進行去顫，施救者應(yīng)在可取得的狀況下使用小兒劑量衰減器系統(tǒng)。如果沒有具備小兒劑量衰減器系統(tǒng)的 AED，施救者應(yīng)使用標準的 AED。對于新生兒 (不滿 1 歲)，最好使用手動去顫器。如果無法取得手動去顫器，可以使用配備小兒劑量衰減功能的 AED。如果兩者都無法取得，可以使用不具備劑量衰減器的 AED。,電除顫方法,除顫時必須讓所有的人離開

28、病人，操作者不但要口頭命令同時要檢查，自己的身體也要離開病人。,手動除顫器的使用,除顫時正負電極必須安放在正確的位置。（同前）為加強電流傳導(dǎo)和避免皮膚燒灼傷，電擊板下應(yīng)涂導(dǎo)電膠或者用鹽水紗布，操作者要除顫時要用力壓電擊（相當于5公斤壓力）,（二）心肺復(fù)蘇效果的判斷,瞳孔：大----小面色及口唇：紅潤頸動脈搏動：出現(xiàn)神志：眼球活動，反射出現(xiàn)，抽搐自主呼吸出現(xiàn)：自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸,（三）注意事項,按壓者的更換

29、——每2分鐘換一下按壓者，5秒內(nèi)完成預(yù)防胃脹氣——吹氣時間要長，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓心肺復(fù)蘇的終止,心肺復(fù)蘇的終止,1.院前心肺復(fù)蘇的終止：恢復(fù)有效的自主循環(huán)。高級心血管生命支持搶救小組接手。施救者由于自身筋疲力盡不能繼續(xù)復(fù)蘇、處在對自身產(chǎn)生危險的環(huán)境中或者繼續(xù)復(fù)蘇將置其他人員于危險境地時。發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標準、確認為明顯死亡的標準或符合復(fù)蘇終止的規(guī)則。,復(fù)蘇終止的規(guī)則：,非院前急救人員或現(xiàn)場施