心臟驟停與心臟性猝死剖析

1、,,心臟驟停與心臟性猝死,,心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速性室性心律失常（室顫和室速），其次為換慢性心律失?；蛐呐K停搏，較少見的為無脈性電活動（PEA）。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中段，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡，罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。 心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由

2、心臟原因引起的自然死亡。我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬。若以13億人口推算，我國每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人。心臟性猝死發(fā)生率男性高于女性。,病因,絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。西方國家心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，這些冠心病患者中約75%有心肌梗死病史。心肌梗死后LVEF降低示心臟性猝死的主要預(yù)測因素；頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在，亦可預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險。各種心肌病引

3、起的心臟性猝死占5%-15%，示冠心病易患年齡前（＜35歲）心臟性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。此外還有離子通道病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等。,病理,冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。病歷研究顯示在心臟性猝死患者急性冠脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為15%-64%，但有急性心肌梗死表現(xiàn)者僅為20%左右。 陳舊性心肌梗死亦是常見的病理表現(xiàn)，心臟性猝死患者也可見左心室肥厚，左心室肥厚可與

4、急性或慢性心肌缺血同時存在。,病理生理,心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，它的發(fā)生是冠狀動脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經(jīng)張力改變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果。但這些因素相互作用產(chǎn)生致死性心律失常的最終機制尚無定論。嚴重緩慢性心律失常和心臟停搏是心臟性猝死的另一重要原因。其電生理機制是當(dāng)竇房結(jié)和（或）房室結(jié)功能異常時，次級自律細胞不能承擔(dān)起心臟的起搏功能，常見于病變彌漫累及心內(nèi)膜下普肯野纖維的嚴

5、重心臟疾病。無脈性電活動，過去稱電-機械分離（EMD）是引起心臟性猝死的相對少見的原因，可見于急性心肌梗死時心室破裂、大面積肺梗死時。非心律失常性心臟性猝死所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。,臨床表現(xiàn),心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分為4個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。心臟驟停：心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。心臟驟停剛發(fā)生時腦中尚存少量含

6、氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡：從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間。心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其他常見原因有繼發(fā)感染、低心排血量及心律失常復(fù)發(fā)等。,心臟驟停的處理,心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不

7、同的情況，院外猝死生存率﹤5%。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復(fù)蘇（CPR）和盡早進行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇分為初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇，可按照以下順序進行。,,（一）識別心臟驟停：首先需要判斷患者的反應(yīng),快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（無呼吸或喘息）并以最短時間判斷有無脈搏（10秒內(nèi)完成）。如判斷患者無反應(yīng)時，應(yīng)立即開始初級心肺復(fù)蘇。,,（二）呼救：在不延緩實施心肺復(fù)蘇的同時，應(yīng)設(shè)法（打電話或呼叫他人打電話）通知并啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)，有

8、條件時尋找并使用自動體外除顫儀（AED）。,,（三）初級心肺復(fù)蘇：即基礎(chǔ)生命活動的支持（BLS），一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進行。首先應(yīng)使患者仰臥在堅固的平面上，在患者的一側(cè)進行復(fù)蘇。主要復(fù)蘇措施包括人工胸外按壓、開通氣道和人工呼吸。強調(diào)胸外按壓最重要，將心肺復(fù)蘇程序由ABC修改為CAB。 1.胸外按壓和早期除顫：胸外按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時，血流產(chǎn)生的原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機制和心泵機制。通過胸外

9、按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流。 人工胸外按壓時，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，救助者跪在其旁。若胸外按壓在床上進行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。,,胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓

10、時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，放松時雙手不要離開胸壁，按壓和放松的時間大致相等。高質(zhì)量的胸外按壓要求以足夠的速率和幅度進行按壓，按壓頻率至少為100次/分；成人按壓胸骨的幅度至少為,,5cm，兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（兒童約5cm，嬰兒約4cm）。保證按壓后胸廓回彈至原來位置；盡可能減少胸外按壓的中斷，若中斷也應(yīng)將中斷控制在10秒內(nèi)。 胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或心

11、臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。,,心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心肌細胞瞬間同時除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。由于室顫是非創(chuàng)傷心臟驟停患者最常見的心律失常，CPR的關(guān)鍵起始措施示胸外按壓和早期除顫。如果具備AED，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用CPR和AED。由于AED便于攜帶、容易操作，能自動識別心電圖并提示進行除顫，非專業(yè)人員

12、也可以操作。盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷，每次點擊后要立即進行胸外按壓。 2.開通氣道：保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法開放氣道。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額,,用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，若有義齒松動應(yīng)取下。 3.人工呼吸：開放氣道后首先進行2次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣1秒以上，保證足夠的潮氣量

13、使胸廓起伏。無論是否有胸廓起伏，兩次人工通氣后應(yīng)該立即胸外按壓。 氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時間或條件不允許時，可以采用口對口、口對鼻或口對通氣防護裝置呼吸。 首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手拇指與示指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用嘴唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保呼吸時有胸廓起伏。施救者實施人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣。無論是單人還是雙人進行心肺復(fù)蘇時

14、，按壓和通氣的比例為30：2，交替進行。上述通氣方式只是臨時性搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊,,擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥，但同時應(yīng)避免過度通氣。（四）高級心肺復(fù)蘇：即高級生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)。主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。心電圖、血壓、脈搏

15、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續(xù)監(jiān)測，必要時還需要進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。,,1.通氣與氧供：若患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣的目的示糾正低氧血癥。院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機，需要根據(jù)血氣分析結(jié)果進行呼吸機參數(shù)調(diào)整。 2.電除顫、復(fù)律與起搏治療：心臟驟停時最常見的心律失常是室顫。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復(fù)有效的心

16、律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。終止室顫最有效的方法是電除顫，時間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%，故盡早除顫可顯著提高復(fù)蘇成功率。,,心臟停搏與無脈電活動時電除顫均無益。 除顫電極的位置：最常用的電極片位置是指胸骨電極片置于患者右鎖骨下方，心尖電極片放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。其他位置還有左、右外側(cè)旁線處的下胸壁，或者心尖電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置,鄭州市第三人民醫(yī)院