心臟性猝死指南解

1、素機(jī)預(yù)防,內(nèi)一科,段色白,心衰及心?；颊哜赖奈ｋU(xiǎn)分層及預(yù)防,內(nèi)一科,段色白,背景,猝死占總死亡人數(shù)的15-32%，可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。如何準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)和有效防治SCD一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC) 策劃、組織多國(guó)專家、科學(xué)家成立SCD工作小組，并于2001年頒布了有關(guān)SCD防治指南。（對(duì)SCD的病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)分層、預(yù)防等提出了建議）,

2、概念,定義：由于心臟的原因，在急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)突然意識(shí)喪失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心臟病存在，但死亡的時(shí)間和方式是無(wú)法預(yù)料的。（歐洲心臟病協(xié)會(huì)）強(qiáng)調(diào)SCD是由心臟病所致，而且是在不可預(yù)料的、在瞬間發(fā)生的。SCD分為冠脈性和非冠脈性。由于SCD發(fā)生的時(shí)間和方式是不可預(yù)知的，所以對(duì)SCD的防治實(shí)際上就是對(duì)高?；颊呋A(chǔ)疾病進(jìn)行治療。,,1、普通人群中的心臟性猝死2、心梗和心衰患者SCD的危險(xiǎn)分層和防治3、其他SCD

3、高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和防治 肥厚型心肌病 右室型心肌病 擴(kuò)張型心肌病 長(zhǎng)QT綜合征 主動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 預(yù)激合合征

4、 竇房節(jié)和房室傳導(dǎo)異常 運(yùn)動(dòng)員心臟 Brugada綜合征,一、危險(xiǎn)分層,1、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)：年齡、性別、吸煙史、心梗史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史、收縮壓、心率、心功能分級(jí)等。2、LVEF:LVEF降低是總死亡率和SCD的一個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素。LVEF<15-20%時(shí)，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常與緩慢性心律失?；?/p>

5、電機(jī)械分離有關(guān)；LVEF為31-40%、21-30%、<20%時(shí)，年心律失常死亡率分別為3.2%、7.7%、9.4%。通常與觸發(fā)因素（室早、非持續(xù)性室速）或調(diào)節(jié)機(jī)制（自主神經(jīng)功能異常）等結(jié)合分析，進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。,,3、室性早搏：GISSI-2研究表明，頻發(fā)室早是心梗后6個(gè)月內(nèi)SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不受溶栓治療的影響，但在接受溶栓治療的患者中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值更大。4、非持續(xù)性室速：溶栓前時(shí)代，能較好地預(yù)測(cè)心梗后患者的

6、總死亡率和心律失常的死亡率。溶栓時(shí)代，非持續(xù)性室速與SCD危險(xiǎn)性的關(guān)系尚不清楚。并非SCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與EF 值、電生理檢測(cè)聯(lián)合使用，對(duì)于識(shí)別MI后是否處于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。,,5、心室晚電位：SAECG（信號(hào)平均心電圖）檢測(cè)到的心室晚電位是心梗后出現(xiàn)心律失常事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持續(xù)性室速者，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值提高。6、自主神經(jīng)有關(guān)指標(biāo)：靜息心率、HRV

7、、壓力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息為交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱，則發(fā)生SCD的危險(xiǎn)增加。升高的靜息心率增加SCD的危險(xiǎn)性。如果同時(shí)出現(xiàn)低的HRV或 BRS和 LVEF<35%，則提示發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性大。65歲以上者HRV的預(yù)測(cè)效果強(qiáng)于BRS，65歲以下者推薦使用BRS,,心梗后的自主神經(jīng)指標(biāo)是不依賴于EF值、室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子。心梗后的患者如同時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能和EF值均降低，提示患者S

8、CD高危，使用胺碘酮能顯著降低死亡率。心率漂移是另一個(gè)提示迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，是心臟性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。,,7、復(fù)極參數(shù)：QT離散度——與心梗后SCD的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。目前因缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法和公認(rèn)的正常值，預(yù)測(cè)價(jià)值受到限制。T波電交替——是預(yù)測(cè)發(fā)生致命性心律失常和猝死危險(xiǎn)的獨(dú)立、有意義的指標(biāo)。在預(yù)測(cè)室性心律失常上和電生理檢查有同等價(jià)值（敏感性93%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值28%）。與心室晚電位結(jié)合，可達(dá)到最高的陽(yáng)性

9、預(yù)測(cè)價(jià)值。,,8、電生理學(xué)檢測(cè)：如果未出現(xiàn)自發(fā)性室速，不推薦使用電生理學(xué)檢測(cè)作為心梗后發(fā)生SCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。9、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈的開通：開通與否是心梗后患者心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前無(wú)直接證據(jù)支持心梗后患者常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，冠造不主張用于心梗后SCD的危險(xiǎn)評(píng)估。,二、預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常，采取的治療措施以預(yù)防持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。包括：藥物治療、冠脈血運(yùn)重建、

10、ICD1、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、降脂藥、溶栓和抗栓治療、冠脈血運(yùn)重建等無(wú)直接電生理效應(yīng)的治療方法，已經(jīng)被證實(shí)可改善心梗后和心衰患者的臨床預(yù)后，有效降低死亡率；2、硝酸酯類藥物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用不大，除非患者有心絞痛或心衰，對(duì)于心梗后病人不建議常規(guī)使用硝酸酯類藥物；3、鎂制劑在AMI時(shí)的使用是否有益存在爭(zhēng)議；4、強(qiáng)心藥物： 血性心衰患者應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)增加因SCD的

11、死亡率；DIG研究：地高辛雖然減少患者因心衰惡化住院的次數(shù)，但是對(duì)總死亡率的影響為中性結(jié)果。,,5、鈉通道拮抗劑（ⅠA、ⅠB、 ⅠC）對(duì)心梗后伴有室性心律失常有害無(wú)益。 6、ß受體阻滯劑（包括卡維地洛）能改善心梗和心衰患者的預(yù)后，比不用藥者減少SCD43-51%。建議AMI和心梗后、心衰患者預(yù)防性使用。7、胺碘酮：具有多種電生理作用，可降低心梗和心衰患者SCD的發(fā)生率，但對(duì)總死亡率無(wú)影響。對(duì)于有癥狀的非持續(xù)性室速

12、和房顫甚至伴有充血性心衰患者應(yīng)用胺碘酮是安全的，但對(duì)于改善預(yù)后并非首選。8、鈣通道阻滯劑：對(duì)AMI和心梗后患者不降低總死亡率，不推薦用于致命性室性心律失常高?；颊叩念A(yù)防性治療。9、 ICD：為SCD的預(yù)防提供了一個(gè)新的有效手段。,,二級(jí)預(yù)防：是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生心臟驟?；驎炟市?低血壓性室速患者所進(jìn)行的預(yù)防性治療措施。1、導(dǎo)管射頻消融術(shù)：只推薦用于藥物治療無(wú)、效且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速。導(dǎo)管射頻消融術(shù)能有效終止60-90%心梗后患

13、者藥物治療無(wú)效的室速發(fā)作，但室速再發(fā)率40%，并有2%的急性并發(fā)癥，不能提高患者的長(zhǎng)期存活率。,,2、外科手術(shù)：冠心病伴有室速的外科手術(shù)治療目的在于降低SCD 的危險(xiǎn)性。但隨著ICD的廣泛應(yīng)用，手術(shù)的價(jià)值值得重新考慮。外科手術(shù)有可能改善患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量，對(duì)病人預(yù)后無(wú)明顯影響。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，并已經(jīng)證實(shí)其他治療方法無(wú)效的心律失?；颊?，仍可考慮手術(shù)治療。3、 ICD：三個(gè)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)AVID、CASH、CIDS結(jié)果，ICD與藥物

14、相比能降低死亡率，ICD優(yōu)于胺碘酮。,小結(jié),一致認(rèn)為對(duì)于有選擇的SCD高?；颊逫CD能改善其預(yù)后，心梗后患者伴有嚴(yán)重左室功能損害（EF<?0.35)和無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速且能由程控電刺激誘發(fā)持續(xù)性室速的患者，ICD可達(dá)有效一級(jí)預(yù)防作用。曾發(fā)生過(guò)持續(xù)性和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，大多數(shù)情況均應(yīng)首選ICD治療，除非患者拒絕或同時(shí)有其他疾患致使患者存活時(shí)間有限。心律失常有一過(guò)性誘因（如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物副作用等）