心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防分析解析

1、,心臟性猝死(SCD)的一級(jí)預(yù)防,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,2006年8月18日，著名小品演員、國(guó)家一級(jí)演員高秀敏因突發(fā)性心臟病在長(zhǎng)春去世，年僅46歲,如果能早期診斷她為SCA高危患者，結(jié)局會(huì)是什么呢？,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝,如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結(jié)局會(huì)是什么呢？,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,2007年6月23日下午，著名相聲演員侯耀文在北京家中心

2、臟病突發(fā)猝死,如果能早期診斷他為SCA高?；颊?，結(jié)局會(huì)是什么呢？,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,2012年11月25日上午，中國(guó)殲15艦載機(jī)項(xiàng)目總指揮羅陽(yáng)，在大連執(zhí)行任務(wù)時(shí)，突發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)搶救無(wú)效在工作崗位上殉職，享年51歲,直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）,2013年3月6日上午，第十二屆全國(guó)人大代表、杭州市委副書記、市長(zhǎng)邵占維同志在出席全國(guó)兩會(huì)期間，突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡，終年58歲。據(jù)專家診斷死因?yàn)閻盒孕穆墒С?dǎo)致的心源性猝死,

3、直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,2013年7月10日上午，武警西藏總隊(duì)司令員（正軍職）、全國(guó)人大代表郭毅力同志（少將警銜），因突發(fā)心臟病，經(jīng)全力搶救無(wú)效，因公殉職，終年56歲,心臟性猝死的預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防,,,院外存活率<1%,如何救治>99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二級(jí)預(yù)

4、防,一級(jí)預(yù)防,,,SCD的預(yù)防,SCD的一級(jí)預(yù)防,基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療,SCD的一級(jí)預(yù)防(1),基礎(chǔ)疾病治療先心病、慢性風(fēng)濕性瓣膜病盡早行 介入或手術(shù)治療冠心病者行血運(yùn)重建術(shù)：占SCD的 50%~70% - 對(duì)緩慢心律失常者植入心臟起搏器- 對(duì)快速性心律失常者行射頻消融術(shù),SCD的一級(jí)預(yù)防(1),去除各種誘因糾正電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作負(fù)荷,SCD的一級(jí)預(yù)防,基礎(chǔ)疾病治

5、療藥物治療ICD治療,SCD的一級(jí)預(yù)防(2),藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑 胺碘酮 非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,挪威噻嗎洛爾試驗(yàn)及β-受體阻滯劑心臟發(fā)作試驗(yàn),Nuttall SL, Toescu V, Kendall MJ. BMJ. 2000;320:581.,,CAPRICORN試驗(yàn) - TRIAL RESULTS -,Dargie HJ et al. Eur J

6、Heart Fail. 2000;2:325-332.,,CIBIS II試驗(yàn) - RESULTS -,,,,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet. 1999;353,,–,–,–,–,,,MERIT-HF試驗(yàn) - RESULTS

7、 -,,MERIT-HF Study Group.,Lancet,1999;,353,:2001,–,7.,0,0.5,1.0,1.5,Relative risk for mortality,Relative risk (95% CI),,,Mortality,Metoprolol CR/XL better,Risk,reduction,(%),,,,,Total mortality,Cardiovascular mortality,S

8、udden death,Death from worsening,heart failure,34,38,41,49,,,,,,,,,,,,,0.0062,0.00003,0.0002,0.0023,P,β受體阻滯劑在SCD中預(yù)防作用,SCD的一級(jí)預(yù)防(2),藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑 胺碘酮 非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,胺碘酮在SCD 中的預(yù)防作用,,Connolly SJ. M

9、eta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R–3R.,A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD,,胺碘酮對(duì)SCD影響的meta分析-RESULTS-,胺碘酮能顯著降低心梗和心衰患者SCD的累積危險(xiǎn)度,SCD的一級(jí)預(yù)防(2),藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑 胺碘酮 非抗心律失常藥

10、物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,,,,ACEI、ARB及醛固酮抑制劑在SCD中的預(yù)防作用,SCD的一級(jí)預(yù)防(2),藥物治療抗心律失常藥物β受體阻滯劑 胺碘酮 非抗心律失常藥物ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,,Statins,Placebo or no treatment,SCD 死亡率下降19%p=0.003,Levantesi G et al .Meta-analysis of ef

11、fect of statin treatment on risk of sudden death.Am J Cardiol. 2007;100:1644-1650.,Statins 在SCD中的預(yù)防作用:meta分析,SCD的一級(jí)預(yù)防,基礎(chǔ)疾病治療藥物治療ICD治療,SCD的一級(jí)預(yù)防(3),ICD治療 – 臨床試驗(yàn) – 適應(yīng)證 – 困難及希望,ICD預(yù)防猝死:一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn),其中共同的入選標(biāo)準(zhǔn)：左室收縮功能障礙,未

12、 發(fā)現(xiàn)致命室性心律失常的猝死高?；颊進(jìn)ADIT MADIT IIDEFINITECOMPANIONMUSTTSEARCH-MISCD-HeFTCABG-patchDINAMIT,,,能夠顯著降低總死亡率,無(wú)顯著性意義,ICD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),MADIT MUSTT MADIT-IISEARCH-MI,與心肌梗死后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn),,SCD的一級(jí)預(yù)防(3),SCD-HeFTCOMPANION DEFINI

13、TE,,與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn),ICD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),SCD一級(jí)預(yù)防(3),一級(jí)預(yù)防中ICD能明顯降低死亡率,MADIT、 MADIT-II及SEARCH-MI: 對(duì)心梗后的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT: 對(duì)有冠心病、低EF、無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率DEFINITE : ICD有效降低非缺血性心臟病伴心功能不全患者的總死亡率SCD-HeFT: ICD有效降低心衰患者的死亡率

14、COMPANION: CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific

15、 Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,,ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過(guò)二級(jí)預(yù)防,1,3, 4,2,5,

16、7,6,一級(jí)預(yù)防比二級(jí)預(yù)防降低死亡率更明顯,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,SCD的一級(jí)預(yù)防(3),ICD治療 – 臨床試驗(yàn) – 適

17、應(yīng)證 – 困難及希望,心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(jí)（MADIT I、 DINAMIT ）NYHA II或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(jí)（MADIT II）心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40％,且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治療適應(yīng)證指南（一級(jí)預(yù)防）,SCD的一級(jí)預(yù)防(3),ICD治療 – 臨床試驗(yàn) – 適應(yīng)證 – 困難及希望,一級(jí)預(yù)防的困難,最理想的費(fèi)用--效益比是多少？用LVEF篩選高危的患者是否可靠？醫(yī)師認(rèn)識(shí)到一級(jí)預(yù)防重要性嗎？患者及家屬愿意接受ICD治療嗎？,困難（1）: 費(fèi)用--效益比,在美國(guó)大約有50萬(wàn)醫(yī)保患者能夠安

20、 裝ICD用于一級(jí)預(yù)防在中國(guó)，能夠安裝ICD用于二級(jí)預(yù)防 患者為數(shù)不多，用于一級(jí)預(yù)防更少ICD用于一級(jí)預(yù)防的花費(fèi)-效益比多 少才比較合理？,ICD用于一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用效益比,Sander GD. N Engl J Med. 2005;353:1471-80.,困難(1）: 平衡點(diǎn)? 降低費(fèi)效比,ICD,ICD費(fèi)用一級(jí)預(yù)防人群,醫(yī)療資源,困難(2）: 高?；颊吆Y選,目前篩選一級(jí)預(yù)防患者標(biāo)準(zhǔn)---LVEF這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

21、可靠嗎？是唯一標(biāo)準(zhǔn)嗎？還有其他標(biāo)準(zhǔn)嗎？,ICD在一級(jí)預(yù)防中的效率,ICD能夠挽救生命，但是為什么僅在大約20%患者中發(fā)揮作用呢？,Stevenson LW. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):101-3. Saxon LA, Bristow MR, Boehmer J,et al. Circulation. 2006 ;114:2766-72. Moss AJ, Greenberg H, Ca

22、se RB et al. Circulation. 2004 Dec 21;110(25):3760-5.,困難(3): 對(duì)一級(jí)預(yù)防重要性認(rèn)識(shí)不足,無(wú)論是心內(nèi)科醫(yī)師，還是非心 內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于ICD在SCD一級(jí)預(yù) 防的認(rèn)識(shí)不夠---遺漏患者對(duì)需要ICD治療的患者教育不 夠---放棄治療,前景光明 道路曲折,新的指南學(xué)習(xí)和教育：醫(yī)生和患者生命無(wú)價(jià)，以人為本期待新的更可靠篩選高?；颊叩姆椒?學(xué)習(xí)和教育：醫(yī)生和患者

23、,----Albert Einstein,醫(yī)保政策進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)水平的提高,生命無(wú)價(jià) 以人為本,篩選高-高?；颊?左室射血分?jǐn)?shù)<30%T波交替:有可能繼EF之后，又一重 要的預(yù)測(cè)因子電生理檢查?Holter?信號(hào)平均技術(shù):ECG除極和復(fù)極異常?HRV發(fā)現(xiàn)心臟自身調(diào)節(jié)功能異?；驂?力感受低下?,,<2000,544,000,,ICD在中國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀,,植入ICD總數(shù)/年,需要植入ICD總數(shù)/年,我國(guó)一項(xiàng)I