心臟猝死cid預(yù)防分析

1、北京協(xié)和醫(yī)院 方全2012年11月18日于 北大人民醫(yī)院,,心臟性猝死與ICD（一級/二級）預(yù)防,美國資料：心血管病是最主要死因（2008年）,美國資料：心血管病死亡（1900-2008）,美國資料：不同性別心血管病死亡（1900-2008）,心臟性猝死高居不下！,,雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；但是心臟性猝死并沒有下降。超過60%的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死,,Goraya TY, et al. Am

2、J Epidemiol. 2003; 157:763-770.Centers for Disease Control. 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 57: 123-126,心肌梗死與心臟驟停,75%的心臟性猝死患者有心梗病史心梗后一年猝死發(fā)生率明顯增加以下危險因素患者5年SCD發(fā)生率達(dá)到32%心梗史非持續(xù)性，可誘發(fā)，不可抑制性室速LVEF ≤ 40%,Sudden Cardia

3、c Arrest Fast Facts. HRS. www.hrsonline.orgRisk factors for sudden cardiac death. www.heartinstitute.org.au/Community/scdMain.aspBuxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,美國心臟性猝死特點(diǎn)高發(fā)生、低存活、難復(fù)蘇,每年心臟猝死的人數(shù)至少33.5

4、萬發(fā)生第一次猝死的患者僅5－10%存活大概有2/3的心臟驟停發(fā)生在院外。,Seidl K, Senges J. Card Electrophysiol Rev. 2003;7:5-13.Heart Disease and Stroke Statistics — 2005 Update. AHA. www.americanheart.orgCrespo EM, Kim J, Selzman KA. Am J Med Sci. 20

5、05;329:238-246. Zheng ZJ, et al. Circulation. 2001;104:2158-2163. Zipes, DP, et al. 2006 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5. Circulation. 2006;114;385-484.,中國心臟驟停特點(diǎn)相對少、絕對多、更難復(fù)蘇,每年發(fā)生SCA約54萬（美國約45萬）院外復(fù)蘇不普及2009年ICD置入不足1

6、000例（美國約20萬）ICD一級預(yù)防寥寥無幾,1: 國家十五攻關(guān)項目數(shù)據(jù),中國猝死狀況的研究,每10萬人/年中SCD41.8人 ，估計13.3億中國人的SCD總數(shù)為55.6萬,心臟性猝死與風(fēng)險識別,Lown分級1971年提出分為0-V級：0級無早搏；V級為R on T級別越高危險程度越大降低級別可降低危險,Bigger Jr.分類1983年提出分為良性、潛在惡性、惡性惡性的必須治療；良性的不必治療；是否治療潛在惡性取決

7、于預(yù)后意義和癥狀,Cardiac Arrhythmia Suppression Trial(CAST) 心律失常抑制試驗,CAST investigators 1989年NEJM開始報道。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照；多中心；平均隨訪9.7年1727例，MI后6天至2年，24小時室早>6個730-flecainide或encainide，死亡率7.7%725-安慰劑，死亡率3.0%272- moricizine結(jié)論：上述抗

8、心律失常藥物雖然減少早搏但增加死亡率。,Greene et al. JACC1992年首報隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心分為短（2周）、長（18月）二期試驗短期1325例：Moricizine 665例/安慰劑 581例：死亡率2.3%/0.3%長期1155例：Moricizine 660例/安慰劑 574例：死亡率15%/12%結(jié)論：莫雷西嗪雖減少室早，但增加死亡率,CAST 2,Electrophysiologic S

9、tudy versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) 電生理檢查與心電監(jiān)測,1989年Cir首報隨機(jī)、開放、多中心；隨訪6.2年比較電生理檢查(EP)和動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)對抗心律失常療效判斷的價值。共486例。EP 242例Holter 244例總共使用有6種抗心律失常藥物結(jié)論：無論EP或Holter都不能預(yù)測抗心律失常療效。施太可療效較其他5種好。,Europe

10、an Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) 歐洲心肌梗死胺碘酮試驗,Julian et al. Lancet 1997多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照心梗后5-21天；LVEF?40%1486例，胺碘酮和安慰劑各半?隨訪21個月結(jié)果：胺碘酮降低心律失常死亡率（23/45）總死亡率（84/90）和心臟病死亡率（70/80）未降,Canadian Amiodarone Myoca

11、rdial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT) 加拿大心肌梗死胺碘酮試驗,Cairns et al. Lancet 1997隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心。隨訪1.78年總病例1202胺碘酮606例；安慰劑596例ITT分析：降低心律失常死亡率和復(fù)蘇VF達(dá)48.8%。但總死亡率和心臟性死亡率與安慰劑組無差異。結(jié)論：胺碘酮降低心律失常死亡率，但因藥物副作用而退出治療比例較高（總死亡率不降

12、）。,胺碘酮,男性80歲，陳舊性心梗，心衰，暈厥,即對那些曾經(jīng)發(fā)生事件的患者進(jìn)行猝死預(yù)防,猝死的ICD二級預(yù)防,ICD主要的二級預(yù)防臨床試驗,抗心律失常藥物與ICD對比試驗 (AVID): Antiarrhythmics Vs Implantable Defibrillators與胺碘酮、Holter/EP指導(dǎo)下使用施太可比較加拿大ICD研究 (CIDS): Canadian Implantable Defibrillato

13、r Study胺碘酮與ICD比較漢堡心臟驟停研究 (CASH): Cardiac Arrest Study Hamburg比較ICD與胺碘酮、美多洛爾、悅復(fù)隆,ICD降低總死亡和心律失常死亡（為3個研究的薈萃結(jié)果）,P<0.001,P<0.001,ICD使LVEF≤35%是患者尤其獲益 （為3個研究的薈萃結(jié)果）,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-152

14、1.,ICD對SCA二級預(yù)防獲益相對比例大，絕對病例數(shù)量少,SCA復(fù)蘇者，由室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)的持續(xù)室速引起。無可逆原因伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血液動力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定. 暈厥原因不確定，EP能夠誘發(fā)臨床相關(guān)血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速或室顫.,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receivi

15、ng optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治療指南ICD 一類適應(yīng)征（原二級預(yù)防）,針對尚未發(fā)生事件的高?；颊?猝死的ICD一級預(yù)防,ICD主要的一級預(yù)防試驗,MADIT（多中心ICD臨

16、床試驗)：The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial心梗史、EF?35%、非持續(xù)VT或由EP誘發(fā)且不能被普魯卡因胺抑制MUSTT（多中心非持續(xù)性室速試驗）：Multicenter Unsustained Tachycardia TrialPost MI ?4天。EF ?40%。Holter證實非持續(xù)VT。MADIT IIMI > 4 星期、LVEF

17、 < 30%。除外：非持續(xù)性和持續(xù)性室速、發(fā)生過心臟猝死,2004年后一級預(yù)防主要臨床試驗,SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 心臟性猝死和心衰試驗COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) 心力竭衰藥物、起搏和除顫治療

18、比較 MADIT II,試驗終點(diǎn)：總死亡率 (median 45.5 months),SCD-HeFT（心臟性猝死和心衰試驗）,Presented at ACC Scientific Sessions 2004,2,521 病例，心功能NYHA II or III級，LVEF ≤35%（隨機(jī)、雙盲、多中心研究）,常用抗心衰藥+ 安慰劑,常用抗心衰藥 + ICD（單腔、僅用于室顫）,常用抗心衰藥 + 胺碘酮 第1周80

19、0 mg/d, 2-4周400mg/d:此后根據(jù)體重200－400 mg/d,,5年總死亡率胺碘酮 vs 安慰劑：HR 1.06, p=0.529ICD vs 安慰劑：HR 0.77, p=0.007,入組時心衰病程為 24.5個月。 隨訪結(jié)束時藥物使用分別為ACEI 72%, ?阻滯劑 78%，攀利尿劑 80%，ASA 55%。 胺碘酮與安慰劑比較總死亡率無差異 ICD組總死亡率顯著低于安慰劑組,Presented

20、at ACC Scientific Sessions 2004,% 死亡率,SCD-HeFT,SCD-HeFT結(jié)論,心功能在紐約分級II-III級、EF ? 35%的患者，良好的藥物治療5年中每年的死亡率為7.2%。簡單的ICD置入使上述死亡率進(jìn)一步下降23%。胺碘酮用作一級預(yù)防不能延長生存。,COMPANION 研究設(shè)計,基礎(chǔ)評估,隨機(jī)1:2:2,CRT-P(N = 617),CRT-D(N = 595),平均隨訪12個月,

21、Bristow MR , et al. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 .,,OPT(N = 308),COMPANION結(jié)論,CRT降低全因死亡延緩首次入院CRT+ICD顯著降低死亡率,MADIT-II 假設(shè),假定ICD可降低總死亡率:對照組死亡率 = 19%ICD病人死亡率 = 11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%,,Source: Moss, et al. A.N.E

22、. 1999;4(1):83-91.,MADIT- II 背景介紹,71 個美國臨床中心5 個歐洲臨床中心研究起始: 1998年1月研究終止: 2001年11月1232名患者入選試驗,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. http:

23、//www.companyboardroom.com/company.asp?ticker=gdt&client=cb#,MADIT-II 入選和排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)MI > 4 星期LVEF 21 歲,排除標(biāo)準(zhǔn)非持續(xù)性室速發(fā)生過心臟猝死持續(xù)性室速NYHA IV級CABG or PTCA < 3 月計劃行CABG or PTCA有威脅生命疾病< 21 歲,MADIT-II 病人流程,入選標(biāo)準(zhǔn)

24、,ICD 植入 N=742,No-ICD 植入 N=490,,,,,(植入后EPS),(常規(guī)心梗后藥物治療),,18 月隨訪,,避免抗心律失常藥物優(yōu)化: BB, ACE-I, 利尿劑,Sources: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91, and Presentation by Dr. H. Klein, Italian Society of Cardiology, National Congres

25、s, December 2001,MADIT-II 結(jié)果,通過平均2年的隨訪，ICD治療與常規(guī)治療比較總死亡率降低30％:常規(guī)治療：死亡率為 20% ICD 治療：死亡率為 14%,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. http://w

26、ww.companyboardroom.com/company.asp?ticker=gdt&client=cb#,發(fā)表MADIT-II的臨床影響,此試驗結(jié)論證明：心梗后且EF < 30%的病人，無需電生理試驗就可以接受ICD治療，比傳統(tǒng)的藥物治療顯著降低死亡率；測量EF的超聲心動圖將成為決定心梗后患者是否需要接受ICD治療的主要檢測方法。,Source: Company Boardroom by CCBN; In

27、vestor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. http://www.companyboardroom.com/company.asp?ticker=gdt&client=cb#,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.,ICD一級預(yù)防的價值相對獲益

28、數(shù)量不少，絕對獲益數(shù)量更大,EF<35%+CHF,,發(fā)生心肌梗死40天后，NYHA II 或 III 級，LVEF≤ 35% . EF值≤35% , NYHA II 級或 III 級的 非缺血性心肌病發(fā)生心梗40天后，左室功能不良. LVEF﹤30%, NYHA I級（原為 IIa 類，現(xiàn)為 I 類推薦） OMI，LVEF ﹤40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室

29、顫或者持續(xù)性室速 .,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,A

30、CC/AHA/HRS 2008心律失常器械治療建議：ICD 一類適應(yīng)征 （原一級預(yù)防）,猝死ICD預(yù)防的一些特點(diǎn),獲益與ICD預(yù)防置入有時間有關(guān)獲益心功能受損、心力衰竭程度有關(guān)缺血和非缺血都有效對遺傳相關(guān)心律失常猝死的ICD預(yù)防，需要個體化,ICD過早置入可能無效,CABG-Patch患者接受搭橋手術(shù)后晚電位陽性；左心室功能不全（LVEF≤35%）DINAMIT心梗6-40天左心室功能不全（ LVEF≤35% ）,心

31、梗后SCD的特點(diǎn)：時間依賴性在β受體阻滯劑治療的年代預(yù)測心肌梗死后心臟性猝死1,700例post-MI，出院后兩年大約95%的在應(yīng)用β受體阻滯劑。心律失常事件經(jīng)過事件統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)在早期并不集中，往往發(fā)生在心肌梗死18個月后。,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總死亡率,心源性死亡率,非心臟性猝死,心臟性猝死,Cum

32、ulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,隨訪 (月),隨訪 (月),(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),危險率,.98(p = 0.92),0.52(p = 0.07),0.50(p = 0.02),0.62(p = 0.09),,Wilber, D. Circulation. 2004;10

33、9:1082-1084.,MADIT-II研究中心肌梗死患者從ICD中獲益與時間的關(guān)系,心梗以后隨訪的時間,不同時間段的死亡率（%）,心臟驟停與心力衰竭的關(guān)系,心衰患者心臟驟停危險性比常人高6~9倍。但隨著心力衰竭的進(jìn)展，泵衰竭成為死亡的更相關(guān)因素。,Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. AHA. www. americanheart.org,心衰嚴(yán)重程度與死亡模式的

34、關(guān)系,MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007.,SCA與LVEF的關(guān)系,Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,左心室射血分?jǐn)?shù),心臟性猝死罹患率（%）,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,射血分?jǐn)?shù)是一個危險分層的重要參數(shù),ICD一級預(yù)防對非缺血性心衰同樣有效,Adapted from: DiMarco J

35、P. N Engl J Med. 2003;349:1836-47. www.medscape.comKadish A, et.al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.Young JB. Sudden cardiac death in heart failure. www.medscape.com,*:包含了約一半非缺血病人; ＃全部為非缺血病人,ICD預(yù)防猝死：其他應(yīng)用,SCD的其他常見病因,遺傳相關(guān)心血

36、管疾病肥厚型心肌?。℉CM）致心律失常右室心肌?。ˋRVC）心肌致密化不全馬凡綜合癥離子通道病LQTSBrugadaCPVTSQTSETC,長QT綜合癥Long-QT Syndrome,一級預(yù)防家庭成員SCD病史藥物治療無效或依從性差二級預(yù)防盡管藥物治療，仍然反復(fù)暈厥有持續(xù)室速發(fā)生猝死,肥厚性心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy,主要危險因素心臟驟停史自發(fā)持續(xù)VT，自發(fā)非持

37、續(xù)VT家族成員SCD，暈厥，左心室壁厚度≥ 30 mm對運(yùn)動的血壓反應(yīng)異常,共識依據(jù)來源為觀察和注冊研究：1, Maron BJ, et al. N Engl J Med. 2000;342:365–73. 2, Ikeda H, et al. Am JCardiol. 1999;83:1280–3。 3, Maki S, et al. Am J Cardiol. 1998;82:774–8. 4, Marian AJ, et

38、 al. Eur Heart J. 1995;16:368 –76. 5, Takagi E, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:206 –11. 6, Kyriakidis M, et al. Chest. 1998;114:1091– 6.,ARVC/DArrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy,以下為支持ICD預(yù)防的危險

39、因素EP檢查誘發(fā)VT無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)非持續(xù)VT男性RV嚴(yán)重擴(kuò)大和大范圍RV受累 幼年發(fā)?。?歲以前）LV 受累 心臟驟停史不明原因暈厥基因檢查與高危SCD相關(guān)者，應(yīng)該考慮ICD置入,左心室致密化不全Noncompaction of the Left Ventricle,屬先天性ECHO、MRI為主要診斷方法ECG束支阻滯和ST改變常見40%患兒有室性心律失常SCD為最常見死因雖然缺乏前瞻臨床試驗和注冊研究，但現(xiàn)

40、有資料支持ICD用于猝死預(yù)防,小結(jié),心臟猝死高危人群ICD預(yù)防：有效、獲益人群大缺血和非缺血都有效獲益與ICD置入時間有關(guān)獲益對不同心衰人群不同遺傳相關(guān)猝死高危人群ICD一級預(yù)防需要個體化,謝謝,Primary Electrical Disease(Idiopathic Ventricular Fibrillation, Short-QT Syndrome, Brugada Syndrome, and Catecholami

41、nergic Polymorphic Ventricular Tachycardia),,中國的ICD一級預(yù)防數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)來源：2008年美敦力植入60例一級預(yù)防ICD患者病因構(gòu)成：43%缺血性心肌病，50%非缺血性心肌病，7%遺傳性疾病,一項中國醫(yī)院ICD置入現(xiàn)狀調(diào)查,數(shù)據(jù)來源：上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2007年8月至2008年1月心內(nèi)科調(diào)查者：宿燕崗等入選病人：所有符合ICD一級預(yù)防二級預(yù)防病人研究目的：1：醫(yī)生及病人

42、對ICD適應(yīng)癥的接受程度2：比較植入ICD與不植入ICD病人的事件發(fā)作%,研究結(jié)論－1,一級預(yù)防置入率2.2%，二級預(yù)防置入率42.4%，總置入率只有總適應(yīng)征人群13%90例未置入ICD病人（半年）死亡8例，死亡率8.9% ，推測SCD 死亡4例，心衰死亡3例植入ICD/CRTD 15名患者中隨訪7.4個月，三名病人發(fā)生快速室性事件，室性事件發(fā)生率20%,研究結(jié)論－2,上述病人中ICD適應(yīng)征符合一級預(yù)防89人，占73%，二級預(yù)防3