院內(nèi)猝死預(yù)防與糾

1、院內(nèi)猝死預(yù)防與糾紛防范,普蘭店市第二人民醫(yī)院鄒剛,前言,出乎意料的院內(nèi)猝死在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生，院內(nèi)猝死占猝死率的20%左右，其原因很多，探討其可能的誘因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)提高患者病后的生存率，減少可能存在的醫(yī)患糾紛，均有現(xiàn)實(shí)的意義 。我院自2005年至今，院內(nèi)猝死12例，其中下肢骨骨折術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡3例，門診心肌梗塞猝死2例，住院心肌梗塞猝死6例，羊水栓塞猝死1例，經(jīng)搶救成功4例，搶救成功率為30%以上。所以提高對(duì)院內(nèi)猝

2、死的認(rèn)識(shí)，有效地進(jìn)行救治，可以提高病后患者的生存率 。,概述,何謂院內(nèi)猝死？醫(yī)院猝死是指發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，是心臟驟停的結(jié)果。,概論,一、院內(nèi)猝死的誘因及案例分析1、醫(yī)療活動(dòng)處置不當(dāng)所導(dǎo)致的院內(nèi)猝死2、醫(yī)療告知不足所導(dǎo)致的院內(nèi)猝死3、無(wú)法預(yù)料的院內(nèi)猝死 二、院內(nèi)猝死的防治1、規(guī)范診療活動(dòng)避免觸發(fā)院內(nèi)猝死誘因2、不同院內(nèi)猝死患者的醫(yī)療干預(yù)3、對(duì)可能發(fā)生的院內(nèi)猝死的事前告知4、心臟猝死的重點(diǎn)

3、干預(yù)5、警惕偽院內(nèi)猝死三、建立風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制四、如何處理院內(nèi)猝死所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛,一、院內(nèi)猝死誘因及案例分析,（一）醫(yī)療活動(dòng)處置不當(dāng)所導(dǎo)致的院內(nèi)猝死案例一：患者李某，因心前區(qū)痛伴有呼吸困難、大汗，被家屬送至某醫(yī)院診治，門診醫(yī)生于某懷疑其為心臟疾患，開(kāi)具心臟彩超、心電圖、胸片，讓患者家屬帶領(lǐng)其到相關(guān)科室檢查，因?yàn)楫?dāng)時(shí)心電圖檢查病人較多，李某先去檢查了胸片和彩超，在檢查彩超過(guò)程中，病人突發(fā)抽搐，繼而呼吸心跳停止，急送急診搶救，無(wú)效死

4、亡。后經(jīng)尸體解剖提示心肌梗塞。,分析,本案例警示我們：危重患者，特別是懷疑為心肌梗塞患者，作為一名醫(yī)生應(yīng)當(dāng)判斷出其病情的嚴(yán)重性，應(yīng)當(dāng)就地立即搶救治療，否則容易延誤搶救時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。病情危重需要必須進(jìn)行的檢查，盡量就地檢查，不能隨意搬動(dòng)患者，其他檢查必須待患者病情緩解、穩(wěn)定后方可在醫(yī)護(hù)陪同下進(jìn)行，檢查時(shí)要帶好搶救必須藥品及設(shè)備，同時(shí)與輔助科室聯(lián)系好，盡量節(jié)省檢查時(shí)間，不可讓患者或家屬自行帶領(lǐng)患者檢查。一旦患者病情出現(xiàn)變化，糾紛就

5、會(huì)隨之而來(lái)。,案例二：,王某，某夜晚10時(shí)因車禍到某中心醫(yī)院診治，當(dāng)時(shí)自覺(jué)頭痛，醫(yī)生李某為患者做CT檢查，顱腦未發(fā)現(xiàn)異常，但患者王某有頭面部外傷，醫(yī)生李某為其處置外傷后輸液治療。11：30時(shí)王某頭痛加劇無(wú)法休息，護(hù)士將患者病情告知正在休息的醫(yī)生李某，李某未看望患者直接令護(hù)士為患者王某注射安定及平痛新以鎮(zhèn)痛催眠，12：30許，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)鼾式呼吸、呼之不應(yīng)，告知醫(yī)生李某，李某檢查患者時(shí)發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)發(fā)生腦疝，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)尸體

6、解剖發(fā)現(xiàn)患者為腦出血死亡。,分析,本案例警示我們：醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，腦外傷導(dǎo)致遲發(fā)型腦出血病人我院也發(fā)生許多例，腦外傷患者必須嚴(yán)密觀察病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處置。所以要求門（急）診值班醫(yī)生必須是主治醫(yī)師及以上級(jí)別方可出診。醫(yī)護(hù)人員（特別是夜間值班的）責(zé)任心一定要強(qiáng)，不可馬虎大意，夜間值班醫(yī)生懶于起床而遙控指揮治療更是萬(wàn)萬(wàn)不可，糾紛往往發(fā)生在不經(jīng)意間。,（二）醫(yī)療告知不足所導(dǎo)致的院內(nèi)猝死,案例一：患者孫某

7、因“高心病伴心衰”到某醫(yī)院住院治療，醫(yī)生為其開(kāi)具靜脈點(diǎn)滴“硝普鈉”等藥物治療，醫(yī)生及護(hù)士均未提醒患者不許私自調(diào)輸液滴數(shù)，患者輸注其他藥物時(shí)曾私自將輸液速度調(diào)快，當(dāng)輸注“硝普鈉”時(shí)，患者將輸液滴數(shù)調(diào)快后到衛(wèi)生間途中突發(fā)暈厥，繼而抽搐，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。案例二：患者蔣某因心肌梗塞住院治療，治療第三日病人始有便意，但大便干燥導(dǎo)致無(wú)法排出，告知醫(yī)生，醫(yī)生為其開(kāi)“番茄葉”沖服，患者服用“番茄葉”后用力排便，突發(fā)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,分

8、析,上述案例一、二警示我們：醫(yī)療過(guò)程中一定要對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳盡的告知，告知內(nèi)容包括疾病本身應(yīng)該注意事項(xiàng)、治療過(guò)程中的并發(fā)癥、所用藥物的禁忌癥及注意事項(xiàng)、護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該注意哪些方面等。我院在治療過(guò)程中也出現(xiàn)過(guò)上述案例的猝死。特別是對(duì)危重、體制虛弱的病人更應(yīng)注意。比如需要安靜環(huán)境的心肌梗塞病人突然被驚嚇等外因也可以造成猝死等等，均應(yīng)該詳盡告知。,（三）無(wú)法預(yù)料的院內(nèi)猝死,有些院內(nèi)猝死是無(wú)法預(yù)料的，比如羊水栓塞猝死、長(zhǎng)期臥床的病

9、人已經(jīng)應(yīng)用防止血栓形成藥物最終還是出現(xiàn)肺栓塞而猝死、原因不明的心臟猝死、一些不需要皮試藥物導(dǎo)致特殊體質(zhì)的病人出現(xiàn)過(guò)敏性休克猝死等等，這些猝死我們醫(yī)務(wù)人員需要在工作中格外注意，但無(wú)法預(yù)料的，我們只能盡力積極搶救。,二、院內(nèi)猝死的防治,院內(nèi)猝死占猝死率的20%左右，一旦猝死發(fā)生，不易逆轉(zhuǎn)，醫(yī)院作為危重或?yàn)l死患者的聚集場(chǎng)所，猝死不可避免，我們應(yīng)重視猝死的客觀存在，避免觸發(fā)誘因，慎重醫(yī)療干預(yù)，對(duì)于提高患者的病后生存率，防范糾紛的發(fā)生，均有重要意

10、義。,（一）規(guī)范診療活動(dòng)避免觸發(fā)院內(nèi)猝死誘因,大量院內(nèi)猝死雖有原發(fā)病基礎(chǔ)，但與誘因觸發(fā)有密切關(guān)系，在原發(fā)病基礎(chǔ)上一些常規(guī)的醫(yī)護(hù)操作如吸痰、氣管插管等均可誘發(fā)猝死，其機(jī)理可能是人體受到機(jī)械刺激后引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣及心臟傳導(dǎo)阻滯，乃至引起心臟猝死有關(guān)。因此，認(rèn)識(shí)到一些常規(guī)醫(yī)護(hù)操作和生活必須事件可能成為猝死最常見(jiàn)的觸發(fā)誘因，及早采取預(yù)防措施，有助于減少猝死發(fā)生，防范糾紛。,（二）不同院內(nèi)猝死患者的醫(yī)療干預(yù),1、執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符引起

11、猝死，要追究醫(yī)政管理干預(yù)責(zé)任。2、處置不當(dāng)或存在責(zé)任者，要積極提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，提高對(duì)病重患者的識(shí)別能力及急診急救能力。3、常規(guī)醫(yī)護(hù)操作可誘發(fā)猝死，應(yīng)積極告知家屬利弊，形成書面文字見(jiàn)證。4、一些疾病可能引起猝死可以提前預(yù)防性用藥。如長(zhǎng)期臥床病人預(yù)先應(yīng)用防止血栓形成藥物可降低肺栓塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率；老年病人長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可以防止心肌梗塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率等。5、減少誘發(fā)猝死的生活事件。如心梗病人需安靜休息避免打擾、避免用力排便及用

12、力咳痰打噴嚏等。等等……,（三）對(duì)可能發(fā)生的院內(nèi)猝死的事前告知,生老病死是客觀自然規(guī)律，有些患者由于疾病、衰老發(fā)展的必然，難免臨終走向死亡，治療時(shí)要有前瞻性的認(rèn)識(shí)，充分考慮到死亡及猝死的可能，并應(yīng)把預(yù)計(jì)后果對(duì)家屬詳盡告知，有助于死后糾紛的防范。比如：麻醉及手術(shù)有意外，需簽署同意書；醫(yī)療救治過(guò)程中有因疾病的并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致猝死的告知 ；老年冠心病患者因外界因素可誘發(fā)急性心肌梗塞導(dǎo)致猝死的注意事項(xiàng)告知等?？赡馨l(fā)生猝死告知必須有

13、書面告知證據(jù)（即家屬簽字）。,（四）心臟猝死的重點(diǎn)干預(yù),1、猝死是心臟驟停的結(jié)果，我院發(fā)生的猝死心血管疾病占近70%，心血管疾病是猝死的主要原因。心臟性猝死往往缺乏特異性先兆，不易預(yù)防，一旦發(fā)生不易逆轉(zhuǎn)。2、我們要善于識(shí)別心臟性猝死的高危人群，及時(shí)糾治高危因素，可有助于減少猝死發(fā)生。3、總結(jié)我院搶救心臟性猝死救治經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵是搶救時(shí)間要爭(zhēng)分奪秒，搶救態(tài)度要積極端正，這樣才能提高搶救成功率。,（五）警惕偽院內(nèi)猝死,1、偽院內(nèi)猝死是指患者

14、在入院前已經(jīng)死亡，一般難以復(fù)蘇搶救成功，而患者家屬有意或無(wú)意認(rèn)為患者是院內(nèi)猝死。2、某院曾經(jīng)出現(xiàn)一例案例如下：某年冬天，一外地患兒乘車到我院為患兒診療，因我院沒(méi)有兒科急診，內(nèi)科急診醫(yī)生在沒(méi)有查看患兒情況下，將患兒轉(zhuǎn)到兒科病房，不到一分鐘時(shí)間，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)全身蒼灰、四肢濕冷、心跳呼吸停止，已經(jīng)死亡，但患母認(rèn)為，患兒在來(lái)診時(shí)還有哭聲，是急診醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)搶救導(dǎo)致患兒死亡。遂與我院產(chǎn)生糾紛。這是一個(gè)典型的偽院內(nèi)猝死，因急診醫(yī)生診療不足

15、，這種情況下我院很被動(dòng)。3、疑似偽院內(nèi)猝死患者，在其入院第一時(shí)間，要做好意識(shí)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、生命體征、心電圖等死亡判斷檢查，形成書面文字材料見(jiàn)證并將判斷告知家屬，否則積極地復(fù)蘇搶救反而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。,三、建立風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制,1、醫(yī)學(xué)是一門不可預(yù)知的科學(xué)，其不可預(yù)知性決定了此門科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)性，院內(nèi)猝死雖具有偶然性，但死亡是必然的，如果要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為偶發(fā)而必然的死亡承擔(dān)巨大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任是不妥的。2、《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布、

16、法律對(duì)弱者的同情（醫(yī)院難道不是一個(gè)弱者嗎？法律認(rèn)為只有死人方才是弱者，醫(yī)院不是，糾紛中死人方對(duì)醫(yī)護(hù)圍打及謾罵、對(duì)醫(yī)院的打砸及醫(yī)院正常秩序的擾亂是正常發(fā)泄，沒(méi)有追究法律責(zé)任的。醫(yī)鬧例外，何謂醫(yī)鬧？）、糾紛中參照法律的偏差（民事糾紛而非醫(yī)療糾紛）、醫(yī)療糾紛的天價(jià)索賠等等，都使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員處于不利。3、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛的客觀存在、適用法律的偏差、失衡的醫(yī)療賠償及法律對(duì)“弱者”的同情，使醫(yī)護(hù)人員必須參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，只有這樣，才能

17、使醫(yī)護(hù)人員無(wú)后顧之憂救死扶傷。,四、如何處理院內(nèi)猝死所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛,1、如果猝死是因醫(yī)護(hù)人員處置失誤、存在責(zé)任或資質(zhì)不符者，在我們認(rèn)為可以接受的條件下（不超出法院判決金額），盡快理賠，盡快簽署協(xié)議，了結(jié)糾紛。如果不然，拖得越久，行政部門或政府出面干預(yù)，我們賠償會(huì)多得多。接待其家屬盡量不應(yīng)用刺激語(yǔ)言“不行、肯定、必須”等，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用中肯語(yǔ)言“有可能、也許、商量商量、這樣行不行、深表同情”等。2、如果確實(shí)非醫(yī)院責(zé)任，盡量使患者認(rèn)為司法途徑