心源性猝死

1、心源性猝死,——識別、高?；颊吆Y查和預防,定義,自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。特點：急驟，出人意料，自然或非暴力死亡，死因不明。從癥狀出現(xiàn)到死亡的時間尚未統(tǒng)一,有定為1小時,有定為6小時乃至24小時者,但多數(shù)作者主張定為1小時。猝死的發(fā)生率估計占所有死亡的10%～25%。因心臟性原因定義為心源性猝死。,猝死的識別,意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止或淺、慢、不規(guī)則（瀕死樣呼吸）猝死需區(qū)別：摔倒、癲癇、暈厥、發(fā)作性睡病等鑒別。,猝

2、死非心源性病因,呼吸系統(tǒng)： 肺動脈栓塞：10%在1小時內(nèi)死亡。其他尚有嚴重支氣管哮喘、咯血、張力性氣胸、睡眠呼吸暫停綜合癥等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 腦出血（腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干出血、腦血管畸形）、腦梗死、腦炎、癲癇等。消化系統(tǒng)：急性出血壞死性胰腺炎、消化道大出血等。泌尿生殖系統(tǒng)：羊水栓塞、輸卵管妊娠破裂出血等中毒：多種藥物、毒物、化學品等。醫(yī)源性意外：藥物過敏、麻醉意外、手術(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥、意外事件：創(chuàng)

3、傷、出血、雷擊、電擊傷、溺水、窒息、高溫、低溫、高原缺氧、自殺等。其他：嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，吸毒、休克等。,猝死的基礎(chǔ)病因分布和存活率,Causes Prevalence（%）Coronary heart disease 57Hypertensive heart disease 14Ruptured aneurysm 6

4、Cardiomyopathy 5Valvular heart disease 4Other cardiovascular causes 3Non-cardiac causes 11,在美國及西方發(fā)達國家每年約25-30萬發(fā)生猝死，心源性死亡占猝死89%，其中半數(shù)以上為冠心病猝死。存活率僅為5%。

5、猝死高發(fā)年齡為45-75歲，35歲或以下存在先天性心臟異常者猝死多與運動有關(guān)，但早發(fā)動脈粥樣硬化疾病、吸毒等也是重要原因。 一組16-64歲尸檢結(jié)果顯示，約4%未能找到病因而診斷為猝死心律失常綜合癥（SADS）。,心源性猝死流行病學,2005年7月1日至 2006年6月30日三市一縣調(diào)查：中國心性猝死（SCD）發(fā)生率平均為41.84例/10萬人。男性高于女性，分別為44.6例/10萬人和39.0例/10萬人。北京市、廣州

6、市、盂縣和克拉瑪依市，SCD分別占總死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%　　發(fā)生率隨年齡增加而增高，主要發(fā)生于年齡≥65歲的人群中。男性猝死平均年齡66.7±16.9歲，女性73.8±13.5歲。近半數(shù)猝死病例生前無明確心血管疾?。ǜ哐獕?、心絞痛、心肌梗死和心力衰竭等）病史。若以13億人口推算，我國SCD總?cè)藬?shù)高達54.4萬例/年。,心源性猝死流行病學,美國不同來源報道的SCD事件例數(shù)差別很大：約為

7、30萬例/年~35萬例/年。按現(xiàn)有3億人口計算，每年SCD發(fā)生率約為100例/10萬人~117例/10萬人。調(diào)查顯示，美國男性每年SCD發(fā)生率約為176.3例/10萬人，而女性僅為85.4例/10萬人。,心源性猝死流行病學,丹麥的一項研究分析2000-2006年間年齡1–35 歲死亡者中625 (總死亡10% )為猝死， 其中469 例尸檢結(jié)果證實 314 (67%)是猝死。缺血性心臟病13%，29%原因不明。45% 猝死有見證者，3

8、4% 發(fā)生在睡眠中， 89% 為院外猝死。年青人猝死發(fā)生率為2.8 / 100 000病人-年,猝死發(fā)生的解剖和功能基礎(chǔ)（Substrate）,冠心?。杭毙孕募」Ｋ?、先天性冠脈異常、冠脈栓塞、冠狀動脈炎。占 心性猝死80%，20%（40-60%）為第一臨床表現(xiàn)。非粥樣硬 化冠狀動脈疾病如冠脈畸形尤伴有冠脈痙攣所致室速、室顫(運動多為誘因），冠脈夾層、嚴重心肌橋等。充血性心力衰竭：LVEF≤30-35%,NYHA I

9、I-III級心功能心肌?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔　U張型心肌病致心律失常右室心肌?。ˋRVC） 、心臟瓣膜?。褐鲃用}瓣狹窄和關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂合并室性心律失常及心衰先天性心臟?。核穆?lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位、主動脈狹窄、肺血管阻塞原發(fā)的心電生理異常：心臟離子通道病如long QT syndrome (LQTS), short QT syndrome, Brugada syndrome ，Catecholaminergic Polymorph

10、ic Ventricular Tachycardia (CPVT) ，W-P-W糖尿病高血壓肥胖神經(jīng)遞質(zhì)異常炎癥、異常物質(zhì)浸潤沉積、退行性變、中毒等,猝死的引發(fā)事件（Triggers）,心血管因素：心肌缺血和再灌注，血流動力學不穩(wěn)定，靜 息心率過快：≥90次/分血液高凝狀態(tài)：脫水、血色素增高、血小板聚集增高神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌事件：如中風，糖尿病酮癥代謝異常：電解質(zhì)失衡，代謝性酸中毒，低氧

11、對多種刺激的反應過度：精神或心理應激，睡眠 ，吸煙 （清晨第一支煙），飲酒，寒冷刺激，Commotio Cordis生理因素的節(jié)律性改變（Diurnal rhythm）：最常見清 晨，其次為午后和晚間。與心率、血壓、血管張力 等有關(guān),預測猝死高危的線索,1 心功能LVEF≤30-35%。對MI患者早期（40天內(nèi)）預測因泵衰竭死亡能力較心律失常強(DINAMIT,CABG-patch)。

12、陳舊MI時心肌形成瘢痕（折返基質(zhì)），將LVEF和非持續(xù)性VT綜合提高其猝死預測的敏感性（MADIT I,II MUSTT,SCD-HeFT)。對非缺血性擴張型心肌病也有預測價值(DEFINITE)。但有研究發(fā)現(xiàn)LVEF正常或輕度下降者猝死發(fā)生更多，提示單獨應用該指標預測的敏感性不高。Seattle Heart Failure Model (SHFM)，對心衰嚴重程度及相對危險預測度較NYHA分級更精細，需進一步評價其對ICD治療的預測

13、能力。 Premature ventricular complexes and NSVT ，一項研究顯示，確診心臟疾病者頻發(fā)的反復性的PVCs伴低的LVEF預示6個月內(nèi)猝死高風險； MACAS研究提示擴張型心肌病者24小時Holter NSVT 持續(xù)時間（室速持續(xù)10次心搏）有預測意義，主要心律失常發(fā)生率增加10%。,預測猝死高危的線索,2 心電圖12導靜息心電圖: a有助于發(fā)現(xiàn)室性心律失常，心臟結(jié)構(gòu)異常（心室肥厚、缺血性心肌病

14、），先天性心電異常( long-QT syndrome, short-QT syndrome, and Brugada syndrome) ，電解質(zhì)失衡等 b QRS增寬或束支傳導阻滯 提示心室收縮不同步和傳導延遲，使猝死風險增加。缺乏前瞻性研究結(jié)論。QT 離散度 (dispersion )QT 變異度（variability）QT dynamicity（QT/RR slopes， computerized Holter sy

15、stem）增加者擴張型或缺血性心肌病猝死可能性,但MADIT-II結(jié)果顯示QT變異度較低者仍有心率失常發(fā)生，表明其陰性預測價值低。不推薦用于非長QT綜合征者。,預測猝死高危的線索,3 MTWA 極高的陰性預測價值， 一項前瞻性研究顯示其預測價值與1年電生理檢查相似。 方法學上受兩個因素影響：運動負荷和心率臨界點（小于110次/分，大于1.9微伏T波交替），故運動誘發(fā)的電交替價值更大。 MTWA and EP

16、test聯(lián)合預測更好，二者均正常室性心律失常幾率極低，反之亦然。 陽性預測價值低，MASTER-I 研究顯示 MTWA 對全因死亡有預測價值但不能預測致命性室性心律失常,預測猝死高危的線索,4 SAECG（信號平均心電圖） 由于技術(shù)原因不能用于有束支阻滯者（信號的干擾）對心梗后心律失常有陰性預測價值 (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial) ，陽性預測能力很低。

17、 對非缺血性心肌病其預測價值不肯定。,預測猝死高危的線索,5 HRV 長程記錄受晝夜節(jié)律和生理變化影響，短程記錄并控制條件可排除其影響。但極短程（如2分鐘）意義不大。 功率頻譜分析結(jié)果重復性好，非線性分析尚不完善。 對全因死亡有一定的預測價值。 與 baroreflex sensitivity聯(lián)合應用可能對心梗后猝死預測有些幫助。,預測猝死高危的線索,6 HRT 已有數(shù)據(jù)顯示對心梗后有預測價值，需

18、進一步研究證實其臨床應用價值。7 Deceleration capacity of heart rate（HR-DC） Holter為基礎(chǔ)測量與HRV 相關(guān)的減速自主調(diào)節(jié)。一項2000余 例心梗后隊列研究，隨訪24個月，表明 HR-DC異常為全因死亡強的預測因子，其效能較LVEF 更準確。但研究未以猝死為終點。,預測猝死高危的線索,8 Brain natriuretic peptide (BNP) 一項521例

19、AMI存活著研究發(fā)現(xiàn) ，在校正其他臨床因素（包括EF值）后， BNP是較強的預測指標。 另一 121 例心梗后植入ICD ，BNP 和 C-reactive protein 增高者有高的VT 發(fā)生率。其中BNP 升高尚能預測缺血和非缺血心肌病擬植入ICD者治療的適宜度（appropriate ICD therapies）。然而BNP 水平與心功能相關(guān)，心衰者心律失常發(fā)生率增加，因此BNP是何種病理狀態(tài)的標志還需研究。,預

20、測猝死高危的線索,9 EP test 缺血性心肌病者誘發(fā)持續(xù)性室速是猝死的marker，但誘發(fā)出非持續(xù)性室速并非排除猝死可能。 在非缺血性心肌病者，EP 價值仍有爭議。,預測猝死高危的線索,10 Baroreflexor sensitivity 心動周期（RR）對血壓變化的適應性，BRS降低與室性心律失常風險相關(guān)，與HRV、LVEF聯(lián)合應用可用于危險分層。如LVEF＜35%但BRS正常者存活率明顯高于BRS降低者

21、，心律失常發(fā)生率分別為3%和16%. 可做全因死亡預測但對猝死預測無助11 Holter 心梗后室早、非持續(xù)室速： LVEF正常者價值不大 LVEF≤35%，不明確 LVEF35-40% 有預測價值,預測猝死高危的線索,11 其他 ECHO,MRI,ECT,CT，CAG,OCT,IVUS 基因檢測,預測猝死高危的努力在持續(xù)進行中,普遍認為心功能不全、結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病尤其缺血

22、性心肌病、原發(fā)的心電疾病引起的致命性心律失常以及猝死復蘇后是猝死高危者的特征。 然而美國霍普金斯大學醫(yī)院研究人員回顧分析 714 例猝死者 (年發(fā)生率 54人/100,000), 121 (17%)評價了心功能， LVEF小于35% 36例 (30%), 重度下降27例(22%), 正常58例 (48%). LVEF年齡較小 、女性較多、冠心病較少。提示應尋找更佳方法篩查猝死高危者。 暈厥與猝死間有密切關(guān)聯(lián)

23、，部分暈厥者以猝死為其最終不良結(jié)局，從暈厥入手進行研究可能不失為有效方法。,暈厥與猝死（一）,冠心病左室功能不全暈厥者為猝死高危，首先評估缺血情況并行血運重建。 仍需行EP Test ,因產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)可能并不因前者而緩解。,暈厥與猝死（二）,缺血性或擴張型心肌病心衰有暈厥者，若有ICD指征者應當植入ICD。不必等待暈厥機制的評價結(jié)果。前瞻性研究(AVID) trial顯示患者會從ICD中明顯獲益。,暈厥與猝死（三）,肥厚性心

24、肌病伴不明原因暈厥為猝死高危，特別是近期（6個月內(nèi)）有暈厥者。 但40歲以上、遠期暈厥（5年前）有VVS歷史者則為猝死低危。除自限性室速，SVT、嚴重流出道梗阻、運動中血壓下降心動過緩也可能是暈厥的原因。 因此，猝死家族史、頻發(fā)非持續(xù)室速、運動誘發(fā)低血壓、嚴重梗阻有助檢出猝死高危者。,暈厥與猝死（四）,暈厥中1/3可能診斷為(ARVC)，年齡較輕、嚴重右心功能不全、（有時左室亦受累）多形室速、晚電位和epsilon 波及猝死

25、家族史有助診斷。ICD植入后治療率約為15%/年。,暈厥與猝死（五）,離子通道病常有暈厥，但該組人群暈厥機制具有異質(zhì)性。某些為致命性心律失常，而某些則為良性原因如神經(jīng)反射。因此心臟停搏的歷史較尋找暈厥機制更有診斷價值。 長QT綜合征，尤LQTS2和LQTS3者,女性、18歲前發(fā)生心臟事件提示預后不良。 Brugada 綜合征有自發(fā)type 1 ECG 改變較 type 2或藥物誘發(fā)的心電圖改變預后差。ICD應用存在爭議，

26、多主張用于已發(fā)生過猝死者。一項多中心研究，220例中18例（8%）有猝死歷史，88例（40%）有暈厥，ICD治療率在38±27月隨訪中分別為22%和18%。,暈厥與猝死（六）,暈厥與猝死（七）,猝死的藥物預防,A meta-analysis from 13 trials of 6500 patients treated with amiodarone after myocardial infarction or with h

27、eart failure, showed a reduction in all-cause mortality, death from arrhythmia, and sudden death. In patients with diminished left ventricular function and/or ventricular arrhythmias, ß-blockade reduced all-cause

28、 mortality by 25%.20,心腔內(nèi)植入性除顫器（ICD）,Class I 1 survivors of cardiac arrest due to VF or hemodynamically unstable sustained VT after evaluation to define the cause of the event and to exclude any completely reversible ca

29、uses. (Level of Evidence: A) 2 structural heart disease and spontaneous sustained VT, whether hemodynamically stable or unstable. (Level of Evidence: B) 3 syncope of undetermined origin with clinically relevant, he

30、modynamically significant sustained VT or VF induced at EP study. (Level of Evidence: B) 4 LVEF≤ 35% due to prior MI , 40 days post–MI , NYHA II or III. (Level of Evidence: A) 5 nonischemic dilated cardiomyopathy ,

31、 LVEF ≤ 35% , NYHA II or III. (Level of Evidence: B) 6 LV dysfunction due to prior MI, 40 days post–MI, LVEF ≤ 30%, NYHA I. (Level of Evidence: A) 7 nonsustained VT due to prior MI, LVEF l≤ 40%, inducible VF o

32、r sustained VT EP study. (Level of Evidence: B),ICD,Class IIa 1 unexplained syncope, significant LV dysfunction, and nonischemic dilated cardiomyopathy. (Level of Evidence: C) 2 sustained VT and normal or near-norma

33、l ventricular function. (Level of Evidence: C) 3 hypertrophic cardiomyopathy , 1 or more major risk factor for SCD. (Level of Evidence: C) 4 prevention of SCD in patients with ARVC, 1 or more risk factor for SCD. (Le

34、vel of Evidence: C) 5 long-QT syndrome , syncope and/or VT while receiving beta blockers. (Level of Evidence: B) 6 nonhospitalized patients awaiting transplantation. (Level of Evidence: C) 7 Brugada syndrome , syn

35、cope. (Level of Evidence: C) 8 Brugada syndrome ,documented VT that has not resulted in cardiac arrest. (Level of Evidence: C) 9 catecholaminergic polymorphic VT , syncope and/or documented sustained VT while receivi

36、ng beta blockers. (Level of Evidence: C) 10 cardiac sarcoidosis, giant cell myocarditis, or Chagas disease. (Level of Evidence: C),ICD,Class IIb 1 nonischemic heart disease, LVEF≤ 35% ,NYHA I.(Level of Evidence: C)

37、2 long-QT syndrome ,risk factors for SCD. (Level of Evidence: B) 3 syncope and advanced structural heart disease, invasive and noninvasive investigations failed to define a cause. (Level of Evidence: C) 4 familial

38、cardiomyopathy associated with sudden death. (Level of Evidence: C) 5 LV noncompaction. (Level of Evidence: C),ICD,Class III 1 not have a reasonable expectation of survival with an acceptable functional status for at

39、least 1 year, even if they meet ICD implantation criteria specified in the Class I, IIa, and IIb recommendations above. (Level of Evidence: C) 2 incessant VT or ventricular fibrillation. (Level of Evidence: C) 3 sign

40、ificant psychiatric illnesses that may be aggravated by device implantation or that may preclude systematic follow-up. (Level of Evidence: C) 4 NYHA IV , drug-refractory congestive heart failure, not candidates for car

41、diac transplantation or implantation of a CRT device that incorporates both pacing and defibrillation capabilities. (Level of Evidence: C) 5 syncope of undetermined cause , without inducible VT and without structural h

42、eart disease. (Level of Evidence: C) 6 VF or VT is amenable to surgical or catheter ablation (e.g., atrial arrhythmias associated with W-P-W, right ventricular or LV outflow tract VT, idiopathic VT, or fascicular VT in

43、 the absence of structural heart disease). (Level of Evidence: C) 7 VT due to a completely reversible disorder in the absence of structural heart disease (e.g., electrolyte imbalance, drugs, or trauma). (Level of Evide

44、nce: B),ICD與缺血性心肌病,ICD 使陳舊心肌梗死伴低的LVEF (<30%)者發(fā)生猝死危險降低 30% - 54% ,且與是否電生理檢查誘發(fā)出室速無關(guān)。 MADIT I,II(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) MUSTT (Multicenter Unsustained Tachy

45、cardia Trial),ICD與非缺血性心肌病,ICD是否能預防擴張型心肌病猝死結(jié)論不肯定。ICD預防肥厚性心肌病猝死至少應存在下列2個或以上因素： (1) family history of sudden death; (2) unexplained syncope; (3) younger than 40 years; (4) presence of an abnorm

46、al blood response during exercise; (5) severe and diffuse left ventricular hypertrophy; and (6) a positive electrophysiology study, with an inducible ventricular tachyarrhythmia demonstrated. (

47、7) Holter:NSVT,ICD與Brugada 或 long QT 綜合癥伴有肥厚性心肌病,EPtest, signal-averaged ECG, HRV, ambulatory ECG monitoring和 TWA 在其他器質(zhì)性心臟病者篩查發(fā)生致命性室性心律失常時陽性預測價值極低。 同樣原因使對該類患者ICD的決策仍不肯定。,ICD現(xiàn)存問題,適應癥選擇合適，出現(xiàn)不當放電： 18-24%出現(xiàn)誤判放電，原因為：房

48、顫（39%）、竇速（30%）、心室過感知（21%）--心室電極折斷或絕緣缺陷、T波或P波感知、心肌電位、電磁干擾、電極接觸不良等。適應癥選擇不當： 111,707例 ICD植入（National Cardiovascular Data Registry， U.S.） 2006 年1月- 2009年6月. 25,145例（22.5%）, 不符合指南標準。包括心梗后立即植入、心衰早期、冠脈旁路移植3個月內(nèi)、極晚期心衰無任何體力活動