院內(nèi)猝死的防治分析

1、院內(nèi)猝死的防治,揚州洪泉醫(yī)院 急診科陳國清,羅陽 中航工業(yè)集團公司下屬沈陽飛機工業(yè)（集團）有限公司董事長、總經(jīng)理，是研發(fā)殲-15艦載機項目的總負責(zé)人。 2012年11月25日，在圓滿完成殲-15“遼寧艦”試飛任務(wù)后于大連突發(fā)心肌梗死、心源性猝死，經(jīng)搶救無效以身殉職，年僅51歲。,鄧麗君（Teresa Teng） 1995年5月8日，鄧麗君在泰國清邁旅游時支氣管哮喘發(fā)作并發(fā)心臟病突然去世，終年42歲。

2、 亞洲地區(qū)和全球華人社會極具影響力的臺灣歌唱家。 部分歌曲流傳至今。,朱剛 2001年1月4日在成都訓(xùn)練時胸腔大出血，送華西醫(yī)院開胸手術(shù)搶救無效死亡，死因為“Marfan syndrome”導(dǎo)致胸部出血。 中國男排前主力副攻。身高2米04，當(dāng)年中國男排必不可少的一道網(wǎng)上屏障。,陳天宇 2004年7月27日，北大才子回家過暑假，與母親共享豐盛晚餐后不幸死于甘肅省人民醫(yī)院急診科。死亡原因：食物卡到氣管？

3、 2003年甘肅省高考理科狀元陳天宇，北京大學(xué)高才生。,概論,猝死（sudden death）：內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷6小時性、不能預(yù)期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。院內(nèi)猝死：發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自然

4、發(fā)生、出乎意料的突然死亡。,院外猝死原因,,,,,,,,,,,猝死,電解質(zhì)（低血鉀） 酸堿平衡失調(diào),毒品、藥物中毒、過敏性休克、,雷擊電擊溺水,肺栓塞、哮喘腦出血、急性胰腺炎,猝死癥候群,院內(nèi)猝死原因,,,,,,,,,,,猝死,電解質(zhì)（低血鉀） 酸堿平衡失調(diào) 休克、膿毒血癥,藥物、過敏性休克、醫(yī)源性等,吸入窒息意外傷害,肺栓塞、氣胸、腦出血、DIC、急性胰腺炎、腫瘤終末期等,猝死癥候群,猝死結(jié)果,院

5、外猝死--認命！院內(nèi)猝死--不認命，找個替死鬼！,院內(nèi)猝死案例剖析,案例剖析：案例分析死亡原因死亡誘因經(jīng)驗！教訓(xùn)！反思！,安全防范：提高意識規(guī)范診療積極溝通安全防范建立預(yù)案重點人群,案例一,男、57歲，騎自行車墜入渠溝，致高位截癱，在醫(yī)院行頸6～7內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療，感染控制，脫機、撥管一周后，夜間鼻飼200ml后，突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：誤吸、窒息？還是另有原因？

6、沒做尸體解剖，沒發(fā)言權(quán)。,案例二,男、67歲，因肝癌、腹水2年住院，住院一周夜間腹痛發(fā)作，消化科請普外科會診，無特殊處理，家屬轉(zhuǎn)院，外院行B超檢查大量腹水，行腹腔穿刺為血性腹水，搶救2小時無效死亡。死亡原因：肝癌、癌結(jié)節(jié)破裂出血？教訓(xùn)：,案例三,男、57歲，夜間因胸悶發(fā)作2小時在家服心絞痛藥物未緩解，半夜12點打的來院急診，急診ECG未見異常，給予輸液治療，突發(fā)意識喪失、四肢抽搐，急行CT檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，搶

7、救無效死亡。死亡原因：心源性猝死，心梗？教訓(xùn)：,案例四,女性、30歲、產(chǎn)婦，剖腹產(chǎn)后腹痛、煩燥不安，給予肌注杜冷丁10mg，靜脈推注安定10mg，半小時后，患者呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。死亡原因：藥物？呼吸抑制？杜冷??？安定？教訓(xùn)：,案例五,男、67歲，因COPD長期呼吸困難在呼吸科住院，本次住院期間發(fā)現(xiàn)尿潴留，請泌尿外科會診，考慮“前列腺肥大”建議手術(shù)治療，待呼吸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，術(shù)中平穩(wěn)、術(shù)后良好回病房，夜間給予鎮(zhèn)痛泵

8、治療，第二天晨起發(fā)現(xiàn)患者已死亡。死亡原因：呼吸抑制？其它？藥物？教訓(xùn)：,案例六,男、57歲，因腹痛白天至醫(yī)院急診就診，ECG示左室面高電壓，心肌肥厚并勞損，B超示左下極小結(jié)石，給予止痛治療，夜間癥狀無緩解，再次急診，查ECG基本同白天，肌鈣蛋白陽性，請心內(nèi)科會診，給予硝酸甘油靜滴治療，2小時后突發(fā)意識喪失，搶救無效死亡。尸體解剖：主動脈夾層破裂出血、心包填塞教訓(xùn)：,案例七,男、12歲，因發(fā)熱、感冒在急診輸液治療，輸注“魚腥草注射

9、液”，輸液約15分鐘后訴全身發(fā)癢、面部潮紅、呼吸費力，半小時后，嚴重呼吸困難，請五官科會診已全身發(fā)紺，呼吸困難，急請麻醉科插管，未成功，隨后呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。死亡原因：過敏性休克？過敏引發(fā)喉頭水腫？呼吸衰竭？教訓(xùn)：,案例八,男、58歲，大夏天喝酒后騎車摔入田間，約2小時后被人發(fā)現(xiàn)，呼120到現(xiàn)場，被人扶持下坐路邊，神志清，能對答，自已喝礦泉水4瓶，隨后120送醫(yī)院急診，途中患者惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，立即給予清理口腔異物，但

10、患者隨后出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，邊復(fù)蘇邊送送醫(yī)院急診，到達時已無心跳、呼吸，搶救無效死亡。死亡原因：誤吸？窒息？其它？教訓(xùn)：,案例九,女、60歲，因與家人爭吵后，發(fā)現(xiàn)意識不清急診送我院，家人訴吵架后喝了酒，急診醫(yī)生將其收住消化科，入院后患者嘔吐一次胃內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)可能喝了農(nóng)藥，將患者送急診洗胃治療，洗胃過程中，患者血氧飽和度下降，隨后呼吸停止、心跳停止，急請麻醉科插管，終搶救無效死亡。死亡原因：農(nóng)藥中毒？呼吸抑制？洗胃引起誤吸？教訓(xùn)：

11、,案例十,女、35歲，因剖腹產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)植入胎盤，術(shù)中大出血，后經(jīng)填塞止血，平穩(wěn)下臺，術(shù)后仍不斷出血，與家屬溝通后，急診行“子宮全切手術(shù)”，術(shù)后順利下臺，回病房，回病房后產(chǎn)婦不斷滲血，陰道流血不止，考慮DIC，要求輸注血小板，但血庫沒有，連夜聯(lián)系，考慮緊急采集，家屬要求輸自己家人全血，血庫不同意，凌晨2時，血小板還未到，患者死亡。死亡原因：產(chǎn)后大出血、DIC、休克？教訓(xùn)：,真實案例，慘痛教訓(xùn)！,院內(nèi)猝死原因分析一,莫耀南等《醫(yī)療糾紛尸檢

12、86例法醫(yī)分析》鄭州大學(xué)學(xué)報2003.3,院內(nèi)猝死原因分析二,莫耀南等《醫(yī)療糾紛尸檢86例法醫(yī)分析》鄭州大學(xué)學(xué)報2003.3,34例技術(shù)過失死亡原因分析,院內(nèi)猝死原因分析三,常見的誘因：勞力、飽餐、用力排便、情緒激動等 陳育苗等《院內(nèi)猝死56例臨床分析》吉林醫(yī)學(xué)2011.6,院內(nèi)猝死原因分析四,張萌等《院內(nèi)猝死32例臨

13、床分析》嶺南急診醫(yī)學(xué)2004.4,院內(nèi)、外復(fù)蘇成功比較,王鳳娟《63例猝死患者心肺復(fù)蘇成敗分析》 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院院報 2010.31,1.能否目擊患者猝死的發(fā)生，目擊者的急救技能是決定復(fù)蘇成功的成功重要因素；2.復(fù)蘇技能的培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員急救技能的重要手段；3.復(fù)蘇成功利益于完整的急救體系、應(yīng)急預(yù)案，相互配合。,認識院內(nèi)猝死疾病,心 源 性：心梗、惡性心律失常、梗阻性、心包填塞、主動脈夾層呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺動脈高壓、肺栓塞

14、、誤吸、重癥感染、窒息消化系統(tǒng)：消化道大出血、胰腺炎、臟器破裂神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、梗塞后出血、動脈瘤、腦炎內(nèi) 分 泌：糖尿病中 毒：呼吸衰竭、昏迷、誤吸水電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低氧、酸中毒藥物與醫(yī)源性：過敏、呼吸抑制、中毒（過量）、毒（副）作用其 它：高熱、中暑、原因不明,心源性猝死（SCD）,心臟疾病心梗、心肌缺血、心肌病、瓣膜病、先天性心電不穩(wěn)定性室性心律失常、晚電位、TWA心功能下降LVEF降低

15、、充血性心衰嚴重的水電解質(zhì)、酸堿失衡 —高鉀、低鉀、酸中毒中毒與過敏 —膿毒血癥、農(nóng)藥中毒、藥物過敏電擊、溺水,LVEF? 30% 無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高！,SCD危險因素,曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%長Q-T綜

16、合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥,心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù),成人總發(fā)病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.,,,,,,,,,,,,,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF < 30%的心衰病人,院外心臟驟停幸存者,心梗后康復(fù)期伴VT/VF,,,其

17、它原因?qū)е碌男奶E停及誘因,其它原因：心導(dǎo)管檢查與治療、氣管鏡檢查、氣管插管、麻醉意外等導(dǎo)致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等，嚴重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。誘因：感染、缺氧、勞累、情緒激動、便秘、飽餐、酒精、藥物,SCD防治：,認識高危人群：中年男性、肥胖、糖尿病、高脂血癥、創(chuàng)傷（手

18、 術(shù)）后、高血壓、心絞痛發(fā)作、長期臥床等認識疾?。篍CG、心臟彩超（EF）、胸部CT、心肌酶譜誘發(fā)疾?。焊腥?、水電解平衡疾病監(jiān)測：心電監(jiān)護、動態(tài)ECG、動態(tài)心肌酶防范措施：抗凝、抗血小板、控制血壓、減輕前后負荷有效溝通：病情交待、知情同意、注意事項（大便、情緒）提高急救技能：除顫技術(shù)、CPR、插管技術(shù),呼吸系統(tǒng)疾病猝死,猝死疾?。捍罂┭⑽?、AIDS、呼吸衰竭、氣胸、感染、肺栓塞、猝死表現(xiàn)：缺氧、呼吸衰竭（急、慢性）

19、高危人群：基礎(chǔ)肺疾?。–OPD、哮喘、結(jié)核、肺纖維化、 肺動脈高壓）、中毒、創(chuàng)傷（手術(shù)）、 昏迷、老年人（嬰幼兒）疾病監(jiān)測：血氧飽和度、心電監(jiān)護、動態(tài)血氣、 胸片（CT）、D-二聚體猝死防范：氣道異物清除、氣管插管、機械通氣、控制感染,消化系統(tǒng)猝死疾病,猝死疾?。合来蟪鲅?、肝昏迷、胰腺炎、腸系膜栓塞、膽管炎猝死表現(xiàn)：腹痛、休克、并發(fā)AID

20、S、膿毒血癥高危人群：基礎(chǔ)性疾?。ǜ斡不⑽改c腫瘤、膽結(jié)石、高凝狀態(tài)） 中毒、創(chuàng)傷（手術(shù)）疾病監(jiān)測：血氧飽和度、腹部體征、彩超（CT）、淀粉酶猝死防范：維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡、控制感染、有效溝通,神經(jīng)系統(tǒng)猝死疾病,猝死疾?。耗X出血（腦干、小腦）、動脈瘤、梗塞后出血、腦炎猝死表現(xiàn)：意識障礙、抽搐、腦疝高危人群：高血壓病、動脈瘤、腦外傷、中樞性感染疾病監(jiān)測：心電

21、監(jiān)護、頭顱CT、顱內(nèi)壓、腦脊液猝死防范：氣管插管、機械通氣、維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡、 控制感染、有效溝通,婦產(chǎn)科患者猝死,猝死疾?。簩m外孕、羊水栓塞、子宮破裂、難產(chǎn)、產(chǎn)后大出血臨床表現(xiàn)：與妊娠、生產(chǎn)有關(guān)，與出血、缺氧有關(guān)猝死防范：注重生產(chǎn)全過程、防范意外有預(yù)案,其它住院患者猝死,惡性腫瘤：癌栓、癌結(jié)節(jié)破裂出血、腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、全身衰竭猝死防范：認清疾病（階段）、有效溝通、全身狀態(tài)維持,其

22、它住院患者猝死,術(shù)后患者：出血、持續(xù)性低血壓、休克？多器官功能衰竭？DIC？水電解質(zhì)失衡、心律失常、心梗、腦梗、腦水腫、肺水腫感染？膿毒血癥？多臟衰？鎮(zhèn)靜、止痛藥物？臥床后深靜脈血栓、肺栓塞？猝死表現(xiàn)：出血不止、循環(huán)不穩(wěn)、煩燥不安、意識不清猝死防范：術(shù)前正確評估、術(shù)中徹底止血、術(shù)后嚴密監(jiān)測、 注意基礎(chǔ)疾病、謹慎用藥,其它住院患者猝死,意識障礙高危人群：老人、嬰幼兒、腦部病變（球麻痹）、腦外傷

23、、 中毒、抽搐、酒精、鎮(zhèn)靜藥物猝死原因：誤吸、窒息、缺氧、心跳驟停猝死防范：氣道異物清除、CPR、氣管插管、機械通氣、 監(jiān)測腦部病變進展,無法預(yù)料的猝死,羊水栓塞猝死脂肪栓塞猝死肺栓塞而猝死原因不明的心臟猝死特殊體質(zhì)的病人出現(xiàn)過敏性休克猝死原因不明的猝死綜合癥 這些猝死我們醫(yī)務(wù)人員需要在工作中格外注意，但無法預(yù)料的，我們只能盡力積極搶救。,院內(nèi)猝死的干預(yù)

24、,執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符引起猝死，要追究醫(yī)生、醫(yī)院責(zé)任。搶救不及時、處置不當(dāng)或存在差錯，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的源頭。提高急救、應(yīng)急能力是提高搶救成功的手段，要積極提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，提高對病重患者的識別能力及急診急救能力。常規(guī)醫(yī)護操作可誘發(fā)猝死，應(yīng)積極告知家屬利弊，形成書面文字見證。一些疾病可能引起猝死提前預(yù)見，應(yīng)積極告知，有書面溝通記錄，簽字為證。一些猝死可以提前預(yù)防性用藥。如長期臥床病人預(yù)先應(yīng)用防止血栓形成藥物可降低肺栓塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率

25、；老年病人長期應(yīng)用阿司匹林可以防止心肌梗塞導(dǎo)致猝死發(fā)病率等。減少誘發(fā)猝死的生活事件。如心梗病人需安靜休息避免打擾、避免用力排便及用力咳痰打噴嚏等。等等……,院內(nèi)猝死提前告知,生老病死是客觀自然規(guī)律，有些患者由于疾病、衰老發(fā)展的必然，難免臨終走向死亡，治療時要有前瞻性的認識，充分考慮到死亡及猝死的可能，并應(yīng)把預(yù)計后果對家屬詳盡告知，有助于死后糾紛的防范。比如：麻醉及手術(shù)有意外，需簽署同意書；醫(yī)療救治過程中有因疾病的并發(fā)癥或藥物不良反

26、應(yīng)導(dǎo)致猝死的告知 ；老年冠心病患者因外界因素可誘發(fā)急性心肌梗塞導(dǎo)致猝死的注意事項告知等?？赡馨l(fā)生猝死告知必須有書面告知證據(jù)（即家屬簽字）。,院內(nèi)猝死救治提醒,猝死是心跳、呼吸驟停的結(jié)果，院內(nèi)發(fā)生的猝死仍以心血管疾病為主，占近50～60%；醫(yī)源性的猝死不斷增加，更應(yīng)加強防范；猝死患者往往缺乏特異性先兆，不易預(yù)防，一旦發(fā)生不易逆轉(zhuǎn)；猝死患者不及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救，搶救成功率不高，預(yù)后差；我們要善于識別猝死的高危人群，及時糾治高危因素

27、，告知預(yù)后，可有助于減少猝死發(fā)生，在效防范糾紛；總結(jié)搶救院內(nèi)猝死患者救治經(jīng)驗，關(guān)鍵是搶救時間要爭分奪秒，搶救態(tài)度要積極端正，搶救技能要熟練過硬，這樣才能提高搶救成功率。,院內(nèi)猝死預(yù)警、預(yù)案,建立猝死搶救預(yù)案實施院內(nèi)猝死復(fù)蘇訓(xùn)練計劃建立猝死患者報告制度明確院內(nèi)猝死醫(yī)療糾紛處置流程建立院內(nèi)猝死患者醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案建立院內(nèi)猝死患者賠償、保險機制,院內(nèi)猝死糾紛處置,如果猝死是因醫(yī)護人員處置失誤、存在責(zé)任或資質(zhì)不符者，在我們認為可以接

28、受的條件下（不超出法院判決金額），盡快理賠，盡快簽署協(xié)議，了結(jié)糾紛。如果不然，拖得越久，越不利于事情解決（負面影響越大）。接待其家屬盡量不應(yīng)用刺激語言“不行、肯定、必須”等，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用中肯語言“有可能、也許、商量商量、這樣行不行、深表同情”等。如果確實非醫(yī)院責(zé)任，盡量使患者認為司法途徑解決是最好和最能維護他們利益的辦法，促使其家屬尸檢和醫(yī)療鑒定，當(dāng)尸檢和鑒定結(jié)果出來之后，我們才能處于有利地位。比如：告知患者家屬“人沒有無緣無故死亡的，但