心電學(xué)預(yù)警心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)分析

1、心電學(xué)預(yù)警心衰猝死的風(fēng)險(xiǎn),所有的其他原因,惡性腫瘤,,,,,心臟性猝死,其他心臟原因,,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,,美國(guó)1999年統(tǒng)計(jì)的死亡

2、原因,,,,,,,,,,,,,,,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Fe

3、b 15, 2002;51:123-126.,猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 　猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀　　　　　出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)的死亡。,,心臟猝死是人類猝死的主要原因,Framingham：26年前瞻性研究表明：猝死75%為心臟猝死,,中國(guó)心臟猝死:54萬(wàn)(41.84/10萬(wàn))！80%由惡性心律失常所致《亞太地區(qū)心臟猝死報(bào)告 2008.05》,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101

4、.,,心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死,88％心律失常,12％其他心臟病,心性猝死的原因,83%惡性室性心律失常,17%緩慢性心律失常,心律失常性猝死,,,,1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 U

5、pdate.,慢性充血性心衰存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者將會(huì)在8年內(nèi)死亡,慢性充血性心力衰竭和SCD,猝死,總死亡,在Framingham一項(xiàng)隨訪39年的研究中，CHF明顯增加猝死和總死亡,1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998

6、 Aug; 136: 205-212,,,,,評(píng)估高危病人,LVEF：≤35%T波電交替(TWA)：MTWA綜合指標(biāo)：?jiǎn)我徊豢煽恐笜?biāo)的整合。電生理指標(biāo)：HRT， DC, QT動(dòng)態(tài)性， QTcd，HRV，心室晚電位， EPS,,,,●,1 MERIT-HF Study Group.

7、LANCET. 1999;353:2001-2007.,,,,12%,24%,64%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡類型,Patients with mild to moderate heart failure

8、 are more likely to die suddenly.,在輕度到中度心衰中最常見(jiàn)的死亡模式是SCD,LVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨(dú)立的最重要的危險(xiǎn)因素LVEF降低可識(shí)別猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高的患者，但多數(shù) SCD發(fā)生在EF值相對(duì)較高的患者，提示這項(xiàng)技術(shù)的靈敏度尚可，但有一定的局限性,評(píng)價(jià)了LVEF、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及功能狀態(tài)4類心臟無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，包括12項(xiàng)具體項(xiàng)目,,心臟無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)對(duì)病理性影響因素檢測(cè)內(nèi)容側(cè)

9、重不同：傳導(dǎo)延遲——QRS波寬度、晚電位；心室復(fù)極不均衡——QT間期、QT離散度、T波電交替；自主神經(jīng)張力失衡——心率變異性、竇性心率震蕩、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)、 壓力感受器敏感性；心肌受損和瘢痕形成程度——LVEF、6 min 步行試驗(yàn)；異位室性激動(dòng)——?jiǎng)討B(tài)心電圖,預(yù)測(cè)內(nèi)容目的,心衰患者中常見(jiàn)的心電圖異常,共識(shí)評(píng)價(jià)慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標(biāo)的應(yīng)用范圍大QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系，Q

10、RS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降左束支傳導(dǎo)阻滯是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，一年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，總死亡率將增加50％，也是預(yù)測(cè)ICD患者獲益的一個(gè)指標(biāo)缺血性擴(kuò)張型心肌病的患者，QRS波寬度預(yù)警SCD的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的病人,QRS波寬度對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),MADIT-II 結(jié)果：隨QRS時(shí)限延長(zhǎng)生存率下降,Zareba W. NASPE 2002, May 11, 2002,

11、Late Breaking Clinical Trials: Noninvasive Electrocardiology and Outcome in MADIT II Patients. Moss A. Proprhylactic implantation of a defibrillator in patients with MI and reduced ejection fraction. N Engl J Med

12、2002;346::877-83Excludes patients with paced rhythm** Figure 3, page 881, New Engl J Med;2002:346,,Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2

13、004;29:372-74,QT間期離散度(QTd)指體表ECG各導(dǎo)聯(lián)間QT間期存在的差異。 QT間期離散度反映了心肌復(fù)極的離散度，并認(rèn)為和心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)在植入ICD進(jìn)行一級(jí)SCD預(yù)防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在內(nèi)的亞組分析結(jié)果顯示：QT間期變異性的增加和自發(fā)VT或VF的增加有關(guān)QT間期延長(zhǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，不延長(zhǎng)不能認(rèn)為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)！,QT間期離散度對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),室性早搏和非持續(xù)性室速,,目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室

14、功能不全的心梗后患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速）和猝死風(fēng)險(xiǎn)之間有相關(guān)性。這些患者中動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結(jié)果在EF值≤35%患者中的危險(xiǎn)分層價(jià)值尚不明確。對(duì)于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動(dòng)態(tài)心電圖記錄來(lái)評(píng)估NSVT。,室性早搏和非持續(xù)性室速對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),,UK-heart研究：SDNN是基于心衰進(jìn)展死亡危險(xiǎn)的更有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)La Rovere等發(fā)現(xiàn)LF降

15、低是中重度心衰患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心?；颊逪RV異常時(shí)死亡率增加，相對(duì)危險(xiǎn)度為2 ～3心衰是自主神經(jīng)失衡的持續(xù)進(jìn)展過(guò)程，很難確定心衰患者HRV檢測(cè)的參考點(diǎn)，因而可能導(dǎo)致HRV預(yù)測(cè)價(jià)值不一致HRV在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值還需進(jìn)一步確定,心率變異性對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),Kaplan-Meier survival curves for sudden cardiac death in derivation

16、sample.,La Rovere M T et al. Circulation. 2003;107:565-570,Short-Term Heart Rate Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in Chronic Heart Failure Patients,Kaplan-Meier survival curves for sudden cardiac death

17、in validation sample.,La Rovere M T et al. Circulation. 2003;107:565-570,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,Short-Term Heart Rate Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in

18、Chronic Heart Failure Patients,Kaplan-Meier survival curves for sudden cardiac death in validation sample on basis of optimized survival analysis.,La Rovere M T et al. Circulation. 2003;107:565-570,Short-Term Heart Rate

19、Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in Chronic Heart Failure Patients,HRT是一次室性早搏后竇性節(jié)律周期生理性的短期波動(dòng)進(jìn)行定量分析。定量測(cè)量HRT包括震蕩初始和震蕩斜率兩個(gè)指標(biāo)。 方法與普通Holter一樣簡(jiǎn)單，但需要患者有室早對(duì)心梗后，非缺血性擴(kuò)張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測(cè)量值降低時(shí)SCD的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，已

20、由AMI擴(kuò)大到HF、心肌病等人群是一個(gè)有吸引力的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，但需進(jìn)一步明確其在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值,竇性心率震蕩,,T波電交替,T波電交替(T wave alferhans，TWA)是心律規(guī)整時(shí)，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。具有中度可重復(fù)性，結(jié)果明確的患者，其重復(fù)檢查的一致性高達(dá)80%～90%。心率<110次/分則出現(xiàn)≥1.9μV的交替為陽(yáng)性,評(píng)價(jià)：T波電交替的重復(fù)性為6％～75％，甚至高達(dá)80％～90％；T

21、波電交替和猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值不遜色或優(yōu)于其他指標(biāo)；在識(shí)別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度(2年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)比4.8，而QRs波增寬僅為1.5)，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，T波電交替陽(yáng)性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預(yù)測(cè)心律失常事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。 結(jié)論： 一定數(shù)量的資料提示T波電交替對(duì)心衰患者SCD的危險(xiǎn)分層有益，其陰性預(yù)測(cè)值高，但需要有更多研究明確應(yīng)用這一技術(shù)的要點(diǎn)。,壓力反射敏感性（BRS）,

22、壓力感受器敏感性是指心動(dòng)周期對(duì)血壓變化的適應(yīng)性最佳試驗(yàn)條件下，BRS檢測(cè)僅有中度的重復(fù)性。Mortara分析142例心衰患者資料發(fā)現(xiàn)：降低的BRS和升高的心室充盈壓是心衰患者惡性心律失常的有力預(yù)測(cè)因子NYHA III或IV級(jí)較I和II 級(jí)BRS降低更明顯，且BRS降低程度與心源性死亡率顯著相關(guān),碎裂QRS波,定義:為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在除外束支或分支阻滯后，相鄰的兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在或新出現(xiàn)QRS三相波或多相波，包括>1個(gè)

23、R波，或R、S波存在多個(gè)頓挫或切跡QRS波時(shí)限40ms,各種形態(tài)的碎裂QRS波,361例植入ICD的患者男性占91%平均年齡69.3±11.4歲平均隨訪16.6±10.2月,心律失常事件,死亡,缺血性心臟病,非缺血性心臟病,心律失常事件,心律失常事件與全因死亡,全因死亡,,心電圖 Selvester QRS心肌瘢痕評(píng)分,心電圖Selvester QRS心肌瘢痕評(píng)分使用價(jià)廉而且普遍應(yīng)用的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過(guò)Q

24、、R、S波時(shí)限、振幅和形態(tài)的改變定量評(píng)估心肌的梗死/瘢痕范圍Selvester QRS心肌瘢痕評(píng)分包含32項(xiàng)要點(diǎn)，1分代表3%左心室面積的心肌梗死首先根據(jù)心電圖分為不同心室傳導(dǎo)/肥厚類型：左束支阻滯、左前分支阻滯、左心室肥厚、右束支阻滯、右束支阻滯+左前分支阻滯、無(wú)干擾因素隨后根據(jù)對(duì)應(yīng)的QRS評(píng)分系統(tǒng)，測(cè)量Q、R、S波的振幅、時(shí)限、振幅比值和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中10個(gè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)除外）的頓挫心室起搏和預(yù)激心電圖排除在外,SCD

25、-HeFT研究：NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%如果患者有≥1支冠脈主要血管的≥75%狹窄，或MI病史，歸入缺血性心衰；否則歸入非缺血性心衰隨機(jī)分組：?jiǎn)吻籌CD組（n=829）、胺碘酮組（n=845）和安慰劑組（n=847）回顧性進(jìn)行基線時(shí)與ICD植入前的QRS評(píng)分ICD組829例中18例（2%）未接受ICD治療，故未納入分析,基線資料,VT/VF或猝死風(fēng)險(xiǎn),缺血與非缺血組結(jié)果相似,隨訪4年，QRS積分＜1患者的MACE為13

26、%，≥1者則為29%以QRS積分＜1作為低危組，MACE減少48%(HR 0.52, 95% CI，0.31-0.88；P=0.01),QRS積分25%兩者均相符：低危人群，4年事件9%兩者有一符：中危人群，4年事件20%兩者均不符：高危人群，4年事件37%,中危比高危事件降低近50%，低危比中危事件降低近50%,臨床意義,QRS瘢痕評(píng)分>1是惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)合QRS瘢痕評(píng)分和LVEF的簡(jiǎn)易危險(xiǎn)分層，低危

27、組較高危組事件發(fā)生率降低73% 12導(dǎo)聯(lián)心電圖價(jià)廉且應(yīng)用廣泛，QRS評(píng)分能夠即刻應(yīng)用和檢測(cè)，有助于心臟猝死的危險(xiǎn)分層自動(dòng)評(píng)分軟件需要在臨床得以驗(yàn)證，以方便使用和推廣心電圖瘢痕評(píng)分關(guān)注基質(zhì)（substrate），與碎裂QRS波有異曲同工之妙，兩者相結(jié)合的研究正在進(jìn)行中LVEF注重于功能（function）其他多注重于電學(xué)異常的觸發(fā)因素，如復(fù)極異常（如T波電交替、Tp-Te間期）或自主神經(jīng)張力失衡（如HRV、HRT），且需負(fù)荷試驗(yàn)