院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

1、病例一,2006年6月，中年男性患者，以“混合痔并大出血；中度貧血”入院治療，腰麻下行混合痔環(huán)切術(shù)，術(shù)中輸血，術(shù)后5天，夜間如廁時摔倒，傷后四肢癱瘓，診斷為“頸椎骨折；頸髓損傷并高位截癱”，轉(zhuǎn)至省級醫(yī)院行內(nèi)固定手術(shù)，在省級醫(yī)院住院期間出現(xiàn)左下肢腫脹，診斷為“下肢深靜脈血栓形成” ，建議患者置入下腔靜脈濾網(wǎng)再行頸椎手術(shù)，患者因經(jīng)濟困難要求出院，轉(zhuǎn)回我院治療，患者認(rèn)為他的不幸遭遇與我院廁所燈壞有直接關(guān)系，不賠錢就不出院。,病例二,2013年

2、8月某頂級醫(yī)院脊柱外科，68歲老年女性，因多節(jié)段腰椎間盤突出癥住院手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后3天查房時發(fā)現(xiàn)患者言語不清、口角歪斜，立即行顱腦CT檢查考慮腦梗塞，積極治療一周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。一個月內(nèi)發(fā)生兩例術(shù)后腦梗塞，都是腰椎手術(shù)后，且都是老年患者。,病例三,2015年5月，患者67歲女性，肥胖，重度脂肪肝，因“右股骨下段粉碎性骨折”在我科手術(shù)治療。術(shù)后4天突然出現(xiàn)左小腿后側(cè)肌痛伴腫脹，查D-二聚體>10000ng/ml，雙下肢靜脈彩

3、超示：左下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后5天開始間歇性發(fā)熱，降鈣素原<0.05ng/ml，有氣促，行肺動脈CT血管成像示：肺栓塞。住院期間制止按摩患肢、墊高消腫、低分子肝素鈣抗凝，出院前過渡到華法林片口服，每2周抽血監(jiān)測凝血功能，使凝血酶原國際化比值INR維持在2-2.5之間。,靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防,,飛行中的隱形殺手——“經(jīng)濟艙綜合征”經(jīng)濟艙綜合征（economy class syndrome, ECS）是指由于長時間空中飛行，靜坐在

4、狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢，血流瘀滯，從而引起下肢深靜脈血栓形成（deep vernous thrombos DVT）和/或肺栓塞(pulmonary embolishm PE)。1954年，Homans首次提出長時間的飛行旅行與深靜脈血栓形成之間存在聯(lián)系。1977年，Symington和Stack報告了飛行旅行相關(guān)肺栓塞病例，并首次使用“經(jīng)濟艙綜合征”這一概念。最近Chandra等通過薈萃分析得出乘坐交通工具旅行每增加

5、兩個小時，ECS發(fā)生的風(fēng)險因素增加18%，而乘坐飛機旅行，ECS發(fā)生的風(fēng)險因素增加達26%。目前很多研究表明，ECS的發(fā)病率隨著乘坐時間的延長而增加。二戰(zhàn)期間，倫敦市民為躲避轟炸而長時間蹲坐在防空洞中，結(jié)果有24人死于致命的肺栓塞，其中21例在防空洞中或剛離開防空洞時發(fā)病，而在采取防空洞放置了床鋪措施之后，肺栓塞的發(fā)生率顯著降低。,一耳光打暈親生兒子,有些兒童和青少年由于長時間玩電腦或看球賽，家長因孩子不認(rèn)真學(xué)習(xí)，氣急敗壞打了孩子一

6、耳光后，孩子出現(xiàn)頭痛，逐漸昏迷，最后送往醫(yī)院被診斷為“顱腦損傷促發(fā)靜脈竇血栓形成” 。（1、不注意喝水，引起血液濃縮、粘稠；2、久坐不動導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；3、外傷，都是導(dǎo)致血栓形成的因素 ）,懷孕到六七個月時血管外科醫(yī)生送給妻子一雙彈力襪,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科朱越鋒副主任醫(yī)師在妻子懷孕到六七個月時，他專程給她配了一雙彈力襪，并鼓勵她適當(dāng)活動。他說，一來預(yù)防血栓、靜脈淤血，二來是消除孕后期的雙腿浮腫，讓她舒服一點。朱越

7、鋒醫(yī)師說：每次去國外開會坐長途飛機，彈力襪都是他必備的行李之一，上飛機前穿上，下飛機后脫下。另外，他喜歡挑過道的位子坐，靠窗的位子雖然能夠欣賞風(fēng)景，但空間狹小，相比之下過道的位子寬敞，可以活動雙腿。朱越鋒醫(yī)師還說：空姐、教師、營業(yè)員、出租車司機、孕婦、醫(yī)護人員等久站久坐者，都應(yīng)該穿彈力襪；每天搓麻將的“小老板”也應(yīng)該穿上彈力襪。,用數(shù)據(jù)說話沉默殺手——VET,1、VTE在全球范圍內(nèi)都是主要的致死和致殘病因,每年全球范圍VTE的發(fā)生接

8、近1000萬例，公眾對于血栓栓塞、深靜脈血栓形成和肺栓塞的知曉度，遠(yuǎn)低于其他疾病，例如心衰、腦卒中、高血壓、乳腺癌、前列腺癌和艾滋病。2、美國和歐洲每年因VTE致死的人數(shù)超過了艾滋病、乳腺癌、前列腺癌以及車禍的總和。3、60%的VTE發(fā)生在住院期間或者出院之后不久，在院內(nèi)可防可控的致死病因中居于首位。,概念,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deep vein thrombosis，

9、DVT)肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 延伸：肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心

10、的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。,肺栓塞：PE---pulmonary embolism,肺血栓栓塞癥 PTE感染性栓塞 Septic embolism血管內(nèi)異物栓塞 Intravascular foreign bodies脂肪栓塞 Fat embolism空氣栓

11、塞 Venous air embolism羊水栓塞 Amniotic fluid embolism石棉栓塞 Talc embolism腫瘤栓塞 Tumour embolism棉織品栓塞 Hotton embolism, 囊蟲栓塞 Hdatid embolism, 碘化油栓塞

12、 Iodinated oil embolism, 金屬汞栓塞 Metallic mercury embolism 粘固劑栓塞 Cement (polymethylmethacrylate）,靜脈血栓栓塞癥(VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE 。深靜脈血栓形成（de

13、ep vein thrombosis, DVT）：約占VTE的2/3， 可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為： 近端（腘靜脈、股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障

14、礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風(fēng)險更高。,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺動脈血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓

15、栓塞癥 VTE = PTE + DVT——同一疾?。╒TE）,在不同發(fā)病部位,不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。,從 DVT- PTE到 VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–90

16、8,Embolus,Migration,Thrombus,,,,,DVT 與 PTE密切相關(guān),原因：根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時準(zhǔn)確診斷將VTE當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為VTE發(fā)生率低擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費用對VTE所帶來的危害認(rèn)識不充分,靜脈血栓栓塞癥（VTE）常被忽略,可高達80％,,,致命性肺栓塞可高達5%,有癥狀 VTE,無癥狀 VTE,可高達10%,骨科：骨科手術(shù)患者由于以下因素1、骨折術(shù)后的

17、病人，因疼痛以及處于被動體位等原因，造成肌肉收縮功能障礙，減少了靜脈血流的驅(qū)動力，使血液減緩、血液瘀滯；2、術(shù)前禁食和術(shù)后失血、失液等均可造成血液粘稠度增加，從而引起DVT形成。研究表明：骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)病率為10%-80%，PE的發(fā)病率為15%-50%，致命性PE的發(fā)生率為0.5% -5% ,而PE是髖部骨折術(shù)后最常見的死亡原因。,哪些臨床科室容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥,多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高,Eriksson

18、 BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-

19、1342.,神經(jīng)外科：患者由于以下因素1、神經(jīng)外科患者較多昏迷、意識不清，長期這樣會造成肢體肌肉收縮功能障礙，活動能力喪失，長時間臥床，容易導(dǎo)致血液瘀滯；2、靜脈持續(xù)注射刺激性強，要求快速輸液的藥物如甘露醇針，使用的某些高滲透液體如脂肪乳及深靜脈置管和外周靜脈穿刺造成的靜脈管壁損傷，都易誘發(fā)DVT的形成。3、手術(shù)及創(chuàng)傷造成血液處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)形成血栓。術(shù)前清潔灌腸和術(shù)中大量失血失液，使有效循環(huán)血量減少，血液粘滯：術(shù)后感染、高

20、熱，白細(xì)胞大量聚集，血管壁損傷等促使皮內(nèi)細(xì)胞釋放血栓形成物質(zhì)；據(jù)文獻報道，神經(jīng)外科患者手術(shù)后DVT的發(fā)生率為19% -50%，PE的發(fā)生率為1.50%-5.00%。神經(jīng)內(nèi)科：患者由于以下因素1、神經(jīng)內(nèi)科患者絕大多數(shù)肢體運動受限，導(dǎo)致血流速度緩慢，而且患者翻身困難，長期處于一個固定體位，血管持續(xù)受壓導(dǎo)致血流滯緩;2、靜脈持續(xù)注射刺激性強，要求快速輸液的藥物如甘露醇針，使用的某些高滲透液體如脂肪乳及深靜脈置管和外周靜脈穿刺造成的靜

21、脈管壁損傷，都易誘發(fā)DVT的形成。據(jù)文獻報道，腦卒中患者DVT平均發(fā)病率為50%，大多數(shù)發(fā)生在癱瘓的下肢，腦卒中后約25%的患者急性期死亡是由PE引起的。腦栓塞可見于心臟病、術(shù)后、外傷等，腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱等臨床表現(xiàn)。,婦科：患者由于以下因素1.經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)建立的氣腹都將影響了靜脈血液的回流，進一步使靜脈血流減緩或瘀滯；2.婦科手術(shù)大多在盆腔操作（盆腔靜脈密集、靜脈壁薄、缺少筋膜外鞘），術(shù)

22、中較易導(dǎo)致血管的損傷；3.術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，休克、脫水等因素可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)DVT的形成。據(jù)文獻報道，婦科手術(shù)后的DVT發(fā)生率為7%-45%，其中婦科盆腔手術(shù)后發(fā)病率高達30%-45%，而繼發(fā)PE致死的發(fā)生率高達25%。產(chǎn)科：患者由于以下因素1.妊娠期的女性血容量增加20%-100%，妊娠期增大的子宮壓迫腹腔及盆腔的靜脈，影響靜脈血壓回流，而且這樣的壓迫一直會到分娩,會持續(xù)4—5個月。這也造成了下肢靜脈血回流不暢

23、,致使下肢靜脈中壓力會持續(xù)增高。左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，壓迫致管腔變窄，繼而血液回流障礙，久之導(dǎo)致左下肢靜脈瓣膜功能不全、靜脈曲張、甚至下肢深靜脈血栓。2.妊娠期女性血液中凝血因子和纖維蛋白原的增加，血小板聚集，對活化的血漿蛋白C抵抗力增加等因素可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，剖宮產(chǎn)或陰道分娩時造成的血管內(nèi)皮損傷，易誘發(fā)DVT的形成。據(jù)文獻報道，妊娠期女性DVT發(fā)生率為0.76%-1.72%。,山東省交通醫(yī)院血栓科主任房淑欣認(rèn)為：所有育齡

24、期女性都應(yīng)該警惕“顱內(nèi)靜脈竇血栓以及下肢深靜脈血栓”（一）腦靜脈血栓形成是圍產(chǎn)期婦女致殘率和致死率很高的疾病。然而由于很多患者并沒有明顯的癥狀（某些產(chǎn)婦表現(xiàn)為產(chǎn)前娩后頭痛、惡心、嘔吐），加上不少婦產(chǎn)科醫(yī)生不熟悉這種疾病，導(dǎo)致此病在臨床經(jīng)常被誤診誤治。（二）孕產(chǎn)婦在懷孕期間，經(jīng)常有產(chǎn)婦抱怨自己的腿腫、腳腫，如果發(fā)現(xiàn)單側(cè)肢體腫脹明顯時，其實很有可能就是深靜脈血栓引起的。資料顯示，妊娠期多于27周以后發(fā)生DVT,產(chǎn)后多于1~2周發(fā)病，

25、最遲可達6周。但臨床懷疑為靜脈血栓而確診的孕婦不到10%，其原因主要是在正常孕婦也會存在如小腿腫脹、心悸、呼吸急促、呼吸困難的癥狀和體征。特別提醒廣大婦產(chǎn)科醫(yī)護人員：預(yù)防下肢深靜脈血栓最好從妊娠4個月左右開始，至產(chǎn)后6周，當(dāng)然是物理預(yù)防。1、孕婦能走動的，在圍產(chǎn)期盡量鼓勵走動。2、多飲水，少食高脂食物。3、懷孕中晚期及分娩期做踝關(guān)節(jié)伸屈活動，每天3～5次，每次15min。通過下肢運動可使小腿后群肌肉收縮，壓迫下肢深靜脈，促使下肢深靜

26、脈血液回流。4、對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20-30°，以利于靜脈血液回流，在無禁忌證的情況下應(yīng)早期下床活動。有高危因素的以及麻醉未醒前進行下肢被動活動，如足踝部內(nèi)外翻、屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)運動。按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，促進靜脈的回流，清醒后鼓勵患者床上運動，多做深呼吸，增加膈肌運動，促進血流回流。,普外科：外科手術(shù)患者由于以下因素1.手術(shù)時間長、術(shù)后長時間臥床，以及被動體位等會導(dǎo)致血流緩慢或瘀滯;2.術(shù)前禁食、術(shù)中和術(shù)

27、后失血、體液丟失及止血藥物的使用等均可造成血液粘稠度的增加;3.腹腔鏡手術(shù)建立的氣腹都將影響了靜脈血液的回流，進一步使靜脈血流減緩或瘀滯；4.手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后靜脈穿刺也會導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。國外有報道，未采取預(yù)防措施的外科大手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率為25% ; 國內(nèi)有報道，在普外科手術(shù)后DVT的發(fā)生率為19%，DVT導(dǎo)致的致死性PE的發(fā)生率在普外手術(shù)中約為5.5%-20.8%。曾有化膿性闌尾炎術(shù)后深靜脈血栓形成

28、的病例。,腫瘤科：患者由于以下因素1、長期臥床、活動量減少或血管被巨大腫塊壓迫，導(dǎo)致靜脈血液瘀滯；2、腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，腫瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水平下降或缺乏，使抗凝活性降低，導(dǎo)致腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。此外，腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損，加之內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用而發(fā)生靜脈血栓。病人化療后常有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)，

29、故不愿進食、飲水，導(dǎo)致血液粘稠，呈高凝狀態(tài)。腫瘤病人化療時，化療藥物對血管內(nèi)皮有明顯的損傷性，可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腫瘤患者容易出現(xiàn)血栓。3、在腫瘤細(xì)胞侵犯血管壁時受到破壞，引發(fā)下肢DVT的形成和PE的發(fā)生?；谡Ｈ巳旱难芯堪l(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍。在DVT患者中有10%-30%為腫瘤患者，腫瘤患者中約15%可發(fā)生DVT。建議：1、癌癥住院患者如果無出血或其他抗

30、凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VTE。2、所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療。3、術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)7－10天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長至4周。,心胸外科：患者由于以下因素1.術(shù)后長期臥床等導(dǎo)致靜脈血流速度減緩；2.麻醉體外循環(huán)及術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血功能紊亂，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；3.血腫壓迫、手術(shù)操作，創(chuàng)傷感染等因素可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，4.中心靜

31、脈置管導(dǎo)致靜脈壓力和流速的下降，血管腔變狹窄，促進血栓形成。據(jù)醫(yī)學(xué)文獻報道，大的開胸手術(shù)DVT的發(fā)生率為50%-60%，在心胸外科術(shù)后死亡的尸檢病例中，PE的發(fā)生率高達6.6%，據(jù)國外的研究，開胸手術(shù)后PE的發(fā)生率高達20%，致死率達1%。ICU重癥醫(yī)學(xué)科：患者由于以下因素1、ICU患者由于病情危重，長時間臥床、低血壓、及內(nèi)壓增加和昏迷等都可使下肢血液等都可使下肢血液回流緩慢；2、休克、脫水、手術(shù)后血容量不足等也會大大增高血液

32、粘稠度；3、加上患者因機械通氣、中心靜脈置管等手術(shù)操作使靜脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致DVT的發(fā)生，一旦發(fā)生DVT，與之相關(guān)的PTE病死率以及DVT的擴展、血栓綜合癥的發(fā)生率將大大的提高。,泌尿外科：患者由于以下因素1、泌尿外科手術(shù)患者，大多在盆腔操作或經(jīng)尿道行腔鏡手術(shù)中易引起血管壁損傷；2、術(shù)后長期臥床休息及止血藥物的作用，休克，脫水等因素可導(dǎo)致下肢靜脈血流滯緩，血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)DVT。燒傷科：患者由于以下因素1、患者肢體

33、長期處于被動體位，創(chuàng)傷與手術(shù)導(dǎo)致局部肢體腫脹、肌肉收縮功能完全喪失，進而導(dǎo)致靜脈血流的滯緩；2、燒傷或手術(shù)時（包括靜脈置管等其他治療）造成血管內(nèi)膜損傷、啟動外源性凝血途徑，促進血栓形成；3、休克、脫水等因素使血容量相對不足、血小板聚集增加、血漿蛋白S，抗凝血酶降低，可導(dǎo)致成血液高凝狀態(tài)；故燒傷患者應(yīng)當(dāng)是發(fā)生血栓栓塞的高危人群。,2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J

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40、0）易栓癥診斷中國專家共識(2012年版，血液專科分會),2005年 預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓形成的專家建議 ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年 預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南 ( 草案 ) ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2009年 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 2012年 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓

41、塞癥預(yù)防的專家共識 ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 創(chuàng)傷骨科學(xué)組2013年 創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識 ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 創(chuàng)傷骨科學(xué)組2016年1月新版 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 ----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會,血栓發(fā)生部位--下肢,下腔靜脈---大，超聲查不到髂靜脈-----大，超聲難查到股深靜脈----大，可查

42、股總和股淺靜脈—可查腘靜脈-------可查脛腓干靜脈----小，可查,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）,DVT好發(fā)于左下肢！,血栓發(fā)生部位—上肢上肢深靜脈系統(tǒng)頸內(nèi)靜脈頸頭臂干和上腔靜脈,血栓發(fā)生部位--門靜脈系統(tǒng),血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹；皮膚：正常\淤血\青紫色\皮溫降低；影響動脈,遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失；小腿肌肉靜脈叢血栓,血栓部位往往有壓痛（早期診斷的蛛絲馬跡）；直腿伸踝試

43、驗（Homans征）:患肢伸直,踝關(guān)節(jié)背屈時,小腿肌肉深部疼痛。壓迫腓腸試驗（Neuhof征）:按壓小腿腓腸肌處,小腿肌肉深部疼痛。DVT后綜合征（postthrombosis syndrome PTS)后期血栓機化\靜脈功能不全\淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；6.血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。UEDVT較LEDVT的PTE發(fā)生率低。,深靜脈血栓的體征——隱匿、不典型居多 （急性、慢性、肢體以外）,病因：來自靜脈系統(tǒng)或右

44、心血栓阻塞肺動脈或其分支；病理生理：肺循環(huán)和呼吸功能障礙；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、循環(huán)衰竭、甚至猝死。 1.肺栓塞及梗塞癥候群 2.肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 3.低心排癥候群 4.深靜脈血栓癥候群癥狀多樣化、不典型、可為VTE首發(fā)癥狀多以呼吸系統(tǒng)癥狀多見較小的栓子可無明顯臨床癥狀（脂肪栓塞）重癥：右心功能不全，以暈厥、猝死為首發(fā)癥狀“肺梗死”三聯(lián)征-

45、--有診斷價值注意------栓子大小，決定著患者預(yù)后！當(dāng)栓子大于7.5mm時，癥狀性PE發(fā)生。,肺血栓栓塞癥 PTE,1. >75%下肢DVT(髂外\下肢）---主要2.上肢DVT(鎖骨下/頸內(nèi)/上肢）--上肢 UEDVT占所有DVT約4～14%3.右心栓子------------少見,PTE栓子來源---主要是DVT-----但很多找不到！臨床多是出現(xiàn)了肺栓塞才開始求因并診斷DVT,VTE的產(chǎn)生

46、和形成與以下因素有關(guān),,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài),血管壁損傷,循環(huán)淤滯,1946年維柯氏三要素（Virchow’s triad）,危險因素——來自骨科抗凝指南,靜脈血栓形成的三要素：靜脈損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨

47、折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：1．骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14 d的DVT發(fā)生率為40％-60％，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1.3％-10.0％

48、。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險將持續(xù)至術(shù)后3個月。,2．脊柱骨折和脊髓損傷： 脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38％，PE發(fā)生率為5％。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。3．骨盆、髖部和長骨骨折： 髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素

49、，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45％，其中約1／3為癥狀性VTE。4．多發(fā)性創(chuàng)傷： Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47％，其中近端DVT為12％。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56％，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的

50、患者DVT發(fā)生率也高達40％。,5．惡性腫瘤： 惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險較高接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險更高。6．心力衰竭或呼吸衰竭： 心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，流行病學(xué)

51、研究‘25-26]顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15％一16％容易發(fā)生VTE。7．既往VTE病史： 既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風(fēng)險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究陋71中有19％的患者至少有過一次VTE病史。8．高齡： 許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生V

52、TE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。,9．制動： Gibbst301在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15％，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達80％。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60％，相應(yīng)對照組為7％。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險。10．其他因素： 還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲

53、張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險較高。 需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。Anderson和Spencer匯總大量文獻數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級，其中強危險因素(OR>10)包括：骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷，中等危險因素(OR：2～9)包括：膝關(guān)節(jié)鏡手

54、術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤，弱危險因素(OR<2)包括：臥床時間長于3 d、長時間坐姿(火車或飛機等)、高齡、腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。,每個人都有發(fā)生VTE的可能,手術(shù)病人什么時候發(fā)生 血栓的可能性最高,靜脈血栓栓塞癥(VTE) 的診斷方法,VTE的診斷包括DVT與PTE的診斷兩

55、部分。診斷手段呈現(xiàn)多樣化，精準(zhǔn)化。多種手段相結(jié)合可以早期、快速、 精準(zhǔn)診斷DVT與PTE。,（一）深靜脈血栓(DVT)輔助檢查方法1.彩超：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2.CT靜脈成像(CTA)：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT

56、和PE可同時進行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2％，特異度為95.9％。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。3、MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5％，特異性為94.8％。4.血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對診斷急性DVT的敏感度高，但特異性低。需要說明的是，如結(jié)果陰性

57、則可證實無血栓，而陽性則證實纖溶亢進，但并不能證明血栓形成5.阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。6.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。7.靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時， 如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進行。,（二）肺動脈血栓栓塞癥(PTE)輔助檢

58、查方法1.心電圖：因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。2.胸部X線片：可觀察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。3.血氣分析：是診斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20%確診為PTE的患者血氣分析結(jié)果正常。4.血漿D-二聚體：在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5.CT或增強CT：可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，

59、但對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈血栓的敏感性較差。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。7.動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進行。8.經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查：對于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強CT確診， 此時最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查，以觀察右心高負(fù)荷表現(xiàn)， 并明確診斷

60、。,D-二聚體,D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，主要反映纖維蛋白溶解功能。只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。如：心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、DIC、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高，故D-二聚體用于VTE診斷的特異性不強。D-二聚體指標(biāo)升高并不

61、能完全診斷靜脈血栓，而指標(biāo)陰性卻可以排除急性靜脈血栓，陳舊性血栓形成時并不升高。特別提醒的是：一旦臨床上懷疑血栓，必須第一時間盡早抽血做血漿D二聚體測定！否則失去檢查意義。（D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82％～94％，特異度為44％～72％；診斷PE的靈敏度為86％一97％，特異度為41％～70％。）,VET可防可控，我們該怎么做？,1、評估患者血栓風(fēng)險；2、積極的藥物+物理預(yù)防；3、健康宣教，指導(dǎo)早期鍛煉。,血栓危

62、險因素評估方法------Caprini血栓風(fēng)險因素評估表2010版 Caprini血栓風(fēng)險因素評估表由Joseph A. Caprini于20世紀(jì)80年代后期開始研究設(shè)計，用于內(nèi)、外科住院患者血栓風(fēng)險評估，經(jīng)臨床效果證實后于2005年發(fā)表，2009年修改部分選項內(nèi)容，2010年發(fā)布了新版評估表。該評估表是一個加權(quán)風(fēng)險分層、血栓風(fēng)險評估工具。Caprini血栓風(fēng)險因素評估表是臨床經(jīng)驗與研究數(shù)據(jù)的結(jié)合，綜合了循證醫(yī)學(xué)、專家

63、共識，并考慮到邏輯、情感與臨床經(jīng)驗的因素。本指南選用2010版Caprini血栓風(fēng)險因素評估表。,靜脈血栓形成危險度評分---風(fēng)險評估量表,臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率(pretest probability)。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素

64、涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等1361于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)，該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。RAPT≤5分為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率為3.6％

65、；5—14分為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率為16.1％；>14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7％。,RAPT評分,預(yù)防DVT形成的措施,基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施,（一）、基本預(yù)防措施,1.手術(shù)操作規(guī)范， 減少靜脈內(nèi)膜損傷。2.規(guī)范使用止血帶。3.術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流。4.注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教， 指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。5.圍手術(shù)期適度補液， 避免血液濃縮、脫水。,（二）、物理預(yù)防措施,足底靜脈泵、間歇充氣加

66、壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速， 減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險分度中、高危患者，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用（表2）。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者；待出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺

67、水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性 靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。,足底靜脈泵（ VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險分度中

68、、高?；颊撸扑]與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者；待出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。 下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性 靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽