危重患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略

1、危重病靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略,,提綱,VTE相關(guān)定義VTE流行病學(xué)VTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE篩查及診斷VTE預(yù)防策略,case,患者韓XX，女,91歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、嘔吐、昏迷3小時(shí)”于2016-11-4急診入院。既往高血壓病史30年，有慢支病史。PE：BP184/123mmHg。淺昏迷，GCS8分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，巴氏征陽性。頭顱CT：左側(cè)額顳頂部皮層下

2、出血，量約80ml，破入腦室。,,,入院診斷,腦出血(左側(cè)額顳頂大面積腦出血破入腦室)高血壓?。?級(jí)，極高危）慢支,診療經(jīng)過,入院后急診行“開顱血腫清除+去骨板減壓+氣管切開”術(shù)，術(shù)后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機(jī)械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。11月11日、11月15日腰穿，放出少許血性腦脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入ICU。,轉(zhuǎn)入情況,PE:T38.5℃,P110bpm,R 30bpm

3、,BP152/89mmHg。淺昏迷，GCS9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率110bpm，無雜音。右側(cè)肢體肌張力減低，肌力0級(jí)，巴氏征陽性?；?yàn)：血常規(guī):WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP 31，PCT?0.1;凝血系列：PT13.5，TT22.2，APTT20.6，纖維蛋白原2.94，D二聚體3.98，3P（+）;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏

4、試驗(yàn)陽性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)63000，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1194,單核細(xì)胞比率34.3，多核細(xì)胞比率65.7;腦脊液生化：總蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。頭顱+胸部CT：顱內(nèi)出血吸收好轉(zhuǎn)，慢支并感染，胸腔積液。,,,,,討論,患者VTE風(fēng)險(xiǎn)？是否需要抗凝治療？,一、相關(guān)定義,1．DVT ：血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。    2．PTE：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈

5、或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。    3．VTE：DVT和PTE的統(tǒng)稱。 4. PTS: 血栓后綜合征。,二、流行病學(xué),DVT發(fā)生率：ICU5% ～ 90%，入住一周以上增加25-32%。VTE發(fā)生率：ICU28-33%。 AMI 22%，慢性心衰26%，呼衰16.4%， 接受機(jī)械通23.5%，AECOPD9.7%，急性腦卒中偏癱30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院內(nèi)科患者4

6、.96-14.9%。PE發(fā)生率：1.9%。 2015內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,發(fā)病率,Geerts WH et al prevention of venous thromboembolism

7、 CHEST 2004:126,,死亡率 DVT引起的PTE，病死率高達(dá)50% 每年歐洲VTE死亡數(shù)超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導(dǎo)致死亡總和的2倍。 VTE預(yù)防率： 國外內(nèi)科高危39-40%。 國內(nèi)內(nèi)科高危13.0-20.2%， ICU16.9%， AECOPD26.6%。,2009

8、ICU預(yù)防深靜脈血栓形成指南,推薦意見l：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A) 推薦意見2：應(yīng)警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A) 推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)推薦意見4：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT (1 B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（IC）推薦意見5：對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的

9、ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A) 推薦意見6：對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B) 推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1 B),三、VTE高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Virchou血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態(tài)（原發(fā)性、繼發(fā)性）,,,危重患者VTE危險(xiǎn)因素,急重癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、APACHE-II>12。

10、基礎(chǔ)或慢性疾病 DVT病史、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松、激素。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。,危重患者是DVT高危人群,膿毒癥DVT發(fā)生率達(dá)5%以上。外科手術(shù)后下肢DVT占61.2% 。采血>20次、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（P75歲，DVT的發(fā)生率增加

11、1倍。有DVT病史者，DVT發(fā)生率增加4.61倍。股靜脈置管者髂股靜脈DVT風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。 李少軍. ICU患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學(xué)信息，2013,中心靜脈置管相關(guān)血栓,發(fā)生率2-26%，有臨床癥狀者占5

12、%，尸檢PE發(fā)生率達(dá)50%。上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。股靜脈置管后髂股靜脈DVT發(fā)生率21.5%。發(fā)生于導(dǎo)管留置和拔管后。穿刺對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)管留置對(duì)靜脈的機(jī)械性刺激，輸注液體對(duì)血管的化學(xué)性刺激，病人自身的凝血機(jī)制異常。并發(fā)癥：PE、導(dǎo)管失功、血栓后遺癥。,ICU患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,中度風(fēng)險(xiǎn)：大多數(shù)的普外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長期臥床患者。高度風(fēng)險(xiǎn)：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。 危重患

13、者常有一項(xiàng)或多種危險(xiǎn)因素。 ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A) 2009年

14、CU預(yù)防深靜脈血栓形成指南,四、VTE篩查及診斷,DVT好發(fā)于下肢深靜脈。無癥狀或局部疼痛、壓痛、遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于近端腘靜脈以上的DVT是PE栓子的重要來源。,DVT分型,下肢最常見（約90%）。 1.按發(fā)生部位分: （1）周圍型：小腿肌肉靜脈叢 （2）中央型：髂股靜脈血栓形成 （3）混合型：全下肢DVT 2.按嚴(yán)重程度分：（1）常見型（2）重癥：股白腫 股青腫,DVT臨

15、床表現(xiàn),股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。股青腫：最嚴(yán)重。因髂股靜脈及側(cè)支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體溫升高，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。,DVT風(fēng)險(xiǎn),1、PE：90%栓子來自下肢DVT，70%PE合并DVT。中央型DVT導(dǎo)致PE風(fēng)險(xiǎn)高，右下肢DVT

16、脫落風(fēng)險(xiǎn)高于左側(cè)。,危重癥發(fā)生DVT的特點(diǎn),缺乏主訴 意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛……體征不明顯 多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動(dòng)…… 誤診漏診多 抗凝后靜脈造影檢出率31% ~ 44%，多普勒超聲掃描檢出率是8.6%。 應(yīng)警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)

17、 2009年ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南,DVT診斷—臨床可能性評(píng)估（Wells臨床評(píng)分）,DVT 相關(guān)檢查,影像學(xué)：彩超 CTV MRV 靜脈造影 實(shí)驗(yàn)室：高凝狀態(tài) D二聚體,DVT影像學(xué)檢查,1.彩超:

18、 診斷率90%，加壓超聲可提高至97%。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張及血流緩慢為特征。 連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D) 2009年ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南

19、,DVT影像學(xué)檢查,2. 螺旋CT靜脈成像:敏感性、特異性超過90%,可同時(shí)檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。3. MRI靜脈成像:主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈效果欠佳。4.靜脈造影:準(zhǔn)確性高。腔內(nèi)造影劑充盈缺損或突然中斷是特征。可判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)。,DVT實(shí)驗(yàn)室檢查,1.高凝狀態(tài):活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。2. D二

20、聚體：特異性差，陽性不能確診DVT，陰性預(yù)測價(jià)值較高。,DVT診斷流程,PE臨床特征,臨床表現(xiàn)取決于栓子大小、數(shù)量及肺循環(huán)狀態(tài)。主要為突發(fā)呼吸困難（84-90%）、胸痛（70%）、咯血（30%）、咳嗽（37%）、暈厥（13%），嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血 28% 典型ECG: SⅠQⅢTⅢ 15-25%.,PE檢查,血?dú)夥治鯠D2ECGTEE胸片CTPA放射性核素肺通氣灌注掃

21、描肺動(dòng)脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查,疑診PE“三步走”策略,1.臨床可能性評(píng)估（常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大的Wells 評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分）；2.早期危險(xiǎn)分層；3.逐級(jí)選擇檢查明確診斷。

22、 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南,PE臨床預(yù)測Wells 評(píng)分,PE臨床預(yù)測修正的Geneva評(píng)分,PE診斷建議,,PE診斷流程,PE危險(xiǎn)度分層,高危：有休克或低血壓中高危：右心室功能障礙+肌鈣蛋白升高中低危：右心室功能正常和/或心臟標(biāo)志物正常,五、預(yù)防策略——指征及方法,進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。VTE預(yù)防前，權(quán)衡抗凝及出血利弊。選擇預(yù)防

23、措施：機(jī)械性預(yù)防或/和藥物性預(yù)防。,預(yù)防原則,1. 建議對(duì)所有符合條件的高?；颊呋騊adua評(píng)分≥4的 VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防。2.據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械和/或藥物預(yù)防措施。3. 預(yù)防療程6-14天，目前無證據(jù)表明需延長預(yù)防時(shí)間。4. 預(yù)防過程中需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血。,選擇方案1—Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,選擇方案2—應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防高?；颊?內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1、機(jī)械預(yù)防,患者存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌

24、證，應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT。機(jī)械預(yù)防方法 加壓彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置（IPC） 足底靜脈泵（VFP）,機(jī)械預(yù)防,DVT50%發(fā)生于術(shù)中，75%形成于術(shù)后最初48小時(shí)。機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 GCS可增加深靜脈流量138%，減少DVT50%。 IPC可增加下肢靜脈血流240%，下肢動(dòng)脈血流170%。

25、 GCS與IPC合用，可減少70%DVT。,機(jī)械預(yù)防,對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT (1 B)。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）進(jìn)行器械血栓預(yù)防。對(duì)于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS）和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為

26、最低（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。ICH患者自住院開始即應(yīng)給予IPC預(yù)防DVT(1A)。 2009ICU深靜脈血栓預(yù)防指南

27、 2012ACCP.

28、 2015年美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南,機(jī)械預(yù)防禁忌證,絕對(duì)禁忌證： DVT形成、下肢動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、充血性心衰、肢體嚴(yán)重水腫及異常（創(chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植手術(shù)、嚴(yán)重畸形），其他缺血性血管病變。相對(duì)禁忌證： 不能耐受機(jī)械預(yù)防。,2、 藥物預(yù)防,一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防，可用LMW

29、H與UFH (1 B)。對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)。 重癥患者建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。

30、

31、 2009年ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南

32、 2012ACCP<抗栓治療與血栓預(yù)防指南,藥物預(yù)防禁忌證,絕對(duì)禁忌證： 活動(dòng)性大出血或致命性出血相對(duì)禁忌證： 臨床可疑但無法證實(shí)的出血（引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血）,UFH,療效評(píng)價(jià)：ICU患者中，使用UFH較安慰劑預(yù)

33、防VTE風(fēng)險(xiǎn)降低55%(P<0.05)，顯示UFH預(yù)防VTE有效。用量：5000Ｕ,2次/d優(yōu)于3次/d。出現(xiàn)HIT，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血栓。應(yīng)用UFH中發(fā)生血小板下降超過一半時(shí)，應(yīng)考慮HIT并停用UFH。如必須抗凝，可應(yīng)用非肝素制劑如阿加曲班、達(dá)那肝素、利伐沙班。,LMWH預(yù)防,療效評(píng)價(jià) 多中心研究顯示，LMWH組預(yù)防VTE總體比安慰劑減少50%，221例COPD機(jī)械通氣那屈肝素組DVT危險(xiǎn)減少45%，而大出

34、血發(fā)生率未增加。心衰（Ⅲ Ⅳ級(jí)）伊諾肝素40mg/d的VTE 患病率為4%，安慰劑組為14.6%。有效劑量 伊諾肝素 40mg H QD 達(dá)肝素 5000Ｕ H QD 療程 6-14d。延長時(shí)間可導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。,UFH和LMWH預(yù)防療效比較,在多發(fā)傷和行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的骨科大手術(shù)患者中，LMWH預(yù)防DVT的效果優(yōu)于UFH。急性缺血性腦卒

35、中無癥狀DVT患病率在UFH組為22%，而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13%，尤其對(duì)近端DVT預(yù)防更有效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，LWMH(依諾肝素)在預(yù)防DVT方面比UFH更有效。 對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)

36、 2

37、009ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南,早期與延遲預(yù)防比較,一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預(yù)防對(duì)DVT發(fā)生率的影響。25%的患者在損傷后的48 h內(nèi)開始預(yù)防，另25%的患者在損傷后至少7 d內(nèi)無預(yù)防。結(jié)果顯示，早期預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而延遲預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示對(duì)DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期抗凝藥物預(yù)防更有益。,UFH和LMWH,注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對(duì)UFH

38、及LMWH血藥濃度及抗凝效果的影響。對(duì)急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進(jìn)行DVT的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。,華法林,最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的VK拮抗劑，是DVT長期抗凝治療的主要藥物。因用藥療效個(gè)體差異大，需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥.起效慢，從開始用藥到穩(wěn)態(tài)約需2周，不適用于ICU患者急性期DVT的預(yù)防。,阿司匹林,一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT的發(fā)生率在阿司

39、匹林預(yù)防組是1%，而在安慰劑對(duì)照組是1.5%(P = 0.71)，阿司匹林預(yù)防DVT無顯著意義。 Gent等對(duì)251例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林預(yù)防組是44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%(P = 0.028)。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1 B),阿司匹林,對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化

40、的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。,基礎(chǔ)預(yù)防,飲食指導(dǎo)抬高下肢盡量避免下肢穿刺早期康復(fù)訓(xùn)練(體位、床上或離床運(yùn)動(dòng)、儀器輔助治療) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：生命體征、肢體腫脹、凝血指標(biāo)、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等,機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防,GCS聯(lián)合LMWH預(yù)防較單用GCS預(yù)防，VTE發(fā)生率低（0.8%：8.1%，P=0.01），提示機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防 會(huì)增強(qiáng)效果。,危重患者VTE預(yù)防措施小結(jié),顱內(nèi)出血危重患者的VTE預(yù)防建議

41、,1.比起不預(yù)防，建議在入院時(shí)開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.對(duì)血腫無擴(kuò)大且沒有凝血障礙的患者，建議入院48小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防劑量的UFH或LMWH皮下注射進(jìn)行VTE預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.對(duì)于開始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用IPCs機(jī)械預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形

42、成預(yù)防指南,動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者VTE的預(yù)防建議,1.建議在所有aSAH患者使用肝素預(yù)防VTE（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）,除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤患者。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2.建議在aSAH患者一入院就開始使用IPCs預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）3.建議動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少24 小時(shí)后使用UFH預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

43、 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,腦外傷危重患者的VTE預(yù)防建議,1.建議在發(fā)現(xiàn)TBI 24小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)IPC預(yù)防VTE，證據(jù)支持已在缺血性腦卒中和開顱術(shù)后獲得。（弱推薦

44、，低質(zhì)量證據(jù)）2. 建議在發(fā)現(xiàn)TBI和ICH 24–48小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者啟動(dòng)LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。3.建議在TBI患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防，依據(jù)來自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質(zhì)量的證據(jù)）。 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形

45、成預(yù)防指南,缺血性腦卒中危重患者VTE預(yù)防建議,1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動(dòng)VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.在急性缺血性腦卒中和行動(dòng)不便的患者，建議首選預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合IPC，次選預(yù)防劑量UFH聯(lián)合IPC。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3.由于證據(jù)不足，盡管使用CS并非有害但專家組還是不能就使用CS預(yù)防VTE發(fā)布建議。4.在進(jìn)行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻或血管內(nèi)治療同時(shí)使用UFH、LMWH

46、和/或IPC進(jìn)行預(yù)防 VTE，但血管內(nèi)治療患者應(yīng)用rTPA的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲24小時(shí)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,腦瘤危重患者的VTE預(yù)防建議,建議對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)低以及缺乏出血性轉(zhuǎn)化跡象的住院腦腫瘤患者使用LMWH或UFH進(jìn)行 VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦推

47、薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）。 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,脊髓損傷危重患者的VTE預(yù)防建議,1.建議在損傷72 h內(nèi)盡早開始預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.不建議單獨(dú)使用機(jī)械措施預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.建議一旦出血控制就使用LMWH或調(diào)整劑量的UFH進(jìn)行VTE預(yù)防。（強(qiáng)烈推

48、薦，中等質(zhì)量證據(jù)）4.如果不能使用LMWH或UFH預(yù)防VTE，建議使用IPC機(jī)械預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,神經(jīng)肌肉疾病危重患者的VTE預(yù)防建議,1.建議使用預(yù)防劑量的UFH（bid或tid）、LMWH或磺達(dá)肝素作為預(yù)防VTE的首選方法。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）2.建

49、議在藥物預(yù)防可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)過高的那些患者使用IPC預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)）3.建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC）預(yù)防VTE。（弱推薦低質(zhì)量的證據(jù)）4.建議在不能使用藥物預(yù)防和IPC的患者只用GCS預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5.建議預(yù)防VTE要持續(xù)一段較長的時(shí)間，至少在急性住院期間，或直到恢復(fù)行走的能力。（弱推薦和非常低質(zhì)量的證據(jù)）

50、 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,進(jìn)行顱內(nèi)血管內(nèi)操作患者的VTE預(yù)防,1.建議在已經(jīng)檢測APTT的卒中患者或其它神經(jīng)性損傷導(dǎo)致偏癱的患者24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)UFH藥物預(yù)防和/或IPC、CS機(jī)械預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量

51、證據(jù)）如果在進(jìn)行rtPA溶栓或使用其它抗血栓藥物，那么要額外謹(jǐn)慎，并在至少24小時(shí)后再延遲啟動(dòng)藥物預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 擇期手術(shù)的患者可以不使用LMWH或UFH ，其可能受益于早期下床活動(dòng)和/或IPC、CS機(jī)械預(yù)防。（弱推薦，非常低質(zhì)量的證據(jù)）

52、 2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南,小結(jié),危重患者是VTE高危人群，應(yīng)重視對(duì)VTE的預(yù)防，