靜脈血栓栓塞癥診斷與治療

1、,,靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療,VTE及其發(fā)病機(jī)制,VTE的臨床表現(xiàn),VTE的診斷,VTE的治療,VTE的預(yù)防,目 錄,什么是VTE？,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE),PE,DVT,栓子,VTE分類

2、,DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類： 遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）,相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高,下肢DVT按病理分3類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫,股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水

3、腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動(dòng)脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時(shí)內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時(shí)，動(dòng)脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張。,VTE的發(fā)病機(jī)制,,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchow三要素 & 血栓形成,外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,VTE產(chǎn)生和形成的危險(xiǎn)因素,,,Chest. 2008;13

4、3:381S–453S. （美國(guó)VTE診療指南-8）,外科患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）,Chest. 2008;133:381S–453S.（美國(guó)VTE診療指南-8）,VTE的臨床表現(xiàn)和診斷,下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生,血栓后綜合癥

5、（Post-thrombotic Syndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流,VTE的遠(yuǎn)期危害,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,VTE：容易漏診，重在預(yù)防,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死,VTE診斷,多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94

6、-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低核素掃描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺動(dòng)脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系。,DVT和PE的臨床可能性評(píng)分（Wells方法）,Wells PS et

7、 al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT評(píng)分,PE評(píng)分,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,,,D-二聚體檢測(cè),靜脈超聲檢查,,,,,排除DVT,靜脈超聲檢查,,,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),,,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測(cè),排除DVT,靜脈造影,(

8、-),(+),,,排除DVT,(-),(+),,,診斷DVT,VTE診療流程,住院患者VTE預(yù)防治療流程,危險(xiǎn)因素評(píng)估（患者是否屬于高危人群）,,是,,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）,,,開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程,隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入

9、院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估,,,禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）,否,否,,,,,是,,VTE的治療,抗凝：VTE的一線治療方案 導(dǎo)管溶栓/碎栓 手術(shù)取栓 下腔靜脈濾器,中國(guó)DVT治療指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,抗凝藥物,普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)

10、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響,Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少

11、癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,抗凝藥物的發(fā)展,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點(diǎn),,直接Xa因子抑制劑,口服,Xa,2008,利伐沙班：獨(dú)特的作用機(jī)制,全球第一個(gè)

12、口服直接Xa因子抑制劑,Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步,利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā),最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,無需注射，口服,不受食物影響,無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè),起效快（給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰）,特點(diǎn),利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便安全,無需調(diào)整劑量10m

13、g，一日一次,生物利用度高（10mg, 80-100%),,,預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素,安全性與依諾肝素相當(dāng),不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群,Chest. 2016;149:315–352. （美國(guó)VTE診療指南-10）,接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理,,,,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí),(一)人工心臟瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉(zhuǎn)式人工

14、主動(dòng)脈瓣 ； 六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 中危 人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素： 房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、 無中風(fēng)危險(xiǎn)因素,,,,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí),（二）房顫患者

15、,高危 CHADS2 : 5或6； 三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 風(fēng)濕性心瓣膜?。?中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風(fēng)或TIA病史2分。,,,,圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí),（三）靜脈血栓栓塞癥患者,高危

16、3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危 過去3-12個(gè)月發(fā)生過VTE； 反復(fù)發(fā)生的VTE； 活動(dòng)癌癥（6個(gè)月內(nèi)治療過或緩解期）； 不嚴(yán)重的易栓癥低危 12個(gè)月前發(fā)生過VTE并且無其他危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變

17、和凝血酶原G20210A多重雜合）不嚴(yán)重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。,手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險(xiǎn)不同,極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟 手術(shù)；,出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；,特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。,手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,維生素K拮抗劑—— 術(shù) 前,繼續(xù)使用VKA。,較

18、小口腔科操作,較小皮膚科操作,白內(nèi)障手術(shù),繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；,繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血；,,,,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,維生素K拮抗劑—— 術(shù) 前,推薦術(shù)前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時(shí)，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級(jí)）若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長(zhǎng)，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。,INR＜1.5

19、一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的， INR＜1.2；INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0 或者老年患者，停用時(shí)間延長(zhǎng),抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,維生素K拮抗劑—— 術(shù) 前,有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,橋接抗凝：YES,有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,橋接抗凝：？,橋接抗凝：NO,,,,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,維生素K拮抗劑—— 橋接抗凝,,腎功能正?；颊?門診病人可給予LMWH治療。LM

20、WH在華法林停藥后36-48小時(shí)開始使用 （術(shù)前3天），術(shù)前24小時(shí)停用。3 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于24小時(shí)。,腎功能受損患者,嚴(yán)重腎功能受損患者 （肌酐清除率<30ml/min）,LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時(shí)，或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝。,選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用。,,,,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,維生素K拮抗劑—— 術(shù)后,對(duì)于

21、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時(shí)或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用,術(shù)后約12到24小時(shí)（手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）重新使用,,,手 術(shù) 出 血 風(fēng) 險(xiǎn),中 度 風(fēng) 險(xiǎn),高 風(fēng) 險(xiǎn),低 風(fēng) 險(xiǎn),繼續(xù)華法林治療,評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前1天靜脈普通肝素，術(shù)前6H停用。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消失，立即靜脈普通肝素,低 度 風(fēng) 險(xiǎn)術(shù)前5天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用,中 度 風(fēng) 險(xiǎn)術(shù)前5天停用華法林術(shù)

22、前2天使用預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用,高 度 風(fēng) 險(xiǎn) 術(shù)前5天停用華法林 術(shù)前2天使用治療劑量LMWH 術(shù)前24h給予最后一次LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林 出血停止后開始LMWH治療， 術(shù)后12H給予預(yù)防劑量,,,,,,,,,,,,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,抗血小板藥物—— 術(shù) 前,抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,抗血小板藥物—— 術(shù)后,根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)決定重新使用抗血小板藥物時(shí)

23、機(jī)，如無明顯出血征象，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,（一）急診或者遇著危及生命的出血 術(shù)前常規(guī)檢測(cè)凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。 術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。 術(shù)前口服華法林等藥物且IN

24、R明顯延長(zhǎng)的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR 【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】 術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù)】,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,PCI指南推薦：支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小

25、板治療（dual-antiplatelet therapy，DAPT）療程： 球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天； 裸金屬支架置入1月； 藥物洗脫支架置入1年。,（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個(gè)月內(nèi)避免手術(shù)。,,出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷 出血風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林； 當(dāng)患者進(jìn)行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神

26、經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝； 對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者， 建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT 術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血者，可給予輸注單采血小板或

27、其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。,（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者,特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用,,妊娠期，推薦使用低分子肝素進(jìn)行VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素。 妊娠期間證實(shí)存在急性VTE患者： 臨產(chǎn)時(shí)，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA； 對(duì)于計(jì)劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時(shí)停用LMWH； 建議抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時(shí)間不少于3個(gè)月）；,（三）妊娠期抗栓藥物使用——VT

28、E,DVT預(yù)防方法,基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜； 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用； 術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽； 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，促進(jìn)靜脈血液回流；不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸?。?術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水； DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液； 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、

29、血脂。,物理預(yù)防,間歇充氣加壓裝置（IPC）,壓力梯度彈力襪（GCS）,足底動(dòng)靜脈泵（VFP）,兩版中國(guó)DVT指南均建議DVT患者長(zhǎng)期抗凝治療。,2008年指南,2012年指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。,長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血

30、栓復(fù)發(fā)。,藥物預(yù)防,以抗凝藥物為主； 對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE； 對(duì)重點(diǎn)高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！,VTE復(fù)發(fā)的高危因素,進(jìn)展期腫瘤 制動(dòng)的慢性疾病患者 原發(fā)性或特發(fā)性VTE 易栓癥家族史 具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等） 抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性血管疾病 肥胖（BMI>30） 血漿D-二聚體持續(xù)陽性 近端靜脈殘存血栓 腔

31、靜脈濾器置入者,Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86:452-463.Ann Intern Med. 2008;149:481-490.